醫(yī)院感染十八項(xiàng)核心制度

1、文檔可能無法思考全面，請(qǐng)瀏覽后下載! 目 錄醫(yī)院感染管理核心制度一、醫(yī)院感染組織建設(shè)及其責(zé)任制.1二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度.2三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度.3四、醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)和控制制度.4五、抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度.6六、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度.8七、醫(yī)院消毒隔離制度.10八、消毒藥械管理制度.11九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度.12十、手衛(wèi)生管理制度.14十一、無菌技術(shù)操作規(guī)范.15十二、生物安全管理制度.16十三、醫(yī)療廢物管理制度.1737 / 47十四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度.18十五、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度.19十六、多重耐

2、藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度.20十七、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度.22 （1）感染性疾病科門診消毒隔離制度.22 （2）產(chǎn)房消毒隔離制度.22 （3）手術(shù)室消毒隔離制度.23 （4）新生兒病房消毒隔離制度.24 （5）重癥監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度.26 （6）血液凈化室消毒隔離制度.27 （7）CSSD消毒隔離制度.29 （8）口腔科消毒隔離制度.30 （9）內(nèi)鏡室消毒隔離制度.31 （10）導(dǎo)管室消毒隔離制度.32 （11）檢驗(yàn)科的醫(yī)院感染管理.33十八、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度.34 （1）下呼吸道感染預(yù)防和控制制度.34 （2）泌尿道感染預(yù)防和控制制度.35 （3）手術(shù)部位感染預(yù)防和

3、控制制度.35 （4）胃腸道感染預(yù)防和控制制度.36（5）皮膚軟組織感染預(yù)防控制制度.37醫(yī)院感染組織建設(shè)及責(zé)任制度一、建立健全醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織，即：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床科室管理小組。 二、院長(zhǎng)作為醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，分管院長(zhǎng)作為醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督有關(guān)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)。三、感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制訂本單位醫(yī)院感染預(yù)防和控制相關(guān)的規(guī)章制度并監(jiān)督落實(shí)，制訂感染管理工作規(guī)劃和年度計(jì)劃，確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，制訂發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件

4、時(shí)的控制預(yù)案。四、感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防和控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。履行對(duì)全院醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)、報(bào)告和控制工作的監(jiān)督職責(zé)，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和指導(dǎo)。 五、各臨床科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，科主任為科室醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人，制訂本科室相關(guān)制度，并監(jiān)督本科室（部門）醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行和落實(shí)。醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度 一、培訓(xùn)目的：1. 提高醫(yī)院感染管理專職人員的專業(yè)水平；2. 提高醫(yī)院工作人員對(duì)醫(yī)院感染管理重要性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)院感染的防范意識(shí)，提高遵守、落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)和制度的自覺性，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)

5、量。 二、培訓(xùn)內(nèi)容：1. 醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范；省衛(wèi)生行政管理部門頒發(fā)的有關(guān)規(guī)范和要求；2. 醫(yī)院制定的相關(guān)制度、措施等；3. 醫(yī)院感染及醫(yī)院感染管理的基本理論、基本知識(shí)、基本技能；4. 國內(nèi)外醫(yī)院感染管理的新進(jìn)展。 三、培訓(xùn)要求： 1.專職人員每年每人參加全國性、全省性的培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)會(huì)等不少于15學(xué)時(shí)。 2.各臨床科室推選一名醫(yī)師、一名護(hù)士擔(dān)任兼職監(jiān)控醫(yī)師及護(hù)士，具體監(jiān)督本科室各項(xiàng)醫(yī)院感染工作。由專職人員對(duì)他們進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及培訓(xùn)，每年集中培訓(xùn)不少于4次。3.在醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部的協(xié)助下，每年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)講座，每年集中培訓(xùn)不少于2次。4.對(duì)新上崗人員及工勤人員進(jìn)行

6、培訓(xùn)不少于3學(xué)時(shí)。 四、培訓(xùn)組織及方式：1.各科室由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)科內(nèi)的有關(guān)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，由兼職監(jiān)控醫(yī)師及護(hù)士具體實(shí)施。（每月科室學(xué)習(xí)不少于一次，每年將按照科室學(xué)習(xí)記錄及簽名統(tǒng)計(jì)保證每位醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)不少于規(guī)定學(xué)時(shí)）2.通過院報(bào)、醫(yī)院感染管理通訊等進(jìn)行有關(guān)知識(shí)的宣教。 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度一、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作。通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)施有效的預(yù)防與控制措施。 二、通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作

7、提供科學(xué)依據(jù)。應(yīng)采取如下監(jiān)測(cè)方法： 1.采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法開展全面綜合性監(jiān)測(cè)。醫(yī)院必須對(duì)每例病人實(shí)施住院過程全程醫(yī)院感染監(jiān)控，正確進(jìn)行監(jiān)測(cè)資料的填寫、報(bào)告與評(píng)估。醫(yī)院感染管理科必須每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)作書面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告和反饋。醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查每年組織兩次，調(diào)查樣本量不少于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)的10%，漏報(bào)率應(yīng)低于10%。 2.在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：根據(jù)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、易感人群、發(fā)病趨勢(shì)監(jiān)測(cè)等本底資料，結(jié)合本院感染控制的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群選擇監(jiān)測(cè)目標(biāo)。每年開展 1-2 項(xiàng)。定期對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行綜合

