調(diào)節(jié)功能的檢查及應(yīng)用

1、調(diào)節(jié)功能的檢查及應(yīng)用隨著科技的發(fā)展，人們的生活變得越來(lái)越豐富多彩，但這些生活的樂(lè)趣大多來(lái) 自手機(jī)、電腦和互聯(lián)網(wǎng)，而這樣每天日復(fù)一日的工作娛樂(lè)，無(wú)形給眼睛都增加了負(fù) 擔(dān)，臨床上，我們也能經(jīng)?？吹竭@樣的顧客，他們有的視覺(jué)問(wèn)題并不是簡(jiǎn)單的屈光 問(wèn)題，而是和雙眼的近距離長(zhǎng)期使用引起的不適，如果我們只是關(guān)注與屈光度和視 力，很難完全解決這些問(wèn)題，即使在短期內(nèi)達(dá)到了一定效果，長(zhǎng)遠(yuǎn)看還是得不到滿 意結(jié)果。所以全面的視覺(jué)質(zhì)量提升不僅靠視力的提升，更要關(guān)注各項(xiàng)功能的檢查和 訓(xùn)練，也就是說(shuō)視力好不一定視覺(jué)功能好，功能好才是真的視覺(jué)好。臨床上經(jīng)常對(duì) 顧客的調(diào)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，從而找到問(wèn)題的原因和處理方法。一、調(diào)節(jié)功能

2、的檢查項(xiàng)目調(diào)節(jié)功能的檢查項(xiàng)目主要包括調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應(yīng)、正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)和調(diào)節(jié)靈敏 度四項(xiàng)檢查。(一) 、調(diào)節(jié)幅度( Amplitude of Accommodati on)調(diào)節(jié)幅度是顧客具有的最大調(diào)節(jié)力，指調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)與調(diào)節(jié)近點(diǎn)之間的屈光力之 差。因?yàn)檎曆鄣倪h(yuǎn)點(diǎn)在無(wú)窮遠(yuǎn)，所以對(duì)于正視眼或屈光不正全矯者而言，其近點(diǎn) 距離的倒數(shù)即為其調(diào)節(jié)幅度。調(diào)節(jié)幅度主要與年齡相關(guān)，隨著年齡的增長(zhǎng)，調(diào)節(jié)幅 度會(huì)逐漸下降。當(dāng)調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)異常時(shí)，調(diào)節(jié)幅度就有可能出現(xiàn)與年齡不相匹配的 現(xiàn)象，患者多會(huì)伴有視疲勞癥狀的產(chǎn)生。臨床上檢查調(diào)節(jié)幅度的方法主要有三種： 移近法、移遠(yuǎn)法和負(fù)鏡片法。1 .移近法(Push-up Metho

3、d )被檢者戴屈光不正全矯眼鏡，遮蓋其左眼，正常照明。驗(yàn)光師手持近用視標(biāo)置于被檢者眼前1000px處，讓被檢者注視其最佳視力上一行視標(biāo)（通常為0.8 行視 標(biāo)），并以約50px/s的速度將近用視標(biāo)向被檢者移近，直到被檢者報(bào)告視標(biāo)幵始出 現(xiàn)持續(xù)性模糊后，退回到最后清晰的位置，用瞳距尺測(cè)量此時(shí)視標(biāo)距被檢者眼鏡平 面的距離，該距離的倒數(shù)即為被檢者右眼的調(diào)節(jié)幅度。同樣方法檢查左眼的調(diào)節(jié)幅 度，而后是雙眼調(diào)節(jié)幅度的檢查方法也是一樣的。例如，一被檢者移近法測(cè)得近點(diǎn)在眼前250px處，則其調(diào)節(jié)幅度為 1/0.10=10D 。2 .移遠(yuǎn)法(Pull-out Method ):被檢者戴屈光不正全矯眼鏡，遮蓋其左

