肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)spnppt課件

1、肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)SPNSPN Solitary Pulmonary NoduleSolitary Pulmonary Nodule腫瘤外科腫瘤外科劉玉銀劉玉銀定義 肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)是指 直徑小于 3cm類圓形的病灶， 無(wú)肺不張、衛(wèi)星灶， 亦無(wú)部分淋巴結(jié)腫大。 直徑大于 3cm的病灶稱為腫塊。前言 SPN定性診斷不斷是重點(diǎn)和難點(diǎn) 它直接關(guān)系到治療方案的選擇及其預(yù)后的判別 這也是一個(gè)全世界范圍的難題。是目前研討的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。 在美國(guó)每500份胸片就會(huì)檢出一個(gè)新的SPN患者，其中90%為無(wú)病癥的偶爾被發(fā)現(xiàn)。每年有超越150000位的SPN新患者。 胸片發(fā)現(xiàn)SPN，下一步該怎樣辦明確病灶，評(píng)

2、價(jià)其特征，鑒別診斷，臨床處置影像學(xué)評(píng)價(jià)：影象學(xué)檢查的義務(wù)是： 檢出病變；定位診斷；定性診斷。臨床綜合評(píng)價(jià)：結(jié)合年齡大小、有無(wú)吸煙史、有無(wú)原發(fā)惡性腫瘤病史及臨床病癥體征、身體情況等，思索處置方法： 察看等待、穿刺活檢或立刻手術(shù)治療。SPN的鑒別診斷范圍對(duì)SPN進(jìn)展鑒別診斷，是實(shí)踐任務(wù)中常遇的難題。SPN良性病變居多： 炎性肉芽腫40-50%其中以結(jié)核瘤為多見， 其他有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、支氣管腺瘤、炎性假瘤、球形肺 炎、肺堵塞灶及肺動(dòng)靜脈瘺等那么相對(duì)少見。惡性SPN中： 以支氣管肺癌為多30-40%，其他的有單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤3-5%、類癌 1%、及其他。 影像學(xué)評(píng)價(jià)目前常用的影像學(xué)檢查方法傳統(tǒng)線檢查、CT、MR

3、I、核素掃描、PET、CT引導(dǎo)下穿刺活檢等，每種方法有各自的優(yōu)缺陷，胸部正側(cè)位平片是根本檢查方法。 CT被以為是較好的影象檢查方法。 傳統(tǒng)X線檢查包括透視、平片高電壓攝影、支氣管造影、血管造影等。胸部正側(cè)位平片是根本檢查方法。透視察看病灶的三維、鈣化及隨呼吸運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)情況比平片好，但其輻射劑量大。有CT后，透視、支氣管造影、血管造影等都根本上被CT取代。 CT可較好地反映結(jié)節(jié)的形狀學(xué)表現(xiàn)以及CT密度特征，對(duì)SPN定性診斷更為有效；目前，薄層高分辨CT及動(dòng)態(tài)加強(qiáng)掃描對(duì)于結(jié)節(jié)的定性診斷很有協(xié)助。對(duì)臨床疑有肺部病變而胸片正常者，思索做CT檢查。CT被以為是較好的影象檢查方法。 磁共振成象MRI檢出病

4、灶的才干不如CT，對(duì)小于1cm的病灶難于顯示。對(duì)于較大結(jié)節(jié)，MRI也難于顯示其細(xì)微的形狀學(xué)特點(diǎn)如邊緣毛刺、鈣化、空洞等。但有些良性病變?nèi)缏匀庋磕[、結(jié)核或錯(cuò)構(gòu)瘤等由于其內(nèi)含有較多的纖維組織與鈣質(zhì)或脂肪組織，有其特征性信號(hào)。核素掃描及PETCT-PET核素掃描對(duì)惡性腫瘤肺癌診斷的陽(yáng)性符合率約為85%90% ,但假陽(yáng)性率高達(dá) 15%25%,對(duì)較小的意義不大。到上世紀(jì)末，分子核醫(yī)學(xué)技術(shù)成為熱點(diǎn)，作為醫(yī)學(xué)最尖端技術(shù)代表，正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù) (PET) ,更是迅猛開展。展望 21世紀(jì)的影像學(xué)PET將是診斷學(xué)的寵兒。PET能更早期、靈敏、準(zhǔn)確、定量地診斷和指點(diǎn)治療多種疾病，能反映人體細(xì)微生化變化，故稱