8、分析、反饋利用，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)措施。 三、醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制：當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人，并于 24 小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)送醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找感染原因，采取有效控制措施。醫(yī)院感染的發(fā)病率應(yīng)低于10 %；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于1.5%。 醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)與控制制度 一、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，查找感染源和引起感染的因素，進(jìn)行

9、流行病學(xué)調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。 二、醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于 12 小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告： （1）5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)； （2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； 三、醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求，在2小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告： （1）10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件； （2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； （3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。 四、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照中華

10、人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。 五、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病體體后，再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。 六、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查，并執(zhí)行控制措施。 七、醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為： 1.證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平

11、，則證實(shí)有流行或暴發(fā)； 2.查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查；3.查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查； 4.制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪耍?.分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；6.寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。 八、主管院長(zhǎng)或醫(yī)院負(fù)責(zé)人接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)

12、查與控制工作，從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。同時(shí)，采取得力措施，積極救治患者。 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度 一、院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)共同負(fù)責(zé)承擔(dān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。二、藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)布合理用藥信息，保證藥品購進(jìn)質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)嚴(yán)重、細(xì)菌過快耐藥、日治療量昂貴的抗菌藥物進(jìn)入臨床。三、及時(shí)制定和更新醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)分類表，嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)。四、臨床醫(yī)師在抗菌藥物的使用中必須對(duì)照分級(jí)分類表，明確副主任醫(yī)師以上對(duì)所有藥品有處方權(quán)；主治醫(yī)師對(duì)限制使用和非限制使用藥品有處方權(quán)；醫(yī)師對(duì)非限制

13、使用藥品有處方權(quán)。遇特殊情況可越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。五、每季度必須對(duì)臨床使用金額前20位抗生素進(jìn)行購藥金額排序和用藥頻度排序，進(jìn)行合理用藥分析、評(píng)價(jià)、監(jiān)控，并進(jìn)行宏觀調(diào)控，防止過快產(chǎn)生細(xì)菌耐藥。六、抗菌藥物使用量所占藥品總使用量比例應(yīng)50%，監(jiān)控評(píng)價(jià)率必須達(dá)到100%。七、培訓(xùn)臨床藥劑師，開展抗菌藥物咨詢。八、抗菌藥物臨床應(yīng)用納入對(duì)醫(yī)務(wù)人員的考核范圍，對(duì)違反規(guī)定，侵害患者權(quán)益并造成嚴(yán)重后果的臨床醫(yī)師要嚴(yán)肅查處，追究處方醫(yī)師責(zé)任。臨床應(yīng)用中要求做到：（一）堅(jiān)持合理應(yīng)用抗菌藥物的原則：1. 嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗菌藥物。 2. 嚴(yán)

14、格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。 3. 制訂個(gè)體化的給藥方案，注射劑量、療程和合理給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。 4. 密切觀察病人有無正常菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用。 5. 注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗菌藥物的費(fèi)用支出。 （二）各臨床醫(yī)生應(yīng)掌握抗菌藥物的有關(guān)知識(shí)，在堅(jiān)持上述原則的基礎(chǔ)上，結(jié)合病情，合理用藥，必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)負(fù)責(zé)抗菌藥物使用與管理的專家會(huì)診。住院病人使用抗菌藥物，必須在病歷中詳細(xì)記錄。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度 一、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè): (一)消毒滅菌器監(jiān)測(cè)：必須對(duì)消毒滅菌器進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，并做好記錄備查。滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使

15、用。 1.壓力蒸汽滅菌器的監(jiān)測(cè)必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前需進(jìn)行B-D試驗(yàn)，合格方可進(jìn)行正常滅菌。 工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。 化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)器械、布類包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)指示卡監(jiān)測(cè)。 生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每周進(jìn)行，新滅菌器使用前或維修后必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用；對(duì)擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。 2.過氧化氫等離子滅菌器的監(jiān)測(cè)：物理監(jiān)測(cè)：每滅菌批次進(jìn)行；化學(xué)監(jiān)測(cè)：每包；生物監(jiān)測(cè)：應(yīng)每天至少一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。 （二）使用中各種化學(xué)消毒劑、滅菌劑監(jiān)測(cè)要求：生

16、物學(xué)監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度監(jiān)測(cè)一次，皮膚粘膜消毒劑細(xì)菌含量10cfu/ml，其它消毒劑細(xì)菌含量100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)由臨床科室完成，使用中的含氯消毒劑濃度每日監(jiān)測(cè)一次，用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前監(jiān)測(cè)。 （三）消毒滅菌物品監(jiān)測(cè)：消毒物品每季度監(jiān)測(cè)一次，不得檢出致病微生物，滅菌物品每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。 （四）紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和輻照強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、使用人簽名；照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：30W新燈管的輻照強(qiáng)度不低于90W/cm2，使用中燈管不得低于70W /cm2，每半年監(jiān)測(cè)1次

