職業(yè)危害項目現(xiàn)狀評價所需資料

1、用人單位基本情況調(diào)查表(評價) HZSX/QP16-23-06報告編號： 調(diào)查人： 建設單位負責人： 年 月 日報告編號： 總平面布置示意圖（評價） HZSX/QP16-23-07報告編號： 設備布局示意圖（評價） HZSX/QP16-23-08報告編號： 職業(yè)病危害因素及其接觸情況調(diào)查表（評價） HZSX/QP16-23-09車間工種/崗位總?cè)藬?shù)每班人數(shù)工作班制作業(yè)地點職業(yè)病危害因素接觸時間工作方式*男女備注*工作方式：巡檢、自動化操作、機械化操作、手工操作，或機械化手工相結(jié)合等。報告編號： 原輔材料及產(chǎn)品調(diào)查表（評價） HZSX/QP16-23-10車間名稱主要原料/輔料中間產(chǎn)物產(chǎn)品/副產(chǎn)

2、品名稱主要成分包裝年用量（噸）投料方式理化性質(zhì)名稱主要成分包裝年產(chǎn)量（噸）理化性質(zhì)名稱主要成分包裝年產(chǎn)量（噸）出料方式理化性質(zhì)管道輸送備注理化性質(zhì)：燃爆、腐蝕、有毒選取報告編號： 個體防護用品調(diào)查表（評價） HZSX/QP16-23-11車間工種/崗位個體防護用品名稱規(guī)格參數(shù)發(fā)放周期現(xiàn)場崗位人數(shù)現(xiàn)場佩戴人數(shù)報告編號： 職業(yè)病防護設施調(diào)查表（評價） HZSX/QP16-23-12車間名稱防護設施名稱規(guī)格與型號安裝地點臺數(shù)主要技術(shù)指標防護設施所攜帶排風罩涉及崗位職業(yè)病防護設施包括：除塵系統(tǒng)；通風排毒系統(tǒng)；通風降溫設施；排風扇；隔熱設施；吸聲、消聲和隔聲設施；空調(diào)等。報告編號： 建（構(gòu)）筑物調(diào)查表（

3、評價） HZSX/QP16-23-13建構(gòu)筑物名稱長*寬*高（面積）層數(shù)結(jié)構(gòu)形式相鄰建筑物照明燈具名稱/數(shù)量通風墻面處理地面處理名稱及方位間距排風扇數(shù)量天窗排氣口面積門窗與墻體面積比報告編號： 輔助用室調(diào)查表（評價） HZSX/QP16-23-14項目設置情況備注位置男女車間衛(wèi)生用室浴室浴池面積（m2）淋浴器數(shù)量（個）盥洗器數(shù)量（個）更/存衣室便服室和工作服室分開設置同室分柜同柜分層更/存衣柜設在休息室內(nèi)或車間內(nèi)適當?shù)攸c盥洗設施盥洗室盥洗設備數(shù)量生活用室休息室或休息區(qū)是否有飲水設施：孕婦休息室或休息區(qū)是否有飲水設施：就餐場所/與車間的距離：最近 米，最遠 米洗手設施數(shù)量：婦女衛(wèi)生室/等候間是否

4、設洗手設備及洗滌池：處理間是否設溫水箱及沖洗器：沖洗器數(shù)量：廁所蹲位數(shù)量：小便器數(shù)量：蹲位數(shù)量：洗手池數(shù)量：洗污池數(shù)量：報告編號： 應急救援設施調(diào)查表（評價） HZSX/QP16-23-15車間應急救援設施*位置數(shù)量參數(shù)運行情況備注*主要有報警儀、沖淋洗眼設施、現(xiàn)場急救用品（特定解毒劑、中和酸堿的試劑、藥箱等）、其他（空氣呼吸器、長管呼吸器、擔架、通信設備等），事故通風設施調(diào)查情況歸入建筑物通風情況調(diào)查。 報警設施調(diào)查表（評價） HZSX/QP16-23-16報告編號： 車間名稱規(guī)格與型號數(shù)量安裝地點報警范圍備注包括：通訊工具、固定式檢測報警儀、便攜式檢測報警儀調(diào)查人： 建設單位負責人： 年

5、月 日 警示標識和中文警示說明調(diào)查表（評價） HZSX/QP16-23-17報告編號： 車間名稱安裝地點備注包括：圖形標識、警示線、警示語句、職業(yè)病危害告知卡、職業(yè)病危害告知欄調(diào)查人： 建設單位負責人： 年 月 日 報告編號： 職業(yè)衛(wèi)生管理情況（評價） HZSX/QP16-23-18調(diào)查項目與內(nèi)容調(diào)查結(jié)果職業(yè)衛(wèi)生管理人員是否配備專職或兼職的職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員，各幾名職業(yè)病防治規(guī)劃、實施方案及執(zhí)行情況是否制定職業(yè)病防治計劃和實施方案，是否落實職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程及執(zhí)行情況是否建立健全操作規(guī)程，操作規(guī)程名稱為何？是否按照操作規(guī)程操作職業(yè)病危害的告知情況將工作過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果如實告知勞動

6、者，并在勞動合同中寫明，不得隱瞞或者欺騙每次職業(yè)健康檢查結(jié)果如實告知勞動者定期將職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果向勞動者公布企業(yè)管理制度告知勞動者操作規(guī)程告知勞動者應急救援預案告知勞動者職業(yè)衛(wèi)生培訓情況用人單位的主要負責人應當接受職業(yè)衛(wèi)生培訓對勞動者進行上崗前的職業(yè)衛(wèi)生培訓和在崗期間的定期職業(yè)衛(wèi)生培訓指導工人正確使用職業(yè)病防護設備和個人使用的職業(yè)病防護用品職業(yè)健康監(jiān)護制度是否建立健全職業(yè)健康監(jiān)護檔案，檔案內(nèi)容包括哪些？職業(yè)病危害事故應急救援預案是否有職業(yè)病危害事故應急救援預案及是否按照其進行演練？職業(yè)病危害項目申報用人單位工作場所存在職業(yè)病目錄所列職業(yè)病的危害因素的，應當及時、如實向所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門申報危害項目，申報單位為哪，回執(zhí)號為多少？職業(yè)衛(wèi)生檔案管理建立健全職業(yè)衛(wèi)生檔案，檔案包括哪些？職業(yè)病危害防治經(jīng)費落實防治職業(yè)病危害、工作場所衛(wèi)生檢測、健康監(jiān)護和職業(yè)衛(wèi)生培訓等費用，經(jīng)費數(shù)額各為多少？調(diào)查人： 建設單位負責人： 年 月 日 勞動者工作日寫實調(diào)查表（評價）報告編號： HZSX/