不穩(wěn)定型心絞痛診療常規(guī)

1、不穩(wěn)定型心絞痛診療規(guī)范心血管內(nèi)科2007年不穩(wěn)定型心絞痛是冠心病的一種， 介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死 （AMI） 之間，其臨床病情急重，死亡率較高。屬中醫(yī)“胸痹”范疇。本科就此疾病制定 診療常規(guī)。一、不穩(wěn)定型心絞痛（ UA）分型（1）初發(fā)勞力型心絞痛：病程在 2 個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無心絞痛或 有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞痛）。（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù) 時(shí)間延長，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低， 硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱， 病程在 2 個(gè)月之內(nèi)。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長， 含硝酸甘油效果欠佳，病

2、程在 1 個(gè)月內(nèi)。（4）梗死后心絞痛：指 AMI發(fā)病 24 h 后至 1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示 ST段暫時(shí)性抬高。二、不穩(wěn)定型心絞痛的診斷（1）UA的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電 圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。（2）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 ST 段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值， 應(yīng)及 時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖，動(dòng)態(tài) ST段水平型或下斜型壓低 1 mm或 ST 段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián) 1 mm，胸導(dǎo)聯(lián) 2 mm）有診斷意義。若發(fā)作時(shí)倒置的 T 波呈偽性改變 （假正常化

3、） ，發(fā)作后 T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)； 或以前心電圖正常者近 期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián) T 波深倒，在排除非 Q波性 AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮 UA 的診斷。當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示 ST段壓低 0.5 mm但1 mm時(shí)，仍需高度懷疑患 本病。三、不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)度分層組別心絞痛類型發(fā)作時(shí) ST幅 度持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白 T 或 I低危組初發(fā)、惡化勞 力型 , 無靜息 時(shí)發(fā)作1 mm<20 min正常中危組A1 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn) 的 靜息 心 絞 痛，但 48 h 內(nèi) 無發(fā)作者（多 數(shù)由勞力型心 絞痛進(jìn)展而 來）>1 mm<20 min正?；蜉p度升 高B梗死后心絞痛高危組A48 h 內(nèi)反復(fù)發(fā) 作靜

4、息心絞痛>1 mm>20 min升高B梗死后心絞痛注: （1）陳舊性心肌梗死患者其危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，若心絞痛是由非梗 塞區(qū)缺血所致時(shí) ,應(yīng)視為高危險(xiǎn)組； （2）左心室射血分?jǐn)?shù) （LVEF）40%，應(yīng)視為高 危險(xiǎn)組；（ 3）若心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失常 或低血壓 （SBP90mmH g）, 應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；（ 4）當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時(shí)，按危險(xiǎn) 度高的指標(biāo)歸類。四、不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈造影檢查UA患者具有以下情況時(shí)應(yīng)視為冠狀動(dòng)脈造影的強(qiáng)適應(yīng)證：（1）近期內(nèi)心絞痛反復(fù)發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間較長，藥物治療效果不滿意者 可考慮及時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影， 以決定是否急診介入

5、性治療或急診冠狀動(dòng)脈旁路移 植術(shù)（ CABG）。（2）原有勞力型心絞痛近期內(nèi)突然出現(xiàn)休息時(shí)頻繁發(fā)作者。（3）近期活動(dòng)耐量明顯減低，特別是低于 Bruce II 級(jí)或 4 METs者。（4）梗死后心絞痛。（5）原有陳舊性心肌梗死， 近期出現(xiàn)由非梗塞區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛。（6）嚴(yán)重心律失常、 LVEF<40%或充血性心力衰竭。五、中醫(yī)辨證分型1、心氣虧虛主癥：胸悶隱痛，氣短，動(dòng)則喘息，倦怠乏力，或懶言，面色白，或易汗 出，舌淡紅胖，有齒痕，苔薄，脈虛細(xì)緩或結(jié)代。2、心氣虧虛 痰瘀痹阻 主癥：胸痛胸悶，部位固定，氣短，動(dòng)則喘息，倦怠乏力，面色晦，舌暗 紅或有瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲，苔薄，脈弦細(xì)