5、PET為平安的“活體生化成像。CT、PET圖象交融技術(shù)對(duì)SPN的研討已在臨床運(yùn)用CT導(dǎo)向穿刺活檢CT導(dǎo)向定位準(zhǔn)確，常是目前獲得術(shù)前確診主要方法。但存在一定的假陰性率，正確率約74%94.5%組織學(xué)檢查痰零落細(xì)胞支氣管纖維鏡經(jīng)皮肺穿刺活檢胸腔鏡手術(shù)開胸探查腫瘤標(biāo)志物目前尚無(wú)特異性肺癌標(biāo)志物，如下可參考。神經(jīng)特異性烯醇化酶NSE：小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反響監(jiān)測(cè)癌胚抗原CEA：判別肺癌預(yù)后以及治療過程的監(jiān)測(cè)細(xì)胞角蛋白片段19CYFRA21-1：肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考價(jià)值鱗狀細(xì)胞抗原SCC：肺鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判別有一定價(jià)值。目前主張?jiān)谛仄狡咨夏壳爸鲝堅(jiān)谛仄狡咨?進(jìn)展高分辨

6、率進(jìn)展高分辨率CTCT掃描，及加強(qiáng)掃描。掃描，及加強(qiáng)掃描。 必要時(shí)必要時(shí)CTCT導(dǎo)向穿刺活檢。導(dǎo)向穿刺活檢。 條件答應(yīng)時(shí)可做條件答應(yīng)時(shí)可做PET-CTPET-CT檢查。檢查。 首先應(yīng)確定能否為SPN，應(yīng)將SPN與胸膜病變、肋骨病變、胸壁上的病灶進(jìn)展鑒別，還應(yīng)留意區(qū)他人工偽影。據(jù)報(bào)道SPN有10-20%為肺外陰影所誤診，可在透視下旋轉(zhuǎn)體位察看通常即可確定，必要時(shí)加照斜位片及CT掃描。能否單發(fā)？-應(yīng)詳細(xì)訊問病史和體格檢查。確定為SPN后影像評(píng)價(jià)規(guī)范位置、大小、形狀、邊緣密度、空洞、鈣化周邊及演化情況 部位良性結(jié)節(jié)如結(jié)核瘤好發(fā)于上葉后段和下葉背段 炎性腫塊多位于下葉 惡性腫塊多位于上葉前段、中葉、舌

7、葉或近胸膜的肺內(nèi)。病變大小與倍增時(shí)間病變大小與倍增時(shí)間結(jié)節(jié)大小無(wú)特異性 ,但當(dāng)病灶較大尤其直徑大于 5cm時(shí)應(yīng)多思索為惡性。也有人以為結(jié)核瘤大小常為 2-3cm;炎性腫塊大小不定;惡性腫塊直徑多在 2-5cm之間。結(jié)節(jié)的容積倍增時(shí)間診斷價(jià)值較大。(將病灶容積增長(zhǎng)一倍所需時(shí)間稱為容積倍增時(shí)間。) 肺癌倍增時(shí)間約為 42至 18個(gè)月。肺內(nèi)結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速增大(如 30內(nèi)倍增 ),或生長(zhǎng)極為緩慢 (18個(gè)月以上無(wú)變化 )可思索為良性。 普通結(jié)節(jié)小良性居多，大結(jié)節(jié)惡性多。但此處：A：肉芽腫B：腎癌肺轉(zhuǎn)移C：纖維瘤D：結(jié)腸癌單發(fā)肺轉(zhuǎn)移腫塊邊緣特征腫塊邊緣特征 粗毛刺是由于血管 /支氣管或血管 /細(xì)支氣管周

8、圍炎性細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)所致。細(xì)小毛刺是由于小葉間隔纖維性或細(xì)胞性的增厚。不能作為惡性的特定征象 ,但仍劇烈提示為惡性改動(dòng) 分葉征包含臍凹征、棘狀突起征和鋸齒征 ，常以為深分葉是小肺癌的表現(xiàn)。腫塊邊緣光滑:良性比惡性SPN多表現(xiàn)為光滑邊緣。雖然邊緣特征具有診斷價(jià)值 ,僅此征象定性診斷不可靠 ,但劇烈提示進(jìn)一步思索診斷。內(nèi)部構(gòu)造內(nèi)部構(gòu)造密度多為均勻性的 , 腫塊小、密度高多見于結(jié)核瘤 ,直徑大于4cm的結(jié)核瘤密度多不均勻 ;炎性腫塊密度較淡 ,或呈蜂窩狀 ,在多個(gè)方位上察看其大小、形狀不一致 ;惡性結(jié)節(jié)各方位上察看多較一致 ,中心密度較高 ,外圍密度較低或有深淺不一的結(jié)節(jié)影。內(nèi)部構(gòu)造內(nèi)部構(gòu)造內(nèi)部

