不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指引

1、不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)木建議的目的是為臨床醫(yī)師提供正確診斷和有效治療的一些基木原則。這些原則包括：明確哪些治療是經(jīng)臨床驗(yàn)證有效應(yīng)常規(guī)采用的治療；哪些治療是有限定條件，非常規(guī)使用，需經(jīng)臨床醫(yī)師研判 后才能采用的治療；哪些治療己被臨床研究證實(shí)為無效甚至有害。一、不穩(wěn)定性心絞痛（UA的定義和分型UA是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：（1）初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi) 未發(fā)作過心絞痛）。（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)

2、作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)（CCSC I-IV ）加重1級(jí)以上并至少達(dá)到III級(jí)（表1）,硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。（4）梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24 h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。表1加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCSC）分級(jí)特點(diǎn)I級(jí)一般日?；顒?dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時(shí)間的體力活

3、動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)II級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)III級(jí)日常活動(dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)IV級(jí)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無心絞痛發(fā)作、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷在作岀UA診斷之前需注意以下幾點(diǎn):（1）UA的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。（2）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖，動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低1 mm或ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)1 mm,

4、胸導(dǎo)聯(lián)2 mm）有診斷意義。若發(fā)作時(shí)倒置的T波呈偽性改變（假正?；?，發(fā)作后T波恢復(fù)原 倒置狀態(tài)；或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA的診斷。當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低0.5 mm但1 mm時(shí)，仍需 高度懷疑患本病。（3）UA急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。三、不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)度分層 表2不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層組別心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST J幅度持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白T或1低危初發(fā)、惡化勞力型， 1 mm1 mm1 mm20 min升高B :梗死后心絞痛注：（1 ）陳舊性心肌梗死患者其危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，若

5、心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時(shí)，應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；62）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） 40%,應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；（3）若心絞痛發(fā)作時(shí) 并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失?；虻脱獕海⊿BP1 mm,應(yīng)歸入中危險(xiǎn)組四、不穩(wěn)定性心絞痛的非創(chuàng)傷性檢查目的：判斷患者病情的嚴(yán)重性及近、遠(yuǎn)期預(yù)后。項(xiàng)目包括踏車、活動(dòng)平板、運(yùn)動(dòng)同位素心肌灌注掃描和藥物負(fù)荷試驗(yàn)等。a Bruce III級(jí)或6代謝當(dāng)量(METs)，可采用內(nèi)科保守治療，若低于上述的活動(dòng)量即誘發(fā)心絞痛，則需作冠狀動(dòng)脈造影檢查以決定是否行介入性治療或外科手術(shù)治療。2、中危和高危險(xiǎn)組：在急性期的1周內(nèi)應(yīng)避免做負(fù)荷試驗(yàn)，病情穩(wěn)定后可考慮行癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

6、如果己有心電圖的缺血證據(jù)，病情穩(wěn)定，也可直接行冠狀動(dòng)脈造影檢查。3、非創(chuàng)傷性檢查的價(jià)值：(1)決定冠狀動(dòng)脈單支臨界性病變是否需要作介入性治療。(2)明確缺血相關(guān)血管，為血運(yùn)重建治療提供依據(jù)。(3)提供有否存活心肌的證據(jù)。(4)作為經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA )后判斷有否再狹窄的重要對(duì)比資料。五、冠狀動(dòng)脈造影檢查UA患者具有以下情況時(shí)應(yīng)視為冠狀動(dòng)脈造影的強(qiáng)適應(yīng)證：(1) 近期內(nèi)心絞痛反復(fù)發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間較長，藥物治療效果不滿意者可考慮及時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，以 決定是否急診介入性治療或急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG ) o(2) 原有勞力型心絞痛近期內(nèi)突然出現(xiàn)休息時(shí)頻繁發(fā)作者。(3) 近期

7、活動(dòng)耐量明顯減低，特別是低于Bruce II級(jí)或4 METs者。(4) 梗死后心絞痛。(5) 原有陳舊性心肌梗死，近期出現(xiàn)由非梗塞區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛。(6) 嚴(yán)重心律失常、LVEF40%或充血性心力衰竭。六、不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素4個(gè)最重要的因素影響UA的近、遠(yuǎn)期預(yù)后。1、心室功能：為最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心功能越差，其預(yù)后也越差2、冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍：左冠狀動(dòng)脈主干病變最具危險(xiǎn)性，3支冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)性大于雙支或單支病變，前降支病變的危險(xiǎn)性大于右冠狀動(dòng)脈和回旋支病變以及近端病變的危險(xiǎn)性大于遠(yuǎn) 端病變的危險(xiǎn)性。3、年齡因素也是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要與老年人的心臟儲(chǔ)備功