17、，不合格及時(shí)更換。 （五）內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、纖支鏡等）應(yīng)每季度進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，細(xì)菌總數(shù)<20cuf/件，不得檢出致病菌。滅菌內(nèi)鏡（如腹腔鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、膽道鏡、關(guān)節(jié)鏡等）、活檢鉗及滅菌物品，必須每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物為合格。 （六）血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：每月對(duì)入透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，必須再復(fù)查。標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須100cfu/ml，不得檢出致病微生物。每季度進(jìn)行內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)，不合格及時(shí)復(fù)查

18、。 二、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)： 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。 （一）每季度對(duì)全院重點(diǎn)部門如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、產(chǎn)房、新生兒病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 三、結(jié)果反饋與質(zhì)量改進(jìn)： （一）監(jiān)控護(hù)士負(fù)責(zé)將監(jiān)測(cè)資料及時(shí)收集，妥善保存?zhèn)洳椤?（二）當(dāng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目超標(biāo)，科室監(jiān)控護(hù)士要立即查找原因，及時(shí)整改復(fù)查，專職監(jiān)控人員追蹤整改情況，有持續(xù)改進(jìn)記錄。 （三）醫(yī)院感染管理科將醫(yī)院消毒滅菌及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量檢查。每季度通過院感通訊反饋到臨床，使各科室吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以持

19、續(xù)改進(jìn)工作。 （四）各科消毒或滅菌的器械或物品醫(yī)院感染管理科根據(jù)需要進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)。如：發(fā)生可疑醫(yī)院感染暴發(fā)或流行，隨時(shí)現(xiàn)場(chǎng)采樣監(jiān)測(cè)。 （五）凡臨床科室采樣的相關(guān)項(xiàng)目操作必須規(guī)范，醫(yī)院感染管理科不定期進(jìn)行抽查，以逐步提高采樣質(zhì)量，以確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性。醫(yī)院消毒隔離制度 一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔，離開工作場(chǎng)所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進(jìn)食堂等非工作場(chǎng)所。 二、診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。 三、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。 四、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。床頭柜、床頭等，一床一抹布、用后

20、徹底消毒。 五、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點(diǎn)。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。 六、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。 七、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。 八、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過24小時(shí)。用過的物品與末用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁用過期物品。 九、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運(yùn)送，進(jìn)行無害化處理。 十、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必

21、須滅菌；接觸完整皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。 十一、病人使用的霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換消毒。消毒藥械管理制度 一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。 二、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查 ，對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)處理。 三、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的對(duì)審核意見進(jìn)行采購,查驗(yàn)所需證件,保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。 四、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。 五、采購部門必須從持有有效的醫(yī)療經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)采

22、購二類、三類器械。 六、采購消毒劑時(shí)，必須索取衛(wèi)生部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生許可批件或衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告，同批號(hào)消毒劑的檢驗(yàn)合格證/報(bào)告。 七、使用部門應(yīng)嚴(yán)格掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時(shí)間、影響因素等,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。 8、 禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 一、醫(yī)院所使用的一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備科統(tǒng)一集中采購，科室不得自行購入。不得從非法渠道購進(jìn)無菌醫(yī)療器械。 二、采購一次性使用醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證

23、、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證和含相對(duì)應(yīng)的制造認(rèn)可表的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證和含相對(duì)應(yīng)的制造認(rèn)可表。 三、每次采購，采購部門必須嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)相一致，并檢查每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)示和失效期等中文標(biāo)識(shí)。不得采購、使用無醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證、無醫(yī)療器械產(chǎn)品合格證的無菌器械。 四、醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊(cè)，記錄每次定貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期

24、、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。 五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面20cm，距墻壁5cm，距屋頂50cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。 六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。不得使用小包裝已破損、標(biāo)示不清、過期、已淘汰的無菌器械。 七、使用時(shí)若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)療設(shè)備科。 八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。待退、換貨物、不合格物品應(yīng)獨(dú)立存放，并明顯標(biāo)識(shí)。 九、一次性使用無菌

25、醫(yī)療用品使用后，必須按醫(yī)療廢物的管理要求并進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。 十、醫(yī)院感染管理科必須履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。 手衛(wèi)生管理制度 一、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。 二、全院必須配備手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動(dòng)水，提倡用洗手液洗手。 三、重點(diǎn)部門如 ICU、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室、口腔科、集中供應(yīng)室、新生兒病室必須安裝非手觸式水龍頭。 四、洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接 添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。 五、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品或設(shè)施應(yīng)避免造成二次污染。

26、 六、每季度應(yīng)對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 七、所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。 八、醫(yī)務(wù)人員正確掌握洗手指征。 九、醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。 十、醫(yī)務(wù)人員正確掌握手消毒指征。 十一、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。附：不同環(huán)境下的手合格標(biāo)準(zhǔn)為：類和類區(qū) 域5cfu/cm2；III類區(qū)域10cfu/cm2；類區(qū)域15cfu/cm2； 且未檢出致病微生物。無菌技術(shù)操作規(guī)范一

