腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)的方法

1、腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)的方法（一）模擬訓(xùn)練箱操作技巧培訓(xùn)通過訓(xùn)練幫助腹腔鏡手術(shù)的初學(xué)者開始適應(yīng)從直視下的立體視覺過渡到監(jiān)控器的平面視覺， 進(jìn)行定向和協(xié)調(diào)的適應(yīng)， 以及熟悉各種器械操作技巧。腹腔鏡手術(shù)深部的操作和直視手術(shù)操作不僅有深淺巨細(xì)的差別，更有視覺、定向和動(dòng)作協(xié)調(diào)上的差別。 初學(xué)者必須通過訓(xùn)練才能適應(yīng)這種變化。直視手術(shù)的便利條件之一是術(shù)者雙眼形成的立體視覺在觀察物體和手術(shù)野時(shí)， 因視角不同， 能區(qū)別遠(yuǎn)近和相互間的置，進(jìn)行精確的手法操作。通過腹腔鏡、攝像和電視監(jiān)視系統(tǒng)所獲得的影像，相當(dāng)于單眼視覺所見，缺乏立體感，因而判斷遠(yuǎn)近距離時(shí)易產(chǎn)生誤差。至于窺鏡形成的魚眼效應(yīng) （腹腔鏡在稍微偏轉(zhuǎn)時(shí)， 同一物體在

2、電視屏幕上即呈現(xiàn)不同的幾何圖形）則更須術(shù)者逐漸適應(yīng)。因此在訓(xùn)練中，要學(xué)會(huì)把握影像中各物體的大小， 結(jié)合原實(shí)體的大小去估計(jì)它們和腹腔鏡接物鏡鏡面間的距離， 進(jìn)行器械操作。 術(shù)者和助手要有意識(shí)的強(qiáng)化平面視覺感，以手術(shù)部位臟器和器械經(jīng)光鏡透視后的形狀和大小，影像光線的強(qiáng)弱判斷器械和臟器的確切位置，進(jìn)行操作。正常的定向和協(xié)調(diào)能力是手術(shù)操作成功的必要條件。術(shù)者根據(jù)視覺和定向所獲取的信息確定目標(biāo)方位和距離， 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)動(dòng)作進(jìn)行操作。這在日常生活和直視手術(shù)中已經(jīng)形成完整的反射，習(xí)以為常。在內(nèi)窺鏡操作， 例如膀胱鏡輸尿管插管， 由于窺鏡的方向和操作的方向保持一致，術(shù)者的定向方向和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)上也易于適應(yīng)。 但在

3、電視腹腔鏡手術(shù)時(shí)，以往經(jīng)歷形成的定向和協(xié)調(diào)往往導(dǎo)致錯(cuò)誤動(dòng)作。 例如術(shù)者站于仰臥病人的左側(cè)， 而電視屏幕置于病人腳端， 此時(shí)如電視影像顯示精囊的位置， 術(shù)者會(huì)習(xí)慣地將器械伸向電視屏的方向， 并誤認(rèn)為這是在接近精囊， 而實(shí)際上應(yīng)將器械伸向深面才能到達(dá)精囊。 這是過去直視手術(shù)和窺鏡內(nèi)操作形成的定向反射， 在電視腹腔鏡手術(shù)時(shí)就不適合，術(shù)者在觀察電視影像時(shí)要有意識(shí)的確定手中掌握的器械和病人腹內(nèi)有關(guān)臟器的相對位置，作適當(dāng)?shù)倪M(jìn)、退、旋轉(zhuǎn)或傾斜等動(dòng)作，并掌握幅度，方能在手術(shù)部位進(jìn)行確切的鉗、夾、牽拉、電切、施夾、打結(jié)等處理。術(shù)者和助手要根據(jù)各自的位置， 從同一電視影像上確定自己所持器械的方位，方能配合操作。腹

4、腔鏡的位置應(yīng)盡可能少變動(dòng)，稍加轉(zhuǎn)動(dòng)就可能使影像旋轉(zhuǎn)， 甚至顛倒，使定向和協(xié)調(diào)增加難度。 在訓(xùn)練箱或氧氣袋中多次練習(xí)， 互相配合，能使定向和協(xié)調(diào)能力更好的適應(yīng)新情況，縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷。1、眼 -手配合訓(xùn)練在訓(xùn)練箱內(nèi)的底板上放置一張畫有16 個(gè)字母和數(shù)字的圖紙以及相應(yīng)字母和數(shù)字的16 個(gè)小紙板。學(xué)員眼睛注視監(jiān)視器屏幕， 聽指令，分別用右手、左手持抓鉗指向相應(yīng)的方位；并分別用左手和右手隨意調(diào)換各個(gè)小紙板的位置。抓豆訓(xùn)練在訓(xùn)練箱底板上放置一小撮黃豆和一個(gè)窄口瓶，分別用左右手持抓鉗將黃豆逐一移入窄口瓶內(nèi)?？梢哉{(diào)整黃豆和窄口瓶的相對位置，進(jìn)一步訓(xùn)練準(zhǔn)確的定位技能。2、雙手配合訓(xùn)練（遞線訓(xùn)練）在訓(xùn)練箱

