pico原則循證醫(yī)學(xué)

1、專(zhuān)業(yè)資料How to practice Evide nee Based Medici ne 黃曉明【提要】概述了循證醫(yī)學(xué)的根本概念以及在臨床實(shí)踐中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法和步驟.【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)?證據(jù)、醫(yī)生和患者是循證醫(yī)學(xué)的三個(gè)要素.?實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的5個(gè)步驟：提出問(wèn)題,尋找證據(jù),評(píng)價(jià)證據(jù),應(yīng)用證據(jù),效果評(píng)價(jià).?循證醫(yī)學(xué)并不否認(rèn)臨床經(jīng)驗(yàn).在長(zhǎng)期傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療實(shí)踐中,醫(yī)生往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、宜覺(jué)、根底理論知識(shí)或個(gè)案研究結(jié)果來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐.前哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)Syd ney Burwell曾對(duì)醫(yī)學(xué)生說(shuō)過(guò)“在10年內(nèi),你們現(xiàn)在所學(xué)習(xí)的知識(shí)有一半會(huì)證實(shí)是錯(cuò)誤的,更糟糕 的是沒(méi)有老 師能告訴你們哪一半是錯(cuò)的 .這讓

2、初涉臨床,經(jīng)驗(yàn)缺乏的年輕醫(yī)生十分困惑,遇到實(shí)際的臨床問(wèn)題,我該何去何從.近十多年來(lái)隨著循證醫(yī)學(xué)(evide nce-based medici ne, EBM)的開(kāi)展,這個(gè)問(wèn)題得到了很好地解決,EBM已被越來(lái)越多的醫(yī)生接受,成為代表當(dāng)前醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主流方法學(xué).對(duì)于社區(qū)醫(yī)生 要想成為高素質(zhì)的臨床醫(yī)生,必需了解 EBM勺根本概念和方法.什么是循證醫(yī)學(xué)EBM的創(chuàng)始人著名流行病學(xué)家 David Sackett將EBM定義為(2000年2): “慎重、準(zhǔn)確和 明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù),同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人 專(zhuān)業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮患者的價(jià)值和愿望,將三者完美結(jié)合制定出診療舉措.也就是說(shuō),臨

3、床醫(yī)生在獲得了患者準(zhǔn)確臨床依據(jù)的前提下,根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)技能,分析并找出患者的主要臨床問(wèn)題,應(yīng)用最正確的科學(xué)證據(jù)作 出對(duì)患者的診療決策,同時(shí)在患者的合作下接受和執(zhí)行這 種診治決策,從而盡可能地取得最好的臨床效果.高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最正確的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的根本方法和知識(shí)及患者的參與是EBM的根底.臨床醫(yī)生是實(shí)踐 EBMW主體,對(duì)疾病的診治和任何處理 都是通過(guò)醫(yī)生去實(shí) 施的.臨床流行病學(xué)是實(shí)踐 EBM的學(xué)術(shù)根底.最正確臨床研究證 據(jù)是指對(duì)臨床研究文獻(xiàn),應(yīng) 用臨床流行病學(xué)的原那么和方法進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)所獲得的成果.醫(yī)生任何診治決策的實(shí)施,都必須通過(guò)患者的接受和合作,才會(huì)取得相精心整理專(zhuān)

4、業(yè)資料應(yīng)的效果,因此患者的參與和合作是實(shí)踐EBM的關(guān)鍵之一.因此,EBM是將最正確研究證據(jù)、個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的需求有機(jī)地結(jié)合在一起.循證臨床實(shí)踐的根本步驟在臨床中實(shí)踐EBM包括5個(gè)步驟,有人用“ FIREE'來(lái)概括：F：提出臨床 可答復(fù)的問(wèn) 題(formulate an answerable question ) ; I :尋找證據(jù)(information search ) ; R:評(píng)價(jià)證據(jù) 的可靠性(review of information and critical appraisal); E:將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐 (employyour result in your clini

5、cal practice ) ; E： 評(píng)價(jià)實(shí)踐效果 (evaluate your performanee):下面通過(guò)一個(gè)臨床病例具體闡述這5個(gè)步驟：男性,38歲.因“低熱、腹脹近3個(gè)月入院.近3個(gè)多月出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38C左右,午 后為著,伴乏力、盜汗.漸出現(xiàn)腹脹、納差、腹圍增大,無(wú)腹痛、腹瀉等.既往無(wú)相關(guān)病史, 半年前同事患“結(jié)核病.患者自20歲開(kāi)始素食.體檢：體溫37.8 C,心率80次/min ,呼吸 20 次/min ,血壓 130/80 mm Hg(1mmHg=0.133kPa.一般情況可,體型偏瘦.雙下肺呼吸音低,心律齊,未聞 及病理性雜音及心包摩擦音,腹膨隆,觸診韌,輕壓痛,未及