8、能和其他重要器官功能降低有密切關(guān) 系。4、合并其他器質(zhì)性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血壓病患者、腦血管 病或惡性腫瘤等也可明顯影響UA患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后七、不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療(一)一般內(nèi)科治療UA急性期臥床休息13天、吸02、持續(xù)心電監(jiān)測。對(duì)于低危險(xiǎn)組患者留觀期間未再發(fā)生心絞痛，心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留觀1224 h期間未發(fā)現(xiàn)有CKMB升高，心肌肌鈣蛋白T或I正常，可留觀2448 h后出院。對(duì)于中?；蚋呶＝M的患 者特別是肌鈣蛋白T或I升高者，住院時(shí)間相對(duì)延長，內(nèi)科治療亦應(yīng)強(qiáng)化。（二）藥物治療1、抗血小板治療：阿司匹林為首選藥物。急性期劑量應(yīng)

9、在150300 mg/d之間，可達(dá)到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改為小劑量即50150 mg/d維持治療，對(duì)于阿司匹林禁忌的患者，可采用嚎氯匹定或氯毗格雷（clopidogrel）替代治療，使用時(shí)應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象，一旦 出現(xiàn)明顯白血球或血小板降低應(yīng)立即停藥。2、抗凝血酶治療：靜脈肝素治療一般用于中危和高危險(xiǎn)組的患者，常采用先靜注5 000U肝素，然后以1 000 U/h維持靜脈滴注，調(diào)整肝素劑量使激活的部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）延長至對(duì)照的1.52倍（無條件時(shí)可監(jiān)測全血凝固時(shí)間或激活的全血凝固時(shí)間）。靜脈肝素治療25天為宜，后可改為皮下肝素7 500 U12h1次，再治療12天。目前

10、己有證據(jù)表明低分子量肝素 與普通肝素靜脈滴注比較，低分子量肝素在降低UA患者的心臟事件發(fā)生方面有更優(yōu)或至少相同的療效，由于 后者不需血凝監(jiān)測、停藥無反跳、使用方便，故可采用低分子量肝素替代普通肝素。3、硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞痛的發(fā)作。心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片為宜，對(duì)于己有含服經(jīng)驗(yàn)的患者，心絞痛癥狀嚴(yán)重時(shí)也可1次含服2片。心絞痛發(fā)作時(shí)若含1片無效，可在35 min之內(nèi)追加1次，若連續(xù)含硝酸甘油34片仍不能控制疼 痛癥狀，需應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑以緩解疼痛，并隨即采用硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜脈滴注，硝酸甘油的劑量以5 卩g/min開始，以后每5-10 min增加5

11、卩g/min,直至癥狀緩解或收縮壓降低10 mmHg,最高劑量一般不超過80100卩g/min, 一旦患者出現(xiàn)頭痛 或血壓降低 （SBP90mm Hg）應(yīng)迅速減少靜脈滴注的劑量。維持靜脈滴注的劑量以1030卩g/min為宜。對(duì)于中危和高危險(xiǎn)組的患者，硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注2448 h即可，以免產(chǎn)生耐藥性而降低療效。常用的口服硝酸酯類藥物為硝酸異山梨酯（消心痛）和5單硝酸異山梨酯。硝酸異山梨酯作用的持續(xù)時(shí)間為45h,故以每日34次口服為妥，對(duì)勞力型心絞痛患者應(yīng)集中在白天給藥。5單硝酸 異山梨酯可采用每日2次給藥。若白天和夜間或清晨均有心絞痛發(fā)作者，硝酸異山梨酯可采用每6h給藥1 次，但宜短期治療以

12、避免耐藥性。對(duì)于頻繁發(fā)作的UA患者口服硝酸異山梨酯短效藥物的療效常優(yōu)于服用5 單硝類的長效藥物。硝酸異山梨酯的使40 mg/次,用劑量可以從10mg/次開始，當(dāng)癥狀控制不滿意時(shí)可逐漸加大劑量，一般不超過 只要患者心絞痛發(fā)作時(shí)口含硝酸甘油有效，即是增加硝酸異山梨酯劑量的指征，若患者反復(fù)口含硝酸甘油不能 緩解癥狀，常提示患者有極為嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈阻塞病變，此時(shí)即使加大硝酸異山梨酯劑量也不一定能取得良 好效果。4、3 受體阻滯劑：對(duì)UA患者控制心絞痛癥狀以及改善其近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，除有禁忌證如肺水腫、未穩(wěn)定的左心衰竭、支氣管哮喘、低血壓(SBP 90 mmHg)、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩或二、三度房室傳導(dǎo)