9、構(gòu)造不均勻空泡征：多為23mm大小，空泡征是未閉塞的小支氣管或肺泡，此征多見于腺癌?？斩?:癌性空洞，結(jié)核空洞 , 炎性腫塊空洞。癌性空洞常為不規(guī)那么厚壁遠(yuǎn)側(cè)偏心空洞.結(jié)核球的空洞多為近側(cè)偏心空洞，洞壁薄而光滑，空洞周圍常見衛(wèi)星灶。炎性假瘤的空洞壁較厚，內(nèi)壁光滑。鈣化:最常見于錯(cuò)構(gòu)瘤和結(jié)核球；錯(cuò)構(gòu)瘤30%有爆米花樣鈣化，結(jié)核球常見弧形或環(huán)形鈣化；而砂粒狀鈣化常見于惡性結(jié)節(jié)，但很少見。呈毛玻璃樣密度：鑒別較難，磨玻璃影是多種疾病，如炎癥，局灶性纖維化，腺瘤樣增生及小腺癌常見的影像表現(xiàn)結(jié)節(jié)的密度及內(nèi)部構(gòu)造特征有助于鑒別：A：肉芽腫內(nèi)鈣化；B：錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)爆米花樣鈣化C：肺癌壞死區(qū)周圍改動(dòng)周圍改動(dòng)1)胸

10、膜凹陷、胸膜尾征、胸膜線征、胸膜皺褶等。胸膜尾征、胸膜線征、胸膜皺褶等,均為胸膜凹陷PI的不典型表現(xiàn),且在中有重要診斷價(jià)值。PI在良惡性病例中均可出現(xiàn),它不是肺癌的特征性表現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率為61.5%78.9%，以腺癌為最高,良性結(jié)節(jié)為10%33%,良性結(jié)節(jié)如感染,結(jié)核球也可有此征象但發(fā)生率低。PI形狀不規(guī)那么并伴隨胸膜較廣泛增厚以及與病灶廣基胸膜粘連,經(jīng)常是炎性腫塊的重要征象。周圍改動(dòng)周圍改動(dòng)(2)血管集束征:該征表現(xiàn)一支或數(shù)支肺內(nèi)血管達(dá)腫瘤內(nèi)或穿過腫瘤。肺內(nèi)血管受牽拉向結(jié)節(jié)方向移位。血管到腫瘤緣截止。血管集束征在肺癌中發(fā)現(xiàn)率高于其他,且多見于腺癌。球形肺炎周圍血管集束征,血管擴(kuò)張?jiān)龃?/p>

11、,但無(wú)僵直、牽拉表現(xiàn)。周圍改動(dòng)周圍改動(dòng)周圍肺氣腫周圍肺氣腫 : : 表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周圍多處低密度區(qū)。表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周圍多處低密度區(qū)。 主要為病變周圍瘢痕性肺氣腫主要為病變周圍瘢痕性肺氣腫 , ,主主要緣由是要緣由是 結(jié)核性纖維化所影響的范圍以及炎結(jié)核性纖維化所影響的范圍以及炎癥過程的癥過程的 溶蛋白酶活性損害了毗鄰肺組織溶蛋白酶活性損害了毗鄰肺組織 周圍衛(wèi)星病灶周圍衛(wèi)星病灶: : 以結(jié)核瘤常見以結(jié)核瘤常見 , ,偶見于肺癌。偶見于肺癌。良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別：難良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別：難良性結(jié)節(jié)：良性結(jié)節(jié)： 表現(xiàn)為圓形或橢圓形表現(xiàn)為圓形或橢圓形, ,分葉少而淺分葉少而淺, ,結(jié)節(jié)內(nèi)鈣結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化多見化多見, ,

12、邊緣多數(shù)為長(zhǎng)毛刺；邊緣多數(shù)為長(zhǎng)毛刺； 惡性結(jié)節(jié)：惡性結(jié)節(jié)： 形狀多不規(guī)那么，分葉多且深，周圍以短細(xì)形狀多不規(guī)那么，分葉多且深，周圍以短細(xì)毛刺或小棘狀突起常見，胸膜凹陷征、空泡征、毛刺或小棘狀突起常見，胸膜凹陷征、空泡征、血管截?cái)嗷蚓奂骷肮B(yǎng)血管等較常見。血管截?cái)嗷蚓奂骷肮B(yǎng)血管等較常見。誤診的主要緣由是大多數(shù)征象在良惡性結(jié)節(jié)中誤診的主要緣由是大多數(shù)征象在良惡性結(jié)節(jié)中均可以出現(xiàn)。良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別：難均可以出現(xiàn)。良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別：難肺腺癌的分葉和毛刺A：右中葉6mm的，具有良性特征.B：4年后病灶長(zhǎng)大并具惡性特征，如分葉、毛刺、小泡征邊緣不清.手術(shù)證明為有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的大細(xì)胞肺癌表現(xiàn)為的