6、包塊,移動(dòng)性濁音(+).雙下肢不腫.除血紅蛋白(HB 95 g/L、ESR44 mm/1h 外其他檢驗(yàn)指 標(biāo)正常.胸片示 雙肺紋理增厚.腹部B超示：肝脾正常,腹水,下腔靜脈和門(mén)靜脈未見(jiàn)血栓.超聲心動(dòng)檢查示少M(fèi)心包積液.腹水檢查：常規(guī)黃色微渾,細(xì)胞總 數(shù)3.20 X 10 12/L , WBQ56 X 10 12/L, 單核細(xì)胞0.96 ,黎氏試驗(yàn)(+),總蛋白(TP) 48 g/L,白蛋白(ALB 27 g/L ,血清腹水白蛋白梯度 (SAAG 6 g/L,腺甘脫氨 酶(ADA 8.1 U/L ,腹水培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),抗酸桿菌 (-).診斷考慮： 結(jié)核性腹膜炎,結(jié)核性心包炎.1. 提出臨床問(wèn)題：

7、臨床問(wèn)題可分為兩類(lèi)4:背景問(wèn)題(background question)和前景問(wèn)題(foreground question).背景問(wèn)題是關(guān)于疾病的一般知識(shí)性問(wèn)題,如“什么是結(jié)核性心包炎、“抗結(jié)核藥物有哪些等,前景問(wèn)題是醫(yī)生在診斷和治療患者的過(guò)程中遇到的實(shí)際問(wèn)題.如：“腹水腺甘脫氨酶(ADA在診斷結(jié)核性腹膜炎中的意義？",“結(jié)核性心包炎是否需要糖皮質(zhì)激素治療？等.前景問(wèn)題是循證臨床實(shí)踐中的主要問(wèn)題,根據(jù)關(guān)注角度不同,前景問(wèn)題也可以分為4類(lèi)：治療問(wèn)題,診斷問(wèn)題,病因和不良反響問(wèn)題,預(yù)后問(wèn)題.在遇到臨床問(wèn)題精心整理專(zhuān)業(yè)資料時(shí),臨床醫(yī)師需要根據(jù)" PICO'原那么341將問(wèn)

8、題譯成可檢索可答復(fù)的問(wèn)題(分解 后的PICO常作為檢索時(shí)的關(guān)鍵詞).P(patient/population):患者的臨床特征；I (intervention or exposure): 關(guān)注的處理舉措或暴露因素；(comparison ):對(duì)照舉措,如果是診斷性研究,通常為“金標(biāo)準(zhǔn)；O( outcome ):關(guān)注的結(jié)局指林.從本例出發(fā),根據(jù)PICO原那么可以提出的問(wèn)題舉例(表1):表1"PICO'原那么問(wèn)題舉例“題類(lèi)臨床問(wèn)題PICO可答復(fù)的問(wèn)題治療結(jié)核性心包炎患者是否需要用糖皮質(zhì)激素治療？P:成人結(jié)核性心包炎患、八者I:抗靖+糖皮質(zhì)激素治 療C:單純抗跨O死亡糖皮質(zhì)激素能否

9、降低成人結(jié)核性心包炎患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)？診斷腹水ADA寸診斷結(jié)核性腹膜炎的意義.P:腹腔積液患者I :腹水ADA僉查C:結(jié)核性腹膜炎診斷金標(biāo)準(zhǔn)腹水ADA僉查對(duì)于診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性和特異性有多大？病因和不良反響素食者患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)有多大？P:成人I :素食C:普通飲食O素食者是否比正常飲食者患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)增加？預(yù)后結(jié)核性心包炎患者是否會(huì)開(kāi)展為縮窄性心包炎？OP:結(jié)核性心包炎患者O發(fā)展為縮窄性心包炎(預(yù)后問(wèn)題常沒(méi)有1和C)結(jié)核性心包炎患者未來(lái) 發(fā)生縮窄的幾率有多 大？哪些是預(yù)測(cè)患者可 能出現(xiàn)縮窄的預(yù)后因 素？精心整理專(zhuān)業(yè)資料注：P患者的臨床特征,I關(guān)注的處理舉措或暴露因素,C對(duì)照舉措,0關(guān)注的結(jié)