27、、無菌操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬闊。操作前半小時(shí)須停止掃地，更換床單等工作，減少走動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。二、無菌操作前，工作人員要洗手或速干手消毒劑消毒，穿戴整潔，帽子須遮全頭發(fā)，口罩須蓋住口鼻。最好用一次性口罩，一般情況下，口罩應(yīng)每4-8小時(shí)更換，一旦潮濕微生物易于穿透，應(yīng)及時(shí)更換。 三、無菌物品必須與非無菌物品分開放置，且有明顯標(biāo)志。無菌物品不可暴露于空氣中，應(yīng)存放于無菌包或無菌容器中。無菌包外需標(biāo)明物品名稱、滅菌日期、有效期，按有效期先后順序擺放。無菌包的有效期一般為7天，過期或受潮、污染應(yīng)重新滅菌。 四、進(jìn)行無菌操作時(shí)，應(yīng)首先明確無菌區(qū)和非無菌區(qū)。凡經(jīng)過滅菌而未被污染的區(qū)域稱無菌區(qū)，如已鋪的無菌盤

28、內(nèi)面，已消毒的手術(shù)區(qū)和穿刺部位等。 五、進(jìn)行無菌操作時(shí)操作者身體應(yīng)與無菌區(qū)保持一定距離。取放無菌物品時(shí)，應(yīng)面向無菌區(qū)。取無菌物時(shí)應(yīng)使用無菌持物鉗。手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺(tái)面以上，不可跨越無菌區(qū)，手不可接觸無菌物。避免面對(duì)無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液時(shí)應(yīng)予更換并重新滅菌。6、 一套無菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。生物安全管理制度一、微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室條件，不得從事高致病性微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)。二、成立微生物實(shí)驗(yàn)室安全管理組織，確定實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人為生物安全管理的第一責(zé)任人。三、實(shí)驗(yàn)室從事實(shí)驗(yàn)活動(dòng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)

29、人指定專人監(jiān)督檢查實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程的落實(shí)情況。 四、采取安全保衛(wèi)措施，嚴(yán)防高致病性病原微生物被盜、被搶、丟失、泄漏，保障實(shí)驗(yàn)室及其病原微生物的安全。五、每年定期對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，保證其掌握實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、生物安全防護(hù)知識(shí)和實(shí)際操作技能，并進(jìn)行考核。工作人員經(jīng)考核合格的，方可上崗。 六、其提供符合防護(hù)要求的防護(hù)用品并采取其他職業(yè)防護(hù)措施。必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行預(yù)防接種。 七、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)依照環(huán)境保護(hù)的有關(guān)法律、行政法規(guī)和國務(wù)院有關(guān)部門的規(guī)定，對(duì)廢水、廢氣以及其他廢物進(jìn)行處置，并制定相應(yīng)的環(huán)境保護(hù)措施，防止環(huán)境污染。 醫(yī)療廢物管理制度 一、各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)按醫(yī)療廢

30、物分類要求進(jìn)行收集，由專人按規(guī)定的時(shí)間、指定的路線進(jìn)行收集、運(yùn)送。醫(yī)療廢物嚴(yán)禁與生活垃圾混放。二、盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋及容器應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)和警示說明，當(dāng)盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋或容器的3/4時(shí)，即可封口。封口須嚴(yán)實(shí)，嚴(yán)禁撒漏。三、銳器應(yīng)直接放入防滲漏、耐穿刺的利器盒中，密封后處置。利器盒嚴(yán)禁重復(fù)使用。四、具有傳染性疾病病人的醫(yī)療廢物須用雙層黃色塑料袋盛裝。該類病人產(chǎn)生的生活垃圾均按醫(yī)療廢物處置。五、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，在交集中處置前須就地消毒處理。六、醫(yī)療廢物實(shí)行交接制度，交接登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、交接人簽名等。登記資料

31、至少保存3年。七、醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存的時(shí)間不得超過2天。醫(yī)療廢物移交后須及時(shí)對(duì)暫貯地進(jìn)行清潔、消毒。八、各部門在收集轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)確保醫(yī)療廢物不流失、撒漏。嚴(yán)禁轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。若因上述情況造成相應(yīng)后果的，依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行處罰。九、污水處理符合國家污水排放標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定自行檢測(cè)，并有記錄。十、從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存及污水處理等相關(guān)工作人員應(yīng)接受崗前培訓(xùn)，配備必需的防護(hù)用品。十一、醫(yī)院法人代表為醫(yī)療廢物管理的第一責(zé)任人；醫(yī)院總務(wù)部門為落實(shí)制度的主要責(zé)任人；各科室主任及護(hù)士長(zhǎng)為本科室的主要負(fù)責(zé)人；醫(yī)院感染管理管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療廢物處置進(jìn)行監(jiān)督管理。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生

