隱源性機化性肺炎的CT診斷

1、隱源性機化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP）概述 1969年Liebow等首次提出了一組原因不明的彌漫性間質(zhì)性肺疾病(Interstitial Lung Disease,ILD)的概念， ILD是以肺泡壁病變?yōu)橹骼奂胺闻葜車M織及其相鄰支持結(jié)構(gòu)的一組疾病群，病因近200種。由于多數(shù)ILD病變不僅局限于肺間質(zhì)，常伴有肺實質(zhì)受累如肺泡炎、肺泡腔內(nèi)蛋白滲出等改變,故也稱為彌漫性肺實質(zhì)疾病(Diffuse Parenchymal Lung Disease,DPLD)，因此ILD與DPLD所含的概念相同,是所有彌漫性間質(zhì)性肺病的總稱。 已知原因的DPLD，

2、如藥物所致，膠原血管疾病特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫所致DPLD， 如結(jié)節(jié)病，外源性過敏性肺泡炎其他類型的DPLD，如淋巴管肌瘤病，郎格罕組織細(xì)胞增生癥,肺泡蛋白質(zhì)沉積癥特發(fā)性肺纖維化（IPF）除 IPF 以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧B-ILD）隱源性機化性肺炎（COP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）DPLD的分類彌漫性實質(zhì)性肺疾病分類-2002年ATS/ERS概述概述 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia，IIP)是彌漫性間質(zhì)性肺病中的一

3、組有著多種肺部異常表現(xiàn)的非腫瘤、非感染性肺病。 這類疾病并不限于間質(zhì)，病因也不完全是特發(fā)性的。 該類疾病中大多數(shù)都有一定程度間質(zhì)細(xì)胞浸潤和 或膠原沉積，并能從臨床、放射及病理上和其它彌漫性肺病區(qū)別。 臨床臨床-X-X線線- -病理診斷病理診斷病理組織學(xué)類型病理組織學(xué)類型特發(fā)性肺纖維化/隱源性致纖維化性肺泡炎（IPF/CFA）尋常性間質(zhì)性肺炎（UIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）隱源性機化性肺炎（COP） /閉塞性細(xì)支氣管炎機化性肺炎（BOOP）機化性肺炎（OP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）彌漫性肺泡損傷（DAD）呼吸性細(xì)支氣管炎-間質(zhì)性肺?。≧B-ILD)呼吸性細(xì)支

4、氣管炎（RB）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）IIP的病理和臨床分類2002年美國胸科學(xué)會 (ATS)和歐洲呼吸學(xué)會 (ERS) 共同制定的ATSERS分類，按發(fā)生率多少排序 隱源性機化性肺炎（COP）最早在1983年由Davison及同事描述其病理學(xué)特征，表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)肉芽組織增生，并可見纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞和松散的結(jié)締組織。細(xì)支氣管管腔內(nèi)也可見肉芽組織增生，認(rèn)為是間質(zhì)性肺病的一種。 1985年Epler描述了一組病理表現(xiàn)相同的疾病，命名為閉塞性細(xì)支氣管炎伴機化性肺炎（Bronchiolitis oblite

5、rans-organizing pneumonia， BOOP），COP 與BOOP 后認(rèn)為是同一個病。 2002 年的ATS /ERS共識中，將其正式命名為COP。隱源性機化性肺炎（COP）概述概述 COP是一組病因不明的少見疾病。其相應(yīng)的臨床放射病理學(xué)定義是指沒有明確的致病原（如感染）或其他臨床伴隨疾病（如結(jié)締組織疾?。┣闆r下出現(xiàn)的機化性肺炎。 COP屬于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）中的一種類型，在2002年ATS/ERS發(fā)布的IIP分類的共識中， COP 的發(fā)病率位列IIP的第3 位。并要求用機化性肺炎( organizing pneumonia, OP) 和隱源性機化性肺炎( COP)