10、局指標(biāo)2 .尋找證據(jù)：EBM的證據(jù)來(lái)源于臨床研究結(jié)果.在信息化的今天,全世界每 年發(fā)表的 醫(yī)學(xué)文革以百萬(wàn)計(jì),上網(wǎng)搜索文獻(xiàn)并不難. 但如何在浩如煙海的文獻(xiàn)中 找到需要的證據(jù)對(duì)于 繁忙的臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)不是一件易事.目前臨床醫(yī)生常用的數(shù)據(jù)庫(kù)大致可以分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是傳統(tǒng)型數(shù)據(jù)庫(kù),即原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),如Pubmed Embase Cochrane 圖書(shū)館等.使用這類(lèi)數(shù)據(jù)庫(kù)要求臨床醫(yī)生自己檢索相關(guān)文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)M、分析整合得出結(jié)論.它的優(yōu)點(diǎn)為時(shí)效性強(qiáng),免費(fèi)檢索,能獲得最新最前沿的臨床研究證據(jù),缺點(diǎn)是需要醫(yī)生有較強(qiáng)的臨床流行病學(xué)知識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析,比擬費(fèi)時(shí)費(fèi)力.另一類(lèi)是現(xiàn)代模式的數(shù)據(jù)庫(kù),也稱(chēng)為二次分析數(shù)據(jù)庫(kù)

11、,如 UpToDate Best Evidenee 、EBM guidelines 、MD con suit 等.它的優(yōu)點(diǎn) 是由專(zhuān)家進(jìn)行原始文獻(xiàn)的篩選、 評(píng)價(jià)和分析,臨床醫(yī)生檢 索到證據(jù)后可宜接應(yīng)用,方便省時(shí). 缺點(diǎn)是往往不是免費(fèi)的,且為保證時(shí)效性需要定時(shí)更新.例如本例提出的關(guān)于治療的問(wèn)題“糖皮質(zhì)激素能否降低成人結(jié)核性心包炎患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)？,我們用“結(jié)核性心包炎"tuberculou?pericarditis和“糖皮質(zhì)激素stroid/glucocorticoid/perdisone作為關(guān)鍵詞檢索 Pubmed 會(huì)得到51篇原始文獻(xiàn),你需要評(píng)價(jià)分析,從中選出證據(jù)級(jí)別較高的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或隨

12、機(jī)臨床試驗(yàn)RCT研究.如果我們用“結(jié)核性心包炎檢索UpToDate 18.3 ,在治療局部你就會(huì)宜接得到 Strange 5,6等發(fā)表的關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性縮窄性心包炎及結(jié)核性心包積液的兩個(gè) RCT研究和Mayosi等關(guān)于糖皮質(zhì)激素對(duì) 改善結(jié)核性心包炎預(yù)后 研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià).可見(jiàn)對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō),二次分析數(shù)據(jù)庫(kù)能更方便快捷地獲取最正確證據(jù).但此類(lèi)數(shù)據(jù)庫(kù)因需要二次分析,有一定的滯后 性,對(duì)于研究熱點(diǎn)問(wèn)題往往不能得到最新的證據(jù).此外醫(yī)生過(guò)分依賴(lài)二次分析數(shù)據(jù)庫(kù),分析原始文獻(xiàn)的水平得不到提升,不利于科研水平的培養(yǎng).3 .評(píng)價(jià)證據(jù)：EBM雖調(diào)要使用當(dāng)前最正確的臨床證據(jù),那么什么是最正確證據(jù)？根據(jù)EBM

13、專(zhuān)家的分級(jí)水平,根據(jù)研究問(wèn)題不同治療、診斷、預(yù)后、病因研究,按質(zhì)M和可靠程度分級(jí)表2.EBM并不排斥證據(jù)級(jí)別較低的研究,如果當(dāng)前沒(méi)有更高級(jí)別的研究證據(jù),可依次使用其他證據(jù),在以后出現(xiàn)更好的證據(jù)時(shí)應(yīng)該及時(shí)運(yùn)用這些證據(jù),這才符合 EBM既念中“依據(jù)當(dāng)前可得到的最正確證據(jù)的理念.表2不同研究問(wèn)題的證據(jù)分級(jí)精心整理專(zhuān)業(yè)資料分級(jí):臺(tái)療診斷預(yù)后病因級(jí)II級(jí)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)I級(jí)2機(jī)對(duì)照試驗(yàn)RCT橫斷向研究隨機(jī)患者或包括疾病各階段的患者起始隊(duì)列研究前瞻性隊(duì)列研究II級(jí)M隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或 ,列研究及病例對(duì)照研究非隨機(jī)患者的橫斷向研究或病例對(duì)照研究回憶性隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究回憶性隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究V級(jí),例系列報(bào)