32、防護(hù)制度一、醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供有針對(duì)性、必要的防護(hù)用品，為發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防治療費(fèi)用，以保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。二、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)全院職工進(jìn)行職業(yè)暴露與防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)及相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)。三、醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理工作時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。進(jìn)行可能接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物的診療和護(hù)理工作時(shí)，必須戴手套。若手部皮膚存在破損時(shí)，必須戴雙層手套。操作完畢脫去手套后，應(yīng)立即洗手。四、在進(jìn)行有可能發(fā)生血液、體液、排泄物和分泌物飛濺的診療和護(hù)理操作過程中，醫(yī)務(wù)人員除需佩戴手套和口罩外，應(yīng)帶防護(hù)眼鏡;在有可能發(fā)生血液、體液、排泄物和分泌物大面積飛濺，有污染操作者身體的可

33、能時(shí)，還應(yīng)穿上有防滲透功能的隔離服或圍裙。五、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐穿刺、防滲漏的利器盒內(nèi)進(jìn)行安全處置；抽血時(shí)使用真空采血器。六、禁止對(duì)使用后的一次性針頭復(fù)帽；若必需復(fù)帽，應(yīng)采用單手復(fù)帽法；禁止徒手分類使用過的針頭、刀片等銳器，防止銳器刺傷或劃傷。七、嚴(yán)禁共用個(gè)人防護(hù)用品。避免使用過的個(gè)人防護(hù)用品與物體表面、衣物或病房以外的人員接觸。八、為不同的病人進(jìn)行診療或開始另一項(xiàng)診療操作時(shí)，每次均應(yīng)更換個(gè)人防護(hù)用品并洗手。九、使用過的個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)放入相應(yīng)的廢物袋中，并根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度進(jìn)行處置。十、對(duì)血透室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等高危部門的醫(yī)務(wù)人員及從事醫(yī)療廢物處置的人員每年應(yīng)接受一次健康體檢，并進(jìn)

34、行免疫接種。十一、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即實(shí)施相應(yīng)處理，并報(bào)告感染管理科。感染管理科針對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行登記、并分析查找原因，組織對(duì)暴露級(jí)別進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)暴露人員進(jìn)行相關(guān)治療和觀察。 醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度一、建立健全醫(yī)院與科室醫(yī)院感染的各項(xiàng)規(guī)章制度，并要求落實(shí)到位。二、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)的全員教育，實(shí)行院科二級(jí)教育，將集中培訓(xùn)和日常學(xué)習(xí)相結(jié)合。定期不定期進(jìn)行筆試和口試，使醫(yī)務(wù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染的技能和自覺性不斷提高。三、臨床科室醫(yī)院感染管理小組每月進(jìn)行一次院感工作質(zhì)量自查和各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并有記錄。四、制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染管理科每季度進(jìn)行一

35、次全面的院感工作質(zhì)量檢查，內(nèi)容有科室醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)情況、消毒隔離制度的落實(shí)、手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)上報(bào)、抗菌藥物的合理使用、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢棄物的正確處置等。五、對(duì)院感重要部門如：集中供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血液透析室、手術(shù)室、口腔科等單獨(dú)立項(xiàng)檢查。六、考評(píng)方法以現(xiàn)場(chǎng)檢查，查看文字資料、記錄，檢查病歷為主。七、每季度將檢查結(jié)果匯總，上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，以及醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相關(guān)部門，對(duì)檢查存在問題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見，以書面或現(xiàn)場(chǎng)的形式反饋科室?？剖腋鶕?jù)本科情況提出整改措施，醫(yī)院感染管理科定期回訪，了解整改情況，督促落實(shí)。八、醫(yī)院感染管理科參與分管院長(zhǎng)對(duì)臨

36、床科室進(jìn)行的醫(yī)療質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。九、醫(yī)院感染管理科對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)，分析原因，提出改進(jìn)意見，反饋科室，指導(dǎo)改進(jìn)，并通過醫(yī)院感染通訊向全院醫(yī)務(wù)人員反饋。十、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，按相關(guān)制度采取有效措施，控制醫(yī)院感染爆發(fā)。十一、醫(yī)院感染管理科將每季度考核結(jié)果，依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，實(shí)施獎(jiǎng)懲，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度 一、建立對(duì)多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度1. 臨床科室各科室醫(yī)師在接診感染性疾病患者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌醫(yī)院感染散發(fā)

37、病例時(shí)，則須于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡至醫(yī)院感染管理科。2. 檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對(duì)多重耐藥菌應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告上標(biāo)注，并建立登記制度，對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)陽性患者予以登記，并立即報(bào)醫(yī)院感染管理科。3. 醫(yī)院感染管理科每天關(guān)注收集微生物實(shí)驗(yàn)室多重耐藥菌檢測(cè)結(jié)果，并在接到多重耐藥菌感染病例報(bào)告后通知臨床科室，指導(dǎo)科室按照多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度進(jìn)行病人診療和消毒隔離等工作。 二、控制措施臨床科室根據(jù)檢驗(yàn)科報(bào)告結(jié)果，對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離，科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)落實(shí)病區(qū)內(nèi)MDRO患者的接觸隔離措施，監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士具體執(zhí)行。 1. 應(yīng)對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)