13、阻滯者，主張常規(guī)服用。首選具有心臟選擇性的藥物，如阿替洛爾、美托洛爾和 比索洛爾等。除少數(shù)癥狀嚴(yán)重者可采用靜脈推注3 受體阻滯劑外，一般主張直接口服給藥。劑量應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)癥狀、心率及血壓情況調(diào)整劑量。阿替洛爾常用劑量為12525 mg每H2次，美托洛爾常用劑量為2550 mg每日2次或每日3次，比索洛爾 常用劑量為510 mg每H 1次，不伴有勞力型心絞痛的變異性心絞痛不主張使用。5、鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發(fā)作為主要目的。硝苯地平對(duì)緩解冠狀動(dòng)脈痙攣有獨(dú)到的效果，故為變異性心絞痛的首選用藥，一般劑量為1020 mg每6 h 1次，若仍不能有效控制變異性心絞痛的發(fā)作還可與地爾硫卓合用，以產(chǎn)生

14、更強(qiáng)的解 除冠狀動(dòng)脈痙攣的作用，當(dāng)病情穩(wěn)定后可改為緩釋和控釋制劑。短效二氫毗噪類藥物也可用于治療UA合并高血壓病患者，但應(yīng)與3 受體阻滯劑合用，該類藥物的 不利方面是加重左心功能不全，造成低血壓和反射性心率加快，所以使用時(shí)需注意了解左心功能情況。另一類鈣拮抗劑地爾硫卓，有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝苯地平更常用于控制心絞痛發(fā) 作。一般使用劑量為3060 mg每日3次或每日4次。該藥可與硝酸酯類合用，亦可與3 受體阻滯劑合 用，但與后者合用時(shí)需密切注意心率和心功能變化，對(duì)己有竇性心動(dòng)過緩和左心功能不全的患者，應(yīng)禁用此 藥。對(duì)于一些心絞痛反復(fù)發(fā)作，靜脈滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可試用

15、地爾硫卓短期靜脈滴注，使 用方法為515卩g*kg-1*min-1,可持續(xù)靜滴2448 h,在靜滴過程中需密 切觀察心率、血壓的變化，如靜 息心率低于50次/min,應(yīng)減少劑量或停用。維拉帕米一般不能與3 受體阻滯劑配伍，多用于心絞痛合并支氣管哮喘不能使用3受體阻滯劑的患者。總之對(duì)于嚴(yán)重UA患者常需聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類、3 受體阻滯劑、鈣拮抗劑。6、溶血栓治療：國際多中心大樣本的臨床試驗(yàn)(TIMIIIIB )業(yè)己證明采用AMI的溶栓方法治療UA 反而有增加AMI發(fā)生率的傾向，故己不主張采用。至于小劑量尿激酶與充分抗血小板和抗凝血酶治療相結(jié)合 是否對(duì)UA有益，仍有待臨床進(jìn)一步研究。八、不穩(wěn)定性心絞痛

16、的介入性治療和外科手術(shù)治療在高危險(xiǎn)組患者中如果存在以下情況之一則應(yīng)考慮行緊急介入性治療或CABG :(1)雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作。(2) 心絞痛發(fā)作時(shí)間明顯延長超過1 h,藥物治療不能有效緩解上述缺血發(fā)作。(3) 心絞痛發(fā)作時(shí)伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如出現(xiàn)低血壓、急性左心功能不全或伴有嚴(yán)重心律紊亂等。UA的緊急介入性治療的風(fēng)險(xiǎn)一般高于擇期介入性治療,故在決定之前應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡。緊急介入性治療的主 要目標(biāo)是以迅速開通“罪犯”病變的血管，恢復(fù)其遠(yuǎn)端血流為原則，對(duì)于多支病變的患者，可以不必一次完成全部的血管重建，如果冠狀動(dòng)脈造影顯示患者為左冠狀動(dòng)脈主干病變或彌 漫性狹窄病變不適宜介入性治療時(shí)，則應(yīng)選擇急診CABG。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者