6、或結(jié)代。3、氣陰兩虛主癥：胸悶痛時(shí)作，心悸氣短、心煩不寐，頭暈，盜汗口干，面紅等；舌 紅，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。4、氣陰兩虛 痰瘀阻絡(luò) 主癥：心胸疼痛較劇，痛有定處，伴有胸悶，心悸氣短、心煩不寐，納少 倦怠，日久不愈。舌暗紅、紫暗或有瘀斑，苔薄，脈弦澀或結(jié)代。5、痰濁壅盛 瘀血內(nèi)阻 主癥：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，體胖多痰，身體困重；舌 淡紅，苔濁膩或滑，脈滑。6、心陽氣虛 主癥：胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸，乏力， 面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)或沉微欲絕。7、氣滯血瘀 主癥：胸悶，胸痛，胸脅脹滿，心悸，舌紫暗，苔白，脈澀。六、治療規(guī)范 （

7、一）西醫(yī)治療：按不穩(wěn)定型心絞痛治療指南進(jìn)行治療 原則是：保護(hù)和維持心臟功能， 改善心肌血液供應(yīng)， 處理并發(fā)癥防止猝死1、一般治療： 1、監(jiān)護(hù)。 2、休息。 3、吸氧。2、對(duì)癥處理：（1）、解除疼痛：疼痛劇烈時(shí)可肌注杜冷丁 50 100mg，或嗎啡 510mg。（2）、控制休克：必要時(shí)在 ICU 進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，根據(jù)中心靜脈壓、肺 毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因，給予針對(duì)性治療。（3）、心律失常：出現(xiàn)心律失常時(shí)，根據(jù)病情予加用抗心律失常藥。（4）、心力衰竭：嚴(yán)格休息、鎮(zhèn)痛或吸氧外，可用利尿劑、擴(kuò)血管藥。3、基礎(chǔ)治療（1）、抗血小板治療： 阿司匹林為首選藥物。 急性期劑量應(yīng)在 150300 mg

8、/d 之間，可達(dá)到快速抑制血小板聚集的作用， 3 天后可改為小劑量即 50150 mg/d 維持治療，對(duì)于阿司匹林禁忌的患者， 可采用噻氯匹定或氯吡格雷 （clopidogrel） 替代治療 , 使用時(shí)應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)明顯白血球或血小板降低應(yīng)立 即停藥。（2）、抗凝治療： 使用皮下注射低分子肝素 。（3）、硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞痛的發(fā)作。（4）、- 受體阻滯劑：對(duì) UA患者控制心絞痛癥狀以及改善其近、遠(yuǎn)期預(yù) 后均有好處，除有禁忌證如肺水腫、 未穩(wěn)定的左心衰竭、 支氣管哮喘、低血壓 （SBP 90 mm Hg）、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者，主張常規(guī)服用。 首選

9、具有心臟選擇性的藥物，如美托洛爾和比索洛爾等。（5）、鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的。（ 6）、 ACE-I ：減輕心臟負(fù)荷，改善心肌缺血的灌注，防治心室重構(gòu)。（7）、他汀類調(diào)脂藥：穩(wěn)定斑塊，調(diào)節(jié)血脂。4、不穩(wěn)定性心絞痛的介入性治療和外科手術(shù)治療在高危險(xiǎn)組患者中如果存在以下情況之一則應(yīng)考慮行緊急介入性治療或CABG：（1）雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作。（2）心絞痛發(fā)作時(shí)間明顯延長超過 1 h ，藥物治療不能有效緩解上述缺血 發(fā)作。（3）心絞痛發(fā)作時(shí)伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 , 如出現(xiàn)低血壓、 急性左心功能不 全或伴有嚴(yán)重心律紊亂等。（二）中醫(yī)辨證治療：靜脈辨證用藥：1、血瘀癥貫穿本

10、病始終，均給予 a、燈盞細(xì)辛注射液 2040ml，或 b、銀杏 達(dá)莫 1520ml 或 c、血栓通 150450mg 等活血化瘀藥加入 5GS 或 0.9NS 250ml 中靜滴。2、氣陰兩虛者：參麥注射液 3050ml 加入 5GS或 0.9NS 100ml 中靜滴， 以益氣養(yǎng)陰。3、有痰熱癥者，予清開靈 0.8-1.0g加入 5GS或0.9NS 100ml中靜滴，以 清熱化痰。辨證使用中成藥：（1）有血瘀證者使用 a 復(fù)方丹參滴丸103 次 /日 b 心舒寶 4 3次/日 c速效救心丸 2 3 次/日。（2）有心氣虧虛者使用補(bǔ)心氣口服液10ml3 次 / 日。（3）有心陰不足者使用滋心陰口