6、分別描述其病理和臨床特征。 概述 COP歸類于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）理由如下： 1、肺內(nèi)病理改變除位于肺泡腔內(nèi)，尚可見大量淋巴細(xì)胞的浸潤和II型肺泡上皮的增生，易與其它類型的IIP混淆。 2、機化性肺炎在此類病人是主要的病理表現(xiàn)，閉塞性細(xì)支氣管炎僅見于部分病例，COP被認(rèn)為比BOOP更接近疾病的本質(zhì)。 3、易與縮窄性細(xì)支氣管炎(bronchiolitis obliterans， BO) 相鑒別。病因病因 COP的病因不明，由于起病時多數(shù)病人有類似流感樣表現(xiàn)，推測可能與感染有關(guān)。Elizabeth 等用呼吸道腸病毒復(fù)制出BOOP的肺部病理模型，提示呼吸道病毒感染參與COP的形成。 肺組織顯微

7、鏡下表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)肉芽組織增生，內(nèi)可見纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞和松散的結(jié)締組織。細(xì)支氣管及呼吸性細(xì)支氣管、肺泡囊內(nèi)較多疏松纖維肉芽腫沿肺泡腔延伸。 肺泡間隔增寬，炎癥細(xì)胞浸潤。 *COP病理與結(jié)締組織病及藥物繼發(fā)的機化性肺炎表現(xiàn)無區(qū)別，經(jīng)支氣管肺活檢也能觀察到典型的病理表現(xiàn)。 臨床特點 發(fā)病原因尚不明確，由于多數(shù)患者發(fā)病時有流感樣癥狀，推測可能與感染有關(guān)。發(fā)病年齡多見于50 60 歲，平均55 歲，無性別差異，與吸煙無關(guān)。大多數(shù)亞急性起病，病程多在3 個月以內(nèi)。 臨床表現(xiàn)缺乏特異性，最常見的臨床癥狀為程度不同的干咳和呼吸困難，間斷發(fā)熱、乏力等，酷似感染。上述臨床癥狀在數(shù)周內(nèi)進展。 對皮質(zhì)激素治

8、療反應(yīng)好，極少發(fā)展為呼吸衰竭。 實驗室檢查實驗室檢查 外周血白細(xì)胞總數(shù)正常，中性粒細(xì)胞可輕度增高。 支氣管肺泡灌洗液（BALF） 細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞（41-59%）和中性粒細(xì)胞（5-12%）增高，嗜酸性細(xì)胞也可增高 ，CD4與CD8比值明顯降低。 血沉和C反應(yīng)蛋白明顯增高。 肺功能有輕至中度限制性通氣功能障礙，CO彌散率降低。影像學(xué)表現(xiàn) COP 的影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，分布在周邊部及雙肺，或沿細(xì)支氣管血管束分布。以肺實變和磨玻璃樣變最常見，可見小結(jié)節(jié)影，網(wǎng)格狀改變及條索狀改變較少見。磨玻璃樣變分布特征不具有特異性，而肺實變多具有沿支氣管血管束或胸膜下分布的特點。 COP 的影象學(xué)改變，有作者認(rèn)為

9、有“五多一少”特點： 多態(tài)性；多發(fā)性； 多變性（游走性）； 多復(fù)發(fā)性;；多雙肺受累， 蜂窩肺少見。COP肺窗見小葉中心結(jié)節(jié), 不規(guī)則小片狀磨玻璃密度影 ; 縱隔窗見雙下肺胸膜下多發(fā)含氣實變影。COP表現(xiàn)為兩肺多發(fā)斑片狀、條索狀高密度影COP表現(xiàn)為胸膜下分布的肺實變COP示雙下肺實變影, 小支氣管擴張影。COP示大片磨玻璃影, 纖維條索影、小葉間隔增厚。 COP示沿支氣管周圍分布磨玻璃影COP示胸膜下細(xì)網(wǎng)格影 COP治療前顯示實變及磨玻璃影；治療后實變及磨玻璃影明顯吸收好轉(zhuǎn)COP表現(xiàn)為右上肺腫塊影COP表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊COP表現(xiàn)為兩下肺磨玻璃高密度影及蜂窩狀改變v女，43 歲。無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽

10、，活動后明顯，無伴咳痰、氣促，無胸悶胸痛，無咯血，無畏寒發(fā)熱，CT示雙肺感染性病變。抗炎治療1月效不佳，并于治療過程中出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38，胸部CT復(fù)查肺部感染無明顯改變。典型病例1v（右下）送檢肺組織細(xì)支氣管官腔及肺泡腔內(nèi)見肉芽組織息肉形成，大量的泡沫細(xì)胞，肺泡間隔增寬，纖維組織增生，大量的淋巴細(xì)胞浸潤，有淋巴小結(jié)節(jié)形成，未見血管炎，未見結(jié)核及真菌；組織改變?yōu)榉伍g質(zhì)性病變.v考慮為隱源性機化性肺炎。典型病例典型病例2 女性，42歲，發(fā)熱兩月余。 CT示右中下肺及左下肺炎癥，抗感染、吸氧治療，癥狀無緩解。 靜脈可樂必妥。病人仍發(fā)熱，氣短進行性加重，住院6天后需面罩加壓給氧，SO2才能 維持

11、在90%。治療20天胸片復(fù)查：治療10天CT復(fù)查治療一月CT復(fù)查病理：肺泡間隔增寬，肺泡腔內(nèi)見疏松的結(jié)締組織、成纖維細(xì)胞。穿刺組織研磨后細(xì)菌、真菌、結(jié)核培養(yǎng)（-)。診斷：隱源性機化性肺炎治療：強地松30mg/day經(jīng)皮穿刺活檢v強地松30mg/day治療：40天后CT復(fù)查穿刺活檢診斷：隱源性機化性肺炎影像學(xué)與組織病理學(xué)關(guān)系 CT上的實變、結(jié)節(jié)或腫塊在組織學(xué)上對應(yīng)為細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡內(nèi)的機化性纖維樣變性。磨玻璃樣變在組織學(xué)上對應(yīng)的是肺泡間隔的炎癥及肺泡腔內(nèi)的肺泡細(xì)胞脫屑。 TBLB/經(jīng)皮肺活檢對COP診斷價值 特發(fā)性間質(zhì)性肺病的確診需要開胸或經(jīng)胸腔鏡肺活檢。 TBLB在特發(fā)性間質(zhì)性肺病的應(yīng)用

12、主要是除外結(jié)節(jié)病、腫瘤和某些特殊類型的感染。 在2002年ATS/ERS共識中，可通過TBLB/經(jīng)皮肺穿而不需要開胸就能診斷：一為急性間質(zhì)性肺炎（acute interstitial pneumonia， AIP），另一為COP。 2011 年ATS/ERS/JRS/ALAT指南強調(diào)根據(jù)UIP的HRCT特點可作為獨立的IPF診斷手段。新指南提出具備UIP典型HRCT表現(xiàn)者不必行病理活檢。診斷 COP的診斷須遵循“臨床-影像-病理診斷” ( clinical-radiologicpathologic diagnosis，CRP) 的原則。 COP與其他IIP一樣，不再是單純的病理診斷名稱，而是結(jié)

13、合了臨床-影像-病理診斷之后的臨床診斷名稱。這些在過去只能屬于組織病理學(xué)診斷的名稱完成了從病理診斷到臨床診斷的蛻變，從而使其成為有獨特臨床-影像-病理特征的獨立病種。治療及預(yù)后治療及預(yù)后 糖皮質(zhì)激素是目前治療COP的主要藥物，文獻(xiàn)報道糖皮質(zhì)激素起始劑量0.75mg/kg/day，2-4周后減量?？偗煶淘?-12月。 激素減量或停藥過快會復(fù)發(fā)。 COP 的預(yù)后良好，死亡病例多為治療效果不佳的晚期診斷病例。對疑診患者盡早進行TBLB， 并結(jié)合COP 的“臨床-病理-影像”特點做到早期診斷，對改善病人的預(yù)后尤為重要。鑒別診斷鑒別診斷 1、需排除各種繼發(fā)性機化性肺炎：（1）包括細(xì)菌、真菌、病毒感染后引

14、起的機化性肺炎。（2）除外藥物因素引起的機化性肺炎，常見藥物有安碘酮、博來霉素、金制劑等。（3）在血管炎如Wegener肉芽腫等結(jié)締組織病，間質(zhì)性肺炎如NSIP中也可見到機化性肺炎樣改變。 2、尋常型間質(zhì)性肺炎:典型HRCT表現(xiàn)為基底部和外周，網(wǎng)狀影，通常伴有牽拉性支氣管和細(xì)支氣管擴張，蜂窩樣改變常見并且是確定診斷的關(guān)鍵，磨玻璃影雖然常見但范圍少于網(wǎng)狀影。鑒別診斷 3、金葡菌肺炎：（1）起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，有顯著的毒血癥狀。（2）病灶比較廣泛，常雙肺多個肺葉、肺段同時受累。（3）多發(fā)性肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸或膿氣胸為金黃色葡萄球菌肺炎的四大影像征象。（4）病灶易變，短期內(nèi)復(fù)查CT可見