13、幾種常見良性疾病的特點(diǎn) 結(jié)核球結(jié)核球: : 常有結(jié)核病史常有結(jié)核病史, ,上肺尖后段及下葉背段多上肺尖后段及下葉背段多見見, ,大多大多 4cm 4cm以下以下, ,缺乏結(jié)節(jié)堆集性缺乏結(jié)節(jié)堆集性, ,邊緣較邊緣較明晰明晰, ,或有纖維索條或有纖維索條,其間可有鈣化灶，結(jié)其間可有鈣化灶，結(jié)核球內(nèi)的偏心空洞位于近肺門側(cè)核球內(nèi)的偏心空洞位于近肺門側(cè) ( (向心性向心性 ), ),與癌性空洞的遠(yuǎn)離肺門側(cè)與癌性空洞的遠(yuǎn)離肺門側(cè) ( (離心性離心性 ) )正好相正好相反。病灶周圍可見衛(wèi)星灶反。病灶周圍可見衛(wèi)星灶; ;加強(qiáng)掃描可見周加強(qiáng)掃描可見周邊強(qiáng)化或不強(qiáng)化。邊強(qiáng)化或不強(qiáng)化。 表現(xiàn)為的幾種常見良性疾病的特

14、點(diǎn)球形肺炎球形肺炎: : 系毒力較低的細(xì)菌感染所致炎癥系毒力較低的細(xì)菌感染所致炎癥, ,臨床有臨床有感染病癥感染病癥 表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊, ,邊緣模糊邊緣模糊, ,密度偏低或見密度偏低或見較完好的支氣管充氣征較完好的支氣管充氣征; ;抗炎治療可吸收?？寡字委熆晌?。表現(xiàn)為的幾種常見良性疾病的特點(diǎn)肺內(nèi)良性腫瘤肺內(nèi)良性腫瘤 肺部腫瘤中肺部腫瘤中 , ,惡性占大多數(shù)惡性占大多數(shù) , ,良性腫瘤僅占約良性腫瘤僅占約 10%10%。常見的有支氣管腺瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤、。常見的有支氣管腺瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、炎性假瘤、血管瘤、平滑肌瘤等。血管瘤、平滑肌瘤等。 邊緣光滑銳利、密度高或爆玉米花樣鈣化、密邊緣

15、光滑銳利、密度高或爆玉米花樣鈣化、密度不均或有囊變區(qū)等為良性腫瘤較多見的征象。度不均或有囊變區(qū)等為良性腫瘤較多見的征象。 少數(shù)錯(cuò)構(gòu)瘤有特征性爆米花樣鈣化及含局灶性少數(shù)錯(cuò)構(gòu)瘤有特征性爆米花樣鈣化及含局灶性脂肪區(qū)脂肪區(qū), ,在影象學(xué)上可定性。在影象學(xué)上可定性。 其它腫瘤定性比較困難。其它腫瘤定性比較困難。的動(dòng)態(tài)加強(qiáng)掃描檢查技術(shù)與方法CT掃描技術(shù)分為動(dòng)態(tài)掃描與螺旋掃描 2種對(duì)比劑的量應(yīng)根據(jù)體重而定 普通成人量100ml300mg/ml對(duì)比劑的注射速度應(yīng)根據(jù)病情而定 2-6ml/s每30秒鐘掃描1次，直到5分鐘值丈量: 對(duì)結(jié)節(jié)中心層面丈量 興趣區(qū)應(yīng)避開壞死或鈣化區(qū)的加強(qiáng)特點(diǎn)(一)加強(qiáng)值的大小惡性結(jié)節(jié)強(qiáng)