4、眼，正常照明。驗(yàn)光師將較小的調(diào)節(jié)視標(biāo)（通常為0.8大小的視標(biāo)）置于被檢者右眼的近點(diǎn)以內(nèi)（通常置于眼前125px處）， 再將視標(biāo)逐漸移遠(yuǎn)，直到被檢者報(bào)告視標(biāo)完全變清晰，用瞳距尺測(cè)量此時(shí)視標(biāo)距被 檢者眼鏡平面的距離，其倒數(shù)為被檢者右眼的調(diào)節(jié)幅度。同樣方法檢查左眼的調(diào)節(jié) 幅度，而后檢查雙眼的調(diào)節(jié)幅度。3.負(fù)鏡片法（Minus Lens Method ）:在綜合驗(yàn)光儀內(nèi)置入被檢者的遠(yuǎn)用屈光不正矯正度數(shù)，遮蓋其左眼，正常照明。將近用視標(biāo)置于近視標(biāo)桿 1000px處，讓被檢者注視最佳視力上一行視標(biāo)（通常為0.8一行視標(biāo)）。在該眼前逐漸增加-0.25D的負(fù)球鏡，直至被檢者報(bào)告視標(biāo)首次出現(xiàn)持續(xù)性模糊。所增加的

5、負(fù)球鏡總量的絕對(duì)值再加上2.50D為被檢者的調(diào)節(jié)幅度。例如被檢者出現(xiàn)持續(xù)性模糊時(shí)所增加的負(fù)球鏡總量為-3.00D，則其調(diào)節(jié)幅度為3.00+2.50=5.50D。同法檢查左眼的調(diào)節(jié)幅度。(二) 、調(diào)節(jié)反應(yīng)( Accommodative Response)調(diào)節(jié)反應(yīng)是指當(dāng)給予一定調(diào)節(jié)刺激時(shí)眼睛所作出的調(diào)節(jié)反應(yīng)情況。例如將視標(biāo) 放在眼前1000px處，所給予的調(diào)節(jié)刺激為 2.5D，如果此時(shí)眼睛所作出的調(diào)節(jié)反應(yīng) 小于2.5D，說(shuō)明其為調(diào)節(jié)滯后；若此時(shí)眼睛所作出的調(diào)節(jié)反應(yīng)大于2.5D，說(shuō)明其為調(diào)節(jié)超前；若此時(shí)眼睛所作出的調(diào)節(jié)反應(yīng)剛好是2.5D，說(shuō)明其為正常的調(diào)節(jié)反應(yīng)。臨床上測(cè)量調(diào)節(jié)反應(yīng)的方法主要有MEM動(dòng)

6、態(tài)檢影法和BCC法兩種檢查方法。1. ME( Monocular Estimation Method )動(dòng)態(tài)檢影法被檢者屈光不正全矯。近用瞳距，正常照明。將MEM卡粘在檢影鏡上(如圖1所示)。讓被檢者注視 1000px處MEM卡上的字母，驗(yàn)光師在1000px處快速進(jìn)行檢 影，此時(shí)給予的調(diào)節(jié)刺激為 2.5D，若此時(shí)被檢者剛好用 2.5D的調(diào)節(jié)力，檢影時(shí)就 剛好觀察到中和現(xiàn)象。若此時(shí)觀察到的影動(dòng)為順動(dòng)，則說(shuō)明被檢者為調(diào)節(jié)滯后，在 其眼前加正球鏡進(jìn)行中和，達(dá)到中和時(shí)所加的正球鏡即為其調(diào)節(jié)滯后量。若此時(shí)觀 察到的影動(dòng)為逆動(dòng)，則說(shuō)明被檢者為調(diào)節(jié)超前，在其眼前加負(fù)球鏡進(jìn)行中和，達(dá)到 中和時(shí)所加的負(fù)球鏡即為

7、其調(diào)節(jié)超前量。調(diào)節(jié)反應(yīng)的正常值為調(diào)節(jié)滯后+0.25+0.75D。圖1 MEM卡圖2? BCC視標(biāo)綜合驗(yàn)光儀內(nèi)置入被檢者遠(yuǎn)用屈光不正矯正度數(shù)，近用瞳距。將BCC視標(biāo)（圖2）置于近視標(biāo)桿1000px處，一般不幵近用燈，將兩眼視孔置內(nèi)置輔鏡的土0.50位置（其負(fù)散軸位于90 ），讓被檢者雙眼睜?zhēng)?，注?000px處的BCC視標(biāo)。結(jié)果判斷：若被檢者報(bào)告水平線較清晰，說(shuō)明被檢者為調(diào)節(jié)滯后，在雙眼前同時(shí)增加正球鏡至橫豎線條同樣清晰，所增加的正球鏡即為其調(diào)節(jié)滯后量。若被檢者報(bào)告垂直線較清晰，說(shuō)明被檢者為調(diào)節(jié)超前，在雙眼前同時(shí)增加負(fù)球鏡至橫豎線條同樣清晰，所增加的負(fù)球鏡即為其調(diào)節(jié)超前量。若被檢者報(bào)告水平線和垂

