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文檔簡介

1、 “嫣然天使基金”資助申請表患者照片（唇裂患者提供正面照片，腭裂患者提供口腔內(nèi)部照片） × 編號： No.：患者姓名：性別：出生日期： 通信地址： 省 市（縣） 聯(lián)系人： 電話、手機： 患者體重： 郵編： 電子郵件： 申報日期： 年 月 日 申 報 須 知1. “嫣然天使基金”資助申請表由中國紅十字基金會“嫣然天使基金”辦公室印制并負責(zé)解釋；2. “嫣然天使基金”資助對象為貧困家庭的唇腭裂患者；3. 患者的所有申報資料由患者或患者的法定監(jiān)護人負責(zé)填報，并保證所有資料的真實性和完整性；4. 本申報表的遞交并不表明肯定獲得資助；5. “嫣然天使基金”辦公室負責(zé)所有申報資料的審核和建檔工作

2、；6. 得到嫣然天使基金資助的唇腭裂患者，嫣然天使基金承擔(dān)患者的全部醫(yī)療費用。7. 對申報資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，評審辦公室將不予資助。8. 獲得資助的患者或患兒監(jiān)護人均有責(zé)任和義務(wù)為評審辦公室提供必要的文字、照片、影像等資料，配合評審辦公室的宣傳和采訪活動，并同意使用其照片、影像等資料。我確認已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報規(guī)定。 患者或患兒監(jiān)護人簽字： 年 月 日申請登記表患者姓名性 別 出生日期民 族戶口所在地 ?。ㄊ校?市（縣）患病類型: 唇裂腭裂唇腭裂戶口類型：農(nóng)戶 非農(nóng)戶家庭所在地區(qū)情況家庭年總收入家庭人口家庭勞動力人口當(dāng)?shù)厝司晔杖爰彝ニ诘貐^(qū)居委會或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府蓋章負責(zé)人電話縣級以上紅十字會意見;(蓋章) 年 月 日 患者醫(yī)療情況簡述患者在治療過程中的介紹：(請參考后面的附注說明,盡可能詳細一些) 1. 現(xiàn)在是否有先天性心臟病、傳染病等?2. 唇腭裂是否接受過手術(shù)治療？在哪家醫(yī)院進行治療？效果如何？3. 目前有無上呼吸道感染、發(fā)熱及胸腺肥大等情況？4. 目前體重是多少？附件一身份證明患者的戶口或身份證明（復(fù)印件）粘貼處：申請人父母（或監(jiān)護人）的身份證或戶口證明（復(fù)印件）粘貼處：附件一身份證明患兒確診時診斷證明：相關(guān)醫(yī)療檢查報告（血常規(guī)和胸透）：審核意見嫣然天使基金審核意見：（蓋章） 年 月

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