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1、 “嫣然天使基金”資助申請表患者照片(唇裂患者提供正面照片,腭裂患者提供口腔內(nèi)部照片) × 編號: No.:患者姓名:性別:出生日期: 通信地址: 省 市(縣) 聯(lián)系人: 電話、手機: 患者體重: 郵編: 電子郵件: 申報日期: 年 月 日 申 報 須 知1. “嫣然天使基金”資助申請表由中國紅十字基金會“嫣然天使基金”辦公室印制并負責(zé)解釋;2. “嫣然天使基金”資助對象為貧困家庭的唇腭裂患者;3. 患者的所有申報資料由患者或患者的法定監(jiān)護人負責(zé)填報,并保證所有資料的真實性和完整性;4. 本申報表的遞交并不表明肯定獲得資助;5. “嫣然天使基金”辦公室負責(zé)所有申報資料的審核和建檔工作
2、;6. 得到嫣然天使基金資助的唇腭裂患者,嫣然天使基金承擔(dān)患者的全部醫(yī)療費用。7. 對申報資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),評審辦公室將不予資助。8. 獲得資助的患者或患兒監(jiān)護人均有責(zé)任和義務(wù)為評審辦公室提供必要的文字、照片、影像等資料,配合評審辦公室的宣傳和采訪活動,并同意使用其照片、影像等資料。我確認已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款,并同意所有申報規(guī)定。 患者或患兒監(jiān)護人簽字: 年 月 日申請登記表患者姓名性 別 出生日期民 族戶口所在地 ?。ㄊ校?市(縣)患病類型: 唇裂腭裂唇腭裂戶口類型:農(nóng)戶 非農(nóng)戶家庭所在地區(qū)情況家庭年總收入家庭人口家庭勞動力人口當(dāng)?shù)厝司晔杖爰彝ニ诘貐^(qū)居委會或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府蓋章負責(zé)人電話縣級以上紅十字會意見;(蓋章) 年 月 日 患者醫(yī)療情況簡述患者在治療過程中的介紹:(請參考后面的附注說明,盡可能詳細一些) 1. 現(xiàn)在是否有先天性心臟病、傳染病等?2. 唇腭裂是否接受過手術(shù)治療?在哪家醫(yī)院進行治療?效果如何?3. 目前有無上呼吸道感染、發(fā)熱及胸腺肥大等情況?4. 目前體重是多少?附件一身份證明患者的戶口或身份證明(復(fù)印件)粘貼處:申請人父母(或監(jiān)護人)的身份證或戶口證明(復(fù)印件)粘貼處:附件一身份證明患兒確診時診斷證明:相關(guān)醫(yī)療檢查報告(血常規(guī)和胸透):審核意見嫣然天使基金審核意見:(蓋章) 年 月
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