16、化明顯高于良性結(jié)節(jié)加強(qiáng)前后值相差小于15為良性，16-24為不定結(jié)節(jié)，大于25為能夠惡性相差20Hu作為鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的臨界值對(duì)惡性結(jié)節(jié)的敏感度98%，特異度73%急性炎癥單位組織血流量添加,故其強(qiáng)化遠(yuǎn)高于良、惡性結(jié)節(jié)?；顒?dòng)性炎性肉芽腫的強(qiáng)化也高于惡性結(jié)節(jié)。結(jié)核球、非活動(dòng)性炎性假瘤炎癥機(jī)化強(qiáng)化均不明顯。肺血管性腫瘤如海綿狀血管瘤及動(dòng)靜脈畸形多為均勻強(qiáng)化,且強(qiáng)化頂峰與肺內(nèi)正常血管一致。的加強(qiáng)特點(diǎn)(二)加強(qiáng)的方式肺癌直徑3時(shí),以不均勻和周邊強(qiáng)化為主。鱗癌易發(fā)生壞死，加強(qiáng)與其他類型肺癌不同,多表現(xiàn)為不均勻或周邊強(qiáng)化。腺癌可均勻強(qiáng)化,部分充溢黏液也可不均勻強(qiáng)化。結(jié)核球以不強(qiáng)化及環(huán)狀強(qiáng)化為主，延遲掃描

17、時(shí),結(jié)核球仍為薄壁環(huán)狀強(qiáng)化,中心低密度區(qū)不變。錯(cuò)構(gòu)瘤呈不強(qiáng)化、均勻或不均勻強(qiáng)化。炎性假瘤呈均勻強(qiáng)化;如其中央有充溢變性炎癥細(xì)胞的壞死組織,那么呈環(huán)狀強(qiáng)化。三動(dòng)態(tài)加強(qiáng)過程(時(shí)間-密度曲線): 惡性結(jié)節(jié)呈進(jìn)展性加強(qiáng) ,其時(shí)間密度曲線直達(dá)峰值后構(gòu)成一平臺(tái)狀 ;肺癌的動(dòng)態(tài)加強(qiáng)曲線多呈慢升慢降型 。良性結(jié)節(jié)不強(qiáng)化或僅輕度強(qiáng)化 ,其時(shí)間密度曲線為一程度直線 ;結(jié)核球多呈一低平曲線。炎性結(jié)節(jié)在早期即迅速?gòu)?qiáng)化 ,強(qiáng)化速度高于惡性結(jié)節(jié) ,其峰值早于并高于惡性結(jié)節(jié) ,達(dá)峰值后迅速下降。呈快升慢降或快升快降型 肺癌的加強(qiáng)峰值高于結(jié)核球而低于炎性結(jié)節(jié)。的加強(qiáng)特點(diǎn)SPN動(dòng)態(tài)加強(qiáng)過程(時(shí)間-密度曲線):關(guān)于的研討新進(jìn)展及

18、展望研討已從解剖、組織形狀的影像研討開展到細(xì)胞程度 ,進(jìn)入分子生化領(lǐng)域。分子影像學(xué)：是在分子程度上對(duì)活體特征及生物進(jìn)程成像 ,偏重于疾病的根底變化。分子影像學(xué)可明確疾病的分期、分型 ,判別腫瘤的惡性程度及預(yù)后 ,提高臨床診治的程度。的分子影像學(xué)表現(xiàn)是值得進(jìn)一步深化研討的方向。癌基因與肺癌的發(fā)生、開展的關(guān)系引起了人們的關(guān)注 ,運(yùn)用基因診斷開展迅速,已提示多種癌基因與肺癌的發(fā)生、開展親密相關(guān)。分子核醫(yī)學(xué)技術(shù)成為熱點(diǎn),作為醫(yī)學(xué)最尖端技術(shù)代表 ,正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù) () ,更是迅猛開展。CT-PET交融技術(shù)的運(yùn)用 FDG-PET準(zhǔn)確性對(duì)大于1厘米的SPN敏感度98%，特異度70-90%假陰性：支氣管肺泡癌、類癌假陽(yáng)性：肉芽腫性疾病FDG-PET肺腺癌支氣管肺泡癌的臨床處置建議的影象診斷可分為 3種情形 :良性結(jié)節(jié)不定性結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)具有良性鈣化、脂肪成分及穩(wěn)定2年以上特征為良性結(jié)節(jié)對(duì)無(wú)此類征象之不定性結(jié)節(jié), 應(yīng)進(jìn)一步選擇動(dòng)態(tài)加強(qiáng)掃描、 穿刺活檢或手術(shù).有關(guān)影象檢查方法的選擇程序常規(guī)胸片透視、斜位點(diǎn)片或體層攝影動(dòng)態(tài)加強(qiáng)掃描排除肺門、縱隔有淋巴轉(zhuǎn)移可做經(jīng)濟(jì)答應(yīng)行CT-PET穿刺活檢結(jié)合臨床資料對(duì)各種影象表現(xiàn)的綜合分析對(duì)SP