5、底板上放置一條約50cm 的縫線，雙手持抓鉗，由一手持鉗抓住縫線的一端， 遞給另一只抓鉗， 從縫線的一端逐漸遞至末端。3、手術(shù)基本操作訓(xùn)練1）剪紙訓(xùn)練在訓(xùn)練箱底板上放置一張方形的紙片， 按照預(yù)先畫好的簡單圖形，左手持抓鉗，右手持剪刀進(jìn)行的裁剪。2）鉗夾訓(xùn)練腹腔鏡手術(shù)中將會(huì)經(jīng)常使用鈦夾、銀夾來鉗夾組織或止血之用，通過暗箱內(nèi)訓(xùn)練鉗夾器的使用。3）縫合打結(jié)訓(xùn)練將一塊中央橢圓形空心的長方形膠片放置在訓(xùn)練箱底板，進(jìn)行簡單對合縫合，并打結(jié)。打結(jié)時(shí)，要求另一學(xué)員充當(dāng)助手角色，協(xié)助固定線結(jié)以及剪除線。簡單對合縫合熟練掌握之后，可以進(jìn)一步學(xué)習(xí)連續(xù)縫合，同樣需要助手的配合。 除用膠片、紗布進(jìn)行訓(xùn)練外， 還可選用離

6、體的動(dòng)物器官，如腸管、血管等進(jìn)行訓(xùn)練。（二）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練在訓(xùn)練箱掌握了各種腹腔鏡手術(shù)基本操作技能之后，可以進(jìn)行動(dòng)物手術(shù)實(shí)驗(yàn)，主要目的是熟悉氣腹的建立、 組織的分離、顯?、結(jié)扎、縫合、止血等基本技巧；熟悉各種特殊器械的在活體上的使用方法，以及各種臟器的活體手術(shù)；進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)者和助手的操作配合。一般選用較大型的動(dòng)物如豬或狗。先進(jìn)行腹腔注射麻醉，然后備皮、建立靜脈通道并由麻醉師給予氣管插管吸入麻醉，之后體固定。通常采取仰臥體位。分別練習(xí)穿刺法以及切開法建立氣腹。氣腹形成后，首先是腹腔臟器、方位辨認(rèn)的訓(xùn)練。在監(jiān)視器上確認(rèn)腹腔鏡下各個(gè)內(nèi)臟器官的位置，是實(shí)施手術(shù)的一個(gè)重要步驟。這對于已經(jīng)熟練掌握了解剖學(xué)

7、知識(shí)和外科常規(guī)手術(shù)的醫(yī)師來講并不困難，但通過電視監(jiān)視系統(tǒng)所獲得的影像，相當(dāng)于單眼視覺所見， 缺乏立體感，因而判斷遠(yuǎn)近距離時(shí)易產(chǎn)生誤差，這在實(shí)踐中仍然需要一定的適應(yīng)訓(xùn)練。在整個(gè)腹腔鏡手術(shù)過程中， 持鏡助手保證手術(shù)視野方向正確是至關(guān)重要的， 否則將會(huì)導(dǎo)致手術(shù)者錯(cuò)誤的判斷。接下來練習(xí)在腹腔鏡的指引協(xié)助下穿刺其他套管。根據(jù)需要練習(xí)腹腔鏡下輸尿管切開縫合術(shù)、腹腔鏡下腎臟切除術(shù)、腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)。 止血技術(shù)是應(yīng)作為訓(xùn)練的重點(diǎn)， 在手術(shù)的最后階段，可有意損傷血管，練習(xí)各種止血方法。（三）臨床學(xué)習(xí)通過了以上模擬訓(xùn)練箱以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的培訓(xùn)后，受訓(xùn)者基本熟悉了腹腔鏡手術(shù)的各種器械， 掌握了腹腔鏡手術(shù)的基本操作技能。 接下來要進(jìn)入的是臨床學(xué)習(xí)階段。 受訓(xùn)者將安排參觀各種泌尿系統(tǒng)腹