11、服液10ml3 次 / 日。（4）有心陽虛者使用麝香保心丸43 次 / 日。根據(jù)辨證予中藥湯劑口服：1、心氣虧虛治則：補(bǔ)心氣、振胸陽方藥：保元湯合甘麥大棗湯加減黨參、黃芪、桂枝、當(dāng)歸、麥冬、大棗、遠(yuǎn)志、五味子等隨癥加減。夾瘀者， 加桃仁、紅花、丹參、益母草、川芎等活血化瘀藥；夾痰者，加半夏、竹茹、瓜 蔞等化痰藥。2、心氣虧虛 痰瘀痹阻治則：補(bǔ)益心氣，祛瘀化痰方藥：保元湯合血府逐瘀湯加減黨參、黃芪、桂枝、瓜蔞、半夏、薤白、生地、桃仁、紅花、牛膝、桔梗、當(dāng) 歸、川芎、赤芍、枳殼、郁金、延胡、炙甘草等隨癥加減。3、氣陰兩虛治法：益氣養(yǎng)陰方藥：生脈散合人參養(yǎng)營湯加減黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、生地、麥冬、

12、當(dāng)歸、白芍、遠(yuǎn)志、五味子、甘草等 隨癥加減。 夾淤者，加丹參、 益母草、郁金、桃仁、 紅花等活血化淤藥； 夾痰者， 加瓜蔞、陳皮、半夏、竹茹等化痰藥；脈結(jié)代明顯，合炙甘草湯加減。4、氣陰兩虛 痰瘀阻絡(luò)治法：益氣養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減太子參 /黨參、麥冬、五味子、桃仁、紅花、牛膝、桔梗、當(dāng)歸、川芎、赤芍、 枳殼、瓜蔞、半夏等加減。5、痰濁壅盛 瘀血內(nèi)阻治法：寬胸化濁，活血通絡(luò)方藥：瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減瓜蔞、薤白、半夏、桃仁、紅花、牛膝、桔梗、當(dāng)歸、川芎、赤芍、枳殼、檀 香、郁金、砂仁等隨癥加減。6、心陽氣虛治法：益氣溫陽，活血通絡(luò)方藥：參附湯合右歸飲加減黨參 /人參

13、、附子、肉桂 /桂枝、熟地、山茱萸、枸杞、杜仲、淮山藥、丹參、 紅花、益母草、桃仁等隨癥加減。7、氣滯血瘀治法：寬胸行氣，活血化瘀方藥：柴胡疏肝散合丹參飲加減柴胡、枳殼、白芍、川芎、香附、丹參、檀香、砂仁、郁金、益母草、桃仁、 紅花等隨癥加減。夾痰者，加瓜蔞、陳皮、半夏、竹茹等化痰藥。七、不穩(wěn)定型心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素1、心室功能：為最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心功能越差，其預(yù)后也越差2、冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍：左冠狀動(dòng)脈主干病變最具危險(xiǎn)性，3 支冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)性大于雙支或單支病變， 前降支病變的危險(xiǎn)性大于右冠狀動(dòng)脈和 回旋支病變以及近端病變的危險(xiǎn)性大于遠(yuǎn)端病變的危險(xiǎn)性。3、年齡因素也是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要與老年人的心臟儲(chǔ)備功能和其他 重要器官功能降低有密切關(guān)系。4、合并其他器質(zhì)性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖 尿病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響UA患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后八、不穩(wěn)定型心絞痛出院后的治療方案UA患者出院后仍需定期門診隨診。 低危險(xiǎn)組的患者 12 個(gè)月隨訪 1次，中、 高危險(xiǎn)組的患者無論是否行介入性治療都應(yīng) 1 個(gè)月隨訪 1 次，如果病情無變化， 隨訪半年即可。UA患者出院后仍需繼續(xù)服阿司匹林、 - 受體阻滯劑和一些擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 藥物。不主張突然減藥或停藥。對(duì)于已作了介