38、施隔離措施，首選單間隔離。也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。2. 設(shè)置隔離病房時(shí)應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，控制無關(guān)人員進(jìn)入。3. 進(jìn)行床邊隔離時(shí)，在床頭卡上粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬采取床邊隔離措施。當(dāng)實(shí)施床旁隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，將感染病人的診療護(hù)理操作安排在最后。4. 應(yīng)盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。最好限制每班診療病人者為醫(yī)生、護(hù)士各一人，所有診療盡可能由專人完成，包括標(biāo)本的采集。5. 按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確合理使用抗菌藥物，減少或延緩多重

39、耐藥菌的產(chǎn)生。 6. 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置導(dǎo)尿、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。7. 醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。8. 在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套。與病人或其環(huán)境有大面積接觸或病人有大便失禁等情況時(shí)，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 （一）感染性疾病科門診消毒隔離制度一. 感染性疾病科門診應(yīng)與普通門診分開，

40、病人在指定區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，不得互串病房或隨意外出。二. 各區(qū)配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和手衛(wèi)生設(shè)施，安裝非手觸式水龍頭，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生管理。三. 根據(jù)病原體傳播途徑不同，采取相應(yīng)的隔離措施，為就診的呼吸道病人提供口罩。四.保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)，常規(guī)每天兩次對(duì)空氣、醫(yī)用物表、物體表面等進(jìn)行清潔和消毒，遇污染及時(shí)消毒。五. 病人用過的醫(yī)療器械、用品等均應(yīng)立即清洗消毒，出院、轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。六. 病人的排泄物、分泌物必須經(jīng)消毒處理后方可排放；病區(qū)產(chǎn)生的生活垃圾均視為醫(yī)療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進(jìn)行有效封口后由專人密閉運(yùn)送。嚴(yán)格做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無害化處理和交

41、接、登記等工作。（二） 產(chǎn)房消毒隔離制度一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)著產(chǎn)房專用服裝、拖鞋，衣帽整齊，離開產(chǎn)房更換換外出服和外出鞋。 二、產(chǎn)房一切清潔工作均以濕式打掃。每日用500mg/L含氯消毒溶液擦拭二次、地面每日用消毒液拖地二次，遇有特殊污染用1000mg/L含氯消毒液拖擦。三、每日用空氣消毒機(jī)消毒不少于2次，每次2小時(shí)，消毒機(jī)及濾網(wǎng)定期清潔。四、待產(chǎn)床、產(chǎn)床、平車每次使用后必須更換一切用品，用含氯消毒溶液擦拭床單元。由工作人員對(duì)產(chǎn)房臺(tái)面、儀器表面等進(jìn)行終末處理。五、患有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等疾病的產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)隔離產(chǎn)房，接生時(shí)應(yīng)戴防護(hù)面罩，穿一次性隔離衣，用一次性產(chǎn)包。胎盤按醫(yī)療廢物處理，醫(yī)療廢物

42、雙層黃色垃圾袋包裝，做好交接登記。六、接生時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，按外科手消毒方法洗手、手消毒，穿無菌衣、戴手套，杜絕不刷手接生。洗手池每日清潔消毒，保持清潔。七、工作人員有嚴(yán)重呼吸道感染，皮膚感染的，不宜接生或暫時(shí)調(diào)離產(chǎn)房工作。 八、 對(duì)所有新生兒使用的物品，做到一嬰一用一滅菌，不得共用。 九、垃圾無混裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，醫(yī)療廢物分類收集用黃色醫(yī)用垃圾袋盛裝，及時(shí)做好交接記錄。十、每季度對(duì)空氣、物表、消毒劑及工作人員手進(jìn)行監(jiān)測(cè)，無菌物品每月監(jiān)測(cè)，對(duì)不合格的應(yīng)分析原因并積極采取措施，重新監(jiān)測(cè)直至合格。（三）手術(shù)室消毒隔離制度 一、進(jìn)入手術(shù)室必須更換手術(shù)室專用的手術(shù)衣、褲、鞋、口罩、帽

43、子；穿無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在手術(shù)區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，手術(shù)結(jié)束脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品，應(yīng)放入指定位置后后方離開。二、嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)室的門在手術(shù)過程中應(yīng)關(guān)閉，盡量減少人員進(jìn)出。參觀人員必須遵守參觀制度。三、手術(shù)者應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒法，擦手毛巾一用一滅菌，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套后方可觸及無菌物品和無菌區(qū)域；不應(yīng)在手術(shù)者背后傳遞器械和用物，墜落在手術(shù)器械臺(tái)面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)視為污染。四、手術(shù)室內(nèi)物品必須保持清潔、整齊，物面無塵，地面無碎屑、無污跡。每日手術(shù)開始前和結(jié)束后，對(duì)手術(shù)間各種設(shè)施、儀器等物體表面及地面采用濕式打掃。術(shù)中被血液或體液污染時(shí)及