15、病灶的形態(tài)、部位、大小發(fā)生變化。 4、肺癌：rakopanagiotakis 等提出局灶性機化性肺炎區(qū)別于肺癌的影像學(xué)特征：( 1) 腫塊觸及胸膜或沿支氣管血管束并見血管的收縮會聚；（2）腫塊形狀為平的、橢圓形、梯形或斜方形而非圓形；( 3) 存在衛(wèi)星灶。A、雙肺多發(fā)斑點、斑片狀高密度影B、一周后復(fù)查：雙肺斑片影減少，出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)影和氣囊影C、治療5天后，病灶明顯較少，體氣囊縮小BC金黃色葡萄球菌肺炎 AM55，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰2個月 ，抗感染治療無效。因心房纖顫應(yīng)用胺碘酮200mg Qd治療一年余。 胺碘酮所致肺損傷下列特點時可高度提示COP (1)以流感樣癥狀亞急性起病，臨床有呼吸困難、持

16、續(xù)性干咳、發(fā)熱、體重減輕。 (2)肺部有爆裂音( crackles) ，無杵狀指。 (3)胸片呈游走性斑片狀影(或呈彌漫性網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀影) 。 4)多種抗生素治療時病情呈進行性加重，并除外肺結(jié)核、支原體和真菌等肺部感染。下列特點時可高度提示COP (5)患者一般狀況好而肺部影像表現(xiàn)相對重，病程23 個月病灶不吸收，以肺炎延遲吸收也不好解釋。 (6)患者無大量使用激素、免疫抑制劑的病史或免疫功能受損，起病初胸部影像即表現(xiàn)為多段多葉的肺部陰影。已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血管疾病特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫所致DPLD， 如結(jié)節(jié)病，外源性過敏性肺泡炎其他類型的DPLD，如淋巴管肌瘤病，

17、郎格罕組織細(xì)胞增生癥,肺泡蛋白質(zhì)沉積癥特發(fā)性肺纖維化（IPF）除 IPF 以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病（RB-ILD）隱源性機化性肺炎（COP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）DPLD的分類彌漫性實質(zhì)性肺疾病分類-2002年ATS/ERS臨床臨床-X-X線線- -病理診斷病理診斷病理組織學(xué)類型病理組織學(xué)類型特發(fā)性肺纖維化/隱源性致纖維化性肺泡炎（IPF/CFA）尋常性間質(zhì)性肺炎（UIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）隱源性機化性肺炎（COP） /閉塞性細(xì)支氣管炎機化性

18、肺炎（BOOP）機化性肺炎（OP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）彌漫性肺泡損傷（DAD）呼吸性細(xì)支氣管炎-間質(zhì)性肺病（RB-ILD)呼吸性細(xì)支氣管炎（RB）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）IIP的病理和臨床分類2002年美國胸科學(xué)會 (ATS)和歐洲呼吸學(xué)會 (ERS) 共同制定的ATSERS分類，按發(fā)生率多少排序病因病因 COP的病因不明，由于起病時多數(shù)病人有類似流感樣表現(xiàn)，推測可能與感染有關(guān)。Elizabeth 等用呼吸道腸病毒復(fù)制出BOOP的肺部病理模型，提示呼吸道病毒感染參與COP的形成。臨床特點 發(fā)病原因尚不明確，由于多數(shù)患者發(fā)病時有流感樣癥狀，推測可能與感染有關(guān)。發(fā)病年齡多見于50 60 歲，平均55 歲，無性別差異，與吸煙無關(guān)。大多數(shù)亞急性起病，病程多在3 個月以內(nèi)。 臨床表現(xiàn)缺乏特異性，最常見的臨床癥狀為程度不同的干咳和呼吸困難，間斷發(fā)熱、乏力等，酷似感