8、直線同樣清晰，說(shuō)明被檢者無(wú)調(diào)節(jié)滯后和超前。（三）、正 / 負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（Positive Relative Accommodation/Negative RelativeAccommodati on, PRA/NRA）正/負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（PRA/NRA是指在集合保持相對(duì)穩(wěn)定的情況下，雙眼所能增加 和減少調(diào)節(jié)的能力。檢查時(shí)通常先查負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)，再查正相對(duì)調(diào)節(jié)。操作步驟：1. 被檢者舒適地坐在綜合驗(yàn)光儀后，置入其遠(yuǎn)用屈光不正矯正度數(shù)，近瞳距，正常照明。2 .讓被檢者注視1000px近用視力表最佳視力的上一行的單個(gè)視標(biāo)3.在雙眼前同時(shí)增加正球鏡 （即將兩側(cè)球鏡微調(diào)輪盤(pán)同時(shí)向下?lián)埽?，直到被檢 者報(bào)告視標(biāo)幵始變

9、模糊。記錄最后清晰時(shí)所下?lián)艿恼蜱R量，為其負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（NRA 。4將度數(shù)調(diào)回至被檢者的遠(yuǎn)用屈光不正矯正度數(shù)，視標(biāo)又變清晰。在此基礎(chǔ)上，在被檢者雙眼前同時(shí)增加負(fù)球鏡（即將兩側(cè)球鏡微調(diào)輪盤(pán)同時(shí)向上撥），直到被檢者報(bào)告視標(biāo)幵始變模糊。記錄最后清晰時(shí)所上撥的負(fù)球鏡量，為其正相對(duì)調(diào)節(jié)（PRA 。正常值：NRA +2.00 +2.50PRA -2.50。（四）、調(diào)節(jié)靈活度（ Accommodative Facility ）調(diào)節(jié)靈活度是指調(diào)節(jié)刺激在不同水平變化時(shí)所做出的反應(yīng)速度，即測(cè)量調(diào)節(jié)變化的靈敏度。調(diào)節(jié)刺激在兩個(gè)不同的水平交替變換，在調(diào)節(jié)刺激每一變換后，當(dāng)視標(biāo)清晰時(shí)立即報(bào)告，計(jì)算每分鐘循環(huán)的次數(shù)。標(biāo)準(zhǔn)的

10、檢測(cè)方法是使用土2.00D 的反轉(zhuǎn)拍鏡片，在1000px處進(jìn)行檢查。調(diào)節(jié)靈活度檢查包括雙眼調(diào)節(jié)靈活度（Bin ocular Accommodative Facility, BAF ）檢查和單眼調(diào)節(jié)靈活度（ Mon ocularAccommodative Facility, MAF檢查。一般先進(jìn)行雙眼檢查，若雙眼檢查時(shí)出現(xiàn)困難或異常，單眼檢查的結(jié)果對(duì)診斷有直接意義。雙眼調(diào)節(jié)靈活度（BAF）檢查的操作步驟:1. 被檢者戴屈光不正全矯眼鏡，雙眼處于打幵狀態(tài)。注視1000px處的（20/30大小的視標(biāo)）。（如圖 3所示）圖3?反轉(zhuǎn)拍和近視標(biāo)卡圖4?偏振眼鏡2. 驗(yàn)光師將土 2.00D反轉(zhuǎn)拍鏡片的一側(cè)鏡