44、時(shí)用500-1000 mg/L有效氯消毒劑擦拭。五、手術(shù)室非限制區(qū)上下午各清掃一次，限制區(qū)走廊每日拖三次，推車及時(shí)清潔。不同區(qū)域、不同手術(shù)間的保潔工具（拖布、抹布）應(yīng)分開使用。六、手術(shù)間空氣消毒機(jī)濾網(wǎng)定期清洗更換。七、所有進(jìn)入限制區(qū)的物品、藥品，均應(yīng)拆除外包裝后進(jìn)行存放；設(shè)備、設(shè)施表面清潔處理后方可進(jìn)入。八、手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，耐高溫、耐濕物品首選高壓蒸汽滅菌方法，不能用高壓滅菌的物品應(yīng)采用低溫滅菌，應(yīng)盡量避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌，對(duì)需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的手術(shù)器械及物品應(yīng)由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。九、特殊感染手術(shù)安排在感染手術(shù)間，盡量選用一次性醫(yī)療器械和用品，

45、使用后用黃色醫(yī)用垃圾袋雙層密閉包裝，專人回收；需重復(fù)使用者雙層密閉包裝并標(biāo)明感染名稱，由CSSD單獨(dú)回收處理。 十、患者的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管及面罩等麻醉用品一人一用一消毒或滅菌，干燥或無菌保存，一次性用品不重復(fù)使用。濕化瓶用滅菌用水，每日更換。 十一、有嚴(yán)重呼吸道感染、皮膚感染者不宜上臺(tái)手術(shù)，工作人員外出必須更換衣褲、鞋。十二、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，無菌技術(shù)操作規(guī)程及手衛(wèi)生規(guī)范。每季度進(jìn)行消毒后空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑采樣監(jiān)測(cè)，無菌物品每月監(jiān)測(cè)，并保留結(jié)果備查。十三、手術(shù)廢棄物品應(yīng)裝入雙層黃色塑料袋，銳利刀片、縫針放入銳器盒，封閉包裝專人回收。（四

46、）新生兒病房消毒隔離制度一、新生兒病房獨(dú)立設(shè)置，布局合理，分新生兒病房、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等。二、新生兒病房每張床位占地面積不少于3，床間距不少于1m，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。三、工作人員進(jìn)入病區(qū)須換室內(nèi)工作服、工作鞋、戴工作帽、洗手，非必要的個(gè)人用品不得帶入新生兒病區(qū)，進(jìn)入治療室及進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)洗手、戴口罩。未穿工作服不能隨意在病房?jī)?nèi)走動(dòng)。四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，任何人在接觸患兒前后均應(yīng)認(rèn)真洗手或使用快速手消毒劑；接觸患兒血液、體液、分泌物、排泄物等可疑污染操作時(shí)應(yīng)戴手套，操作結(jié)束后應(yīng)立即脫掉手套并洗手。五、感染性疾病的新生兒與非感染

47、性疾病的新生兒應(yīng)分開安置。日常護(hù)理和診治工作應(yīng)遵循順序是早產(chǎn)兒-非感染性新生兒-感染性新生兒。六、新生兒病房空氣要清新與流通，每日通風(fēng)不少于2次，每次15-30分鐘；病房空氣消毒每日不少于2次，每次2小時(shí)；空氣消毒機(jī)過濾網(wǎng)每1-2月清洗消毒一次；并有記錄。七、地面、桌面等物體表面應(yīng)保持清潔，每日用500/l含氯消毒劑擦拭，有血液等污染時(shí)1000mg/L含氯消毒劑進(jìn)行局部消毒，作用30分鐘，再用清潔水擦拭干凈，室內(nèi)所有清潔用具（拖布、抹布）必須分區(qū)、分室固定專用。拖把標(biāo)記明確，分開清洗消毒，懸掛保存。八、新生兒暖箱應(yīng)每日清潔擦拭，每周消毒一次，用畢終未消毒；暖箱內(nèi)的濕化液使用滅菌水，每日更換。儲(chǔ)

48、水槽每日清洗，每周消毒一次；暖箱空氣過濾網(wǎng)1-2月清潔消毒一次，并登記。九、所有新生兒用物均應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，一次性醫(yī)療用品一人一用一廢棄不得重復(fù)使用。新生兒使用的被服、衣物保持清潔，至少每日更換一次。十、新生兒沐浴前進(jìn)行空氣消毒；打包臺(tái)、拆包臺(tái)分開；沐浴用品、治療巾等一嬰一用。十一、傳染病或疑似安置在隔離新生兒室，標(biāo)識(shí)明確，專人護(hù)理，專物專用，采取相應(yīng)的消毒隔離措施。十二、新生兒出院轉(zhuǎn)科、死亡后，床單位、暖箱等設(shè)備徹底清潔、嚴(yán)格終末消毒。十三、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著探視服，洗手后在主管醫(yī)生引導(dǎo)下方可進(jìn)入病房?jī)?nèi)探望。凡患有急性呼吸道疾病、發(fā)熱、胃腸炎等感染性疾病者禁止入室。十四、每季度