14、告病例系列報(bào)告病例系列報(bào)告橫斷向研究注：證據(jù)可靠性自I? IV級(jí)由高漸低得到最正確證據(jù)還需要評(píng)價(jià)判斷證據(jù)研究的真實(shí)性.真實(shí)性包括內(nèi)部真實(shí)性即嚴(yán)格的研究設(shè)計(jì)和外部真實(shí)性即推廣性.評(píng)價(jià)真實(shí)性必須詢(xún)問(wèn)3個(gè)根本問(wèn) 題：1研究結(jié)果的 真實(shí)性如何？ 2結(jié)果是什么臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義？ 3結(jié)果有助于醫(yī)師處理患者嗎？具 體評(píng)價(jià)原那么可參考相關(guān)臨床流行病學(xué)書(shū)籍.對(duì)于本例提出的問(wèn)題,Strange等：5,6：的RCT研究說(shuō)明,接受糖皮質(zhì)激素治療的結(jié)核性心包炎患者臨床病癥改善更迅速,病死率較對(duì)照組低4%與11% ,但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.Mayosi等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果,糖皮質(zhì)激素治療組死亡人數(shù)略少于對(duì)照組,其差異也

15、無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義RR=0.65 , 95%CI= 0.36 ? 1.16 ,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義與樣本M過(guò)小有關(guān).Strange等在2022年又發(fā)表了隨訪(fǎng)10年的 隊(duì)列研究,多因素分析結(jié)果顯示,糖皮質(zhì)激素降低了總體病死率P=0.044 及死亡風(fēng)險(xiǎn)P=0.004 o所以就目前能獲得的最正確證據(jù),結(jié)核性心包炎患者使用激素對(duì)改善預(yù)后有幫助,但此結(jié)論需要更大樣本M的RCT研究證實(shí).4 .應(yīng)用證據(jù)：?jiǎn)螒{證據(jù)絕不可能做出臨床決策.臨床決策常受社會(huì)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生政策、患者意愿、文化背景、可利用資源等多方面因素的制約.另外,每例患者除了有很多與同類(lèi)患者相似的共性, 還有各自的特性.使用證據(jù)為個(gè)體患者做出臨床決策時(shí)需將證據(jù)、臨

16、床經(jīng)驗(yàn)及患者的價(jià)值觀(guān)結(jié)合起來(lái)綜合考慮,并讓患者理解權(quán)衡診療利弊的重要性,通過(guò)溝通和解釋與患者共同做出最正確決策.上例患者在將結(jié)核性心包炎的治療證據(jù)及風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)告知患者后,獲得患者理解和支持后在四聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核異煙腓、利福平、叱嗪酰胺、乙胺丁醇的根底上加用潑尼松龍精心整理專(zhuān)業(yè)資料30 mg/d 治療,激素逐漸減M.5.效果評(píng)價(jià)：最后一步需了解應(yīng)用證據(jù)進(jìn)行臨床實(shí)踐后的效果,進(jìn)一步指導(dǎo)今后的實(shí)踐.臨床醫(yī)生需隨診患者,進(jìn)行效果評(píng)價(jià),好那么推而廣之,不好那么分析原因,找出問(wèn)題,并針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行新的循證和實(shí)踐.此患者抗靖及加用激素后體溫正常,腹脹好轉(zhuǎn),3個(gè)月后停用激素,復(fù)查 B超腹水消失,超聲心動(dòng)檢查未見(jiàn)明顯異

17、常,遂繼續(xù)抗結(jié)核治療隨診.實(shí)踐證實(shí)該患者在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素取得了良好效果,值得推廣.更科學(xué)的 效果評(píng)價(jià)需要得到高質(zhì)M、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)的 RCT驗(yàn)證. 科學(xué)地實(shí)踐EBM雖然EBM帶來(lái)了一場(chǎng)醫(yī)學(xué)革命,但正像任何新生事物一樣,EBM不是完美無(wú)缺的,更不是萬(wàn)能的.在臨床實(shí)踐中不能夸大其作用,更不能生搬硬套.1. EBM不能解決所有問(wèn)題,多數(shù)臨床問(wèn)題尚無(wú)相應(yīng)證據(jù)：據(jù)估計(jì),一個(gè)臨床 醫(yī)生平均每周會(huì)遇到約 60個(gè)待答復(fù)下列問(wèn)題,每一患者會(huì)同時(shí)存在多個(gè)問(wèn)題.期待每一個(gè)臨床問(wèn)題都有現(xiàn)成答案在當(dāng)前是不現(xiàn)實(shí)的.比方RCT是EBM的重要方法,但高質(zhì)M的RCT需要大樣本需要長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng),本錢(qián)極高.許多少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病就難以進(jìn)行RCT研究.不確定性是臨床醫(yī)學(xué)的根本特征,即使 EBM得到充分發(fā) 展,一定程度的不 確定性仍然不可防止.在科學(xué)性和不確定性之間尋求最正確平衡點(diǎn),是臨床醫(yī)學(xué)藝術(shù)性的表達(dá),也是醫(yī)生綜合素質(zhì)的反映.2. EBM并不否認(rèn)臨床經(jīng)驗(yàn)：EBM提侶普遍的原那么和證據(jù), 從不排斥或試圖取 代經(jīng)驗(yàn)醫(yī) 學(xué).EBM勺奠基人之一 Sackett