11、片置于被檢者雙眼前，囑被檢注視1000px處近視標(biāo)卡，當(dāng)被檢者報(bào)告視標(biāo)變清晰時(shí)，驗(yàn)光師立即將另一側(cè)相反符號(hào)的 鏡片反轉(zhuǎn)至被檢者眼前，待被檢者報(bào)告視標(biāo)變清晰時(shí)再立即更換鏡片。記錄一分鐘 被檢者看清視標(biāo)的循環(huán)次數(shù)（看清 +2.00D和2.00D為一次循環(huán)）。3. 雙眼調(diào)節(jié)靈活度測(cè)量過(guò)程中為了避免被檢者有單眼抑制現(xiàn)象的發(fā)生，檢查時(shí)可使用偏振鏡片（如圖 4）。測(cè)量時(shí)被檢者戴上偏振眼鏡，若其只能看到兩列視標(biāo)說(shuō)明被檢者有單眼抑制，需在記錄中標(biāo)明。單眼調(diào)節(jié)靈活度（MAF的檢查與雙眼眼調(diào)節(jié)靈活度的檢查方法基本相同，只是需要遮蓋一眼進(jìn)行檢查。調(diào)節(jié)靈活度的正常值：雙眼 8周期/分鐘，單眼12周期/分鐘。二、調(diào)節(jié)功

12、能檢查結(jié)果的解讀（一）、調(diào)節(jié)幅度檢查結(jié)果解讀1、由于移近法和移遠(yuǎn)法測(cè)量結(jié)束時(shí)視標(biāo)距離顧客較近，視標(biāo)的視角在近處會(huì)比較大，而負(fù)鏡片法測(cè)量調(diào)節(jié)幅度時(shí)需要不斷增加負(fù)透鏡，負(fù)透鏡對(duì)物像有縮小作 用，故視標(biāo)的視角會(huì)逐漸減小，所以測(cè)量結(jié)果會(huì)有明顯的差別，通常情況下負(fù)鏡法 測(cè)量出的數(shù)值比移近法會(huì)小 2D或2D以上。臨床上一般建議使用移近法測(cè)量調(diào)節(jié)幅 度，這樣對(duì)調(diào)節(jié)異常的診斷更有意義。還有就是相隔一段時(shí)間的兩次測(cè)量調(diào)節(jié)幅度 建議使用同一個(gè)方法，以便觀察調(diào)節(jié)幅度是否有變化。2、通過(guò)測(cè)量被檢者的調(diào)節(jié)幅度，并根據(jù)最小調(diào)節(jié)幅度公式15-0.25 X年齡，可知該被檢者的調(diào)節(jié)幅度是否存在異常。例如，一兒童10歲，移近法測(cè)

13、得調(diào)節(jié)幅度為10D,該年齡的最小調(diào)節(jié)幅度為 15-0.25 X 10=12.5D，說(shuō)明該被檢者調(diào)節(jié)幅度低 下，可能屬于調(diào)節(jié)不足的類(lèi)型，這樣的顧客進(jìn)行調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練也是非常適合的。也 有驗(yàn)光師建議用平均調(diào)節(jié)幅度公式 18.5- 0.3 X年齡計(jì)算的結(jié)果來(lái)評(píng)估被檢者的調(diào)節(jié) 幅度是否存在異常。（二）、調(diào)節(jié)反應(yīng)、相對(duì)調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)靈活度檢查結(jié)果解讀1、 調(diào)節(jié)反應(yīng)的測(cè)量方法有兩個(gè)，MEM是客觀的檢查調(diào)節(jié)反應(yīng)的方法，BCC是主 觀的檢查方法，因?yàn)闄z測(cè)方法的差異所以檢查結(jié)果可能略有不同，一般更加相信MEM勺結(jié)果。2、當(dāng)調(diào)節(jié)反應(yīng)出現(xiàn)超前時(shí)，說(shuō)明顧客比較喜歡動(dòng)用調(diào)節(jié)，可能會(huì)在調(diào)節(jié)被刺 激時(shí)出現(xiàn)多用調(diào)節(jié)的情況，要詢問(wèn)顧