49、對(duì)空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手、使用中的消毒液進(jìn)行監(jiān)測(cè)、滅菌物品每月監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格時(shí)，應(yīng)分析原因并進(jìn)行整改。發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)。（五）重癥監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度1、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)衣帽整齊，穿著ICU室內(nèi)工作服、鞋，不準(zhǔn)戴戒指、留長(zhǎng)指甲，離開工作場(chǎng)所要脫去工作服，私人用品不得帶入治療室。2、治療車物品擺放有序：上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)，治療患者順序先非感染后感染患者，治療車每日用500mg/L含氯消毒液擦拭。治療室空氣每日用空氣消毒機(jī)消毒2-3次次，每次1小時(shí)并有記錄.3、病房每天兩次開窗通風(fēng)，每次不少于30分鐘，墻面及門窗每日清水擦拭一次，遇血體液污染時(shí)，立即使用含有效氯1000mg/L消

50、毒液擦拭；刷套一床一套，病房床頭柜一柜一抹布，各室抹布分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。監(jiān)護(hù)室空氣每日消毒2-3次，每次2小時(shí)并有記錄。4、各區(qū)地面每天用清水濕試拖擦，被嘔吐物、體液或糞便污染時(shí)，立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拖，出現(xiàn)多重耐藥菌感染流行趨勢(shì)或暴發(fā)時(shí)，使用1000mg/L含氯消毒劑擦拖，每日至少2次。拖把分區(qū)使用，分開清洗、放置，每天消毒1次。5、其它物體表面如護(hù)士站桌面、病人床、床欄、床頭柜表面，每天使用500mg/L含氯消毒液擦拭一次；電話按鍵、電腦鍵盤等使用75%酒精消毒，被血體液污染時(shí)，立即使用1000mg/L含氯消毒劑消毒。6、設(shè)備表面：呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液

51、泵、微量注射泵等操作面板用75%酒精或500mg/L含氯消毒液擦拭，外殼用500mg/L含氯消毒液擦拭，每日一次。7、呼吸機(jī)螺紋管、霧化器等一人一用，用后清洗，呼吸機(jī)螺紋管達(dá)高水平消毒或滅菌。 8、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，診療操作前后均用洗手液洗手或使用速干手消毒劑；醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)，做好職業(yè)防護(hù)；無菌持物鉗、容器每日滅菌一次，4小時(shí)更換一次，注明啟用時(shí)間，無菌物品應(yīng)單獨(dú)存放并有明顯標(biāo)志，定期檢查疑有污染或過期必需重新滅菌。9、注射時(shí)應(yīng)做到一人一針一管一用一滅菌；止血帶一人一用一消毒；注射藥品應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。啟用的無菌密封瓶溶液、棉簽、棉球袋、等應(yīng)注明開啟時(shí)間，超過24小時(shí)應(yīng)重新滅菌；抽

52、藥液在無菌盤內(nèi)不得超過2小時(shí)。10、連續(xù)使用的濕化瓶、輸氧面罩每日消毒；體溫表消毒后干放備用；聽診器、血壓計(jì)每床固定使用保持清潔，有污染及時(shí)消毒，出院時(shí)再終末處理；所有消毒液要現(xiàn)用現(xiàn)配，測(cè)試濃度合格。 11、便器專人專用，腹瀉病人一用一消毒，使用1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，晾干備用。12、一次性醫(yī)療用品不得重復(fù)使用，醫(yī)療垃圾和生活垃圾應(yīng)分別放置，傳染及特殊感染病員生活垃圾視同醫(yī)用垃圾用雙層黃色垃圾袋封口并做好交接登記。13、感染病人與非感染病人分開安置，對(duì)MRSA、鮑曼不動(dòng)桿菌及傳染病人盡量單間隔離，隔離標(biāo)記醒目，物品單獨(dú)使用；處置病人可能有血液、體液、分泌物等噴濺時(shí)穿戴防護(hù)用品。

53、14、限制探視人員及探視時(shí)間，探視人員穿清潔的隔離衣、鞋套，出入病室進(jìn)行手消毒。15、每季度進(jìn)行消毒后空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑、消毒物品等采樣監(jiān)測(cè)，資料保存?zhèn)洳?，?duì)不合格應(yīng)分析原因并積極采取措施，重新監(jiān)測(cè)直到合格，懷疑醫(yī)院感染發(fā)生與環(huán)境有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，查找原因。（六）血液凈化室消毒隔離制度一、血液透析室各功能區(qū)域應(yīng)布局合理，保持空氣清新，地面、物體表面每日清潔，遇污染時(shí)及時(shí)消毒，診療區(qū)每日進(jìn)行空氣消毒。二、患者換鞋后方能進(jìn)入透析治療區(qū)。三、治療室保持清潔，治療車物品擺放有序，每日用500mg/L有效氯消毒液擦拭臺(tái)面?？諝庀久咳?-3次，每次1小時(shí)并記錄。四、配備非手觸式洗手設(shè)施，洗手池、皂盒等保