14、客在近處閱讀時(shí)是否有視疲勞現(xiàn)象出現(xiàn)，如果 此時(shí)伴隨PRA值偏低，則顧客出現(xiàn)視疲勞的可能性就更大了，可以考慮視覺(jué)訓(xùn)練或者給予近處ADD下加的方法解決視疲勞癥狀。3、當(dāng)調(diào)節(jié)超前伴隨NRA偏低，調(diào)節(jié)靈活度下降時(shí)，那么顧客非常有可能過(guò)多 的使用調(diào)節(jié)而又不能馬上放松下來(lái)，此時(shí)要考慮之前驗(yàn)出的遠(yuǎn)用屈光度是否準(zhǔn)確, 是否有假性近視的成份，如果是青少年學(xué)生則建議去快速散瞳或者重新霧視，排除假性近視的可能。4、當(dāng)出現(xiàn)調(diào)節(jié)滯后時(shí)，特別是大于+0.75D的滯后，由于滯后可能引起視近時(shí)網(wǎng)膜后成像，如果PRA偏低，調(diào)節(jié)靈活又下降，則顧客很可能在接下來(lái)的時(shí)間里出現(xiàn)近視屈光度數(shù)的快速增加，我們可以通過(guò)調(diào)節(jié)功能的訓(xùn)練使調(diào)節(jié)滯

15、后、PRA和調(diào)節(jié)靈活度恢復(fù)正常，使得近視的加深速度減緩下來(lái)。三、典型案例案例一：XXX男，20歲，主訴看書(shū)15分鐘后出現(xiàn)視物模糊和視物困難的癥狀?；颊哐鄄繜o(wú)明顯器質(zhì)性病變，無(wú)明顯全身疾病和用藥史。為其驗(yàn)光并檢查視功能，檢查結(jié)果如下：主覺(jué)驗(yàn)光：OD平光 （1.0）OS:平光 （1.0）Worth 4 dots:4立體視：OK近距水平隱斜：4 BO加-1.00D鏡片后近距水平隱斜 8 BOAC/A： 4 正常 AC/A垂直隱斜：無(wú)垂直偏斜集合近點(diǎn)（NPC : 125px遠(yuǎn)用BI聚散力（NRV : X/8/3遠(yuǎn)用B0聚散力（PRV : X/20/12近用BI聚散力（NRV : 10/18/10近用B

16、O聚散力（PRV : 12/23/11 符合Percival準(zhǔn)則及Sheard準(zhǔn)則及1:1規(guī)則聚散靈敏度（近）：13cpmBCC +0.75DMEI動(dòng)態(tài)檢影： OU +1.25D負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（NRA : +2.50D正相對(duì)調(diào)節(jié)（PRA : -1.00DPRA減弱調(diào)節(jié)幅度（移近法、移遠(yuǎn)法）：OD 5D OS 5D單眼調(diào)節(jié)靈活度（MAF）: OD 0cpm fail（-）OS: 0cpm fail（-）? 負(fù)鏡困難雙眼調(diào)節(jié)靈活度（BAF） : 0cpm（-）視覺(jué)訓(xùn)練，調(diào)節(jié)訓(xùn)練，包括翻轉(zhuǎn)拍、字母表操等。案例分析：檢查結(jié)果為遠(yuǎn)方正位，近處4內(nèi)隱斜，非常像集合過(guò)度。通過(guò)分析近用 BI、B0聚散力數(shù)據(jù)群結(jié)果

17、正常。NRA+2.50D PRAM少至-1.00D。進(jìn)一步檢查，雙眼調(diào)節(jié)靈敏度，患者可非?？熳x出+2.00D卻不能一次清楚地讀出-2.00D。當(dāng)評(píng)估單眼調(diào)節(jié)靈敏度時(shí)，患者能輕松地識(shí)別+2.00D，但是卻不能清楚地識(shí)別-2.00D。所有的對(duì)病人調(diào)節(jié)刺激的評(píng)估數(shù)據(jù)(調(diào)節(jié)幅度，PRA MEM動(dòng)態(tài)檢影，雙眼和單眼的調(diào)節(jié)靈敏度均-2.00D困難)顯示調(diào)節(jié)能力有明顯的趨勢(shì)。調(diào)節(jié)不足的診斷顯然成立。低PRA和雙眼調(diào)節(jié)靈敏度，在這一案例中明顯的表現(xiàn)出患者的調(diào)節(jié)刺激能力差。案例二：XX男，25歲，主訴閱讀或近距離工作時(shí)眼部疲勞、不適，眼疼、眼酸，且易困乏?；颊哐鄄繜o(wú)明顯器質(zhì)性病變，無(wú)明顯全身疾病和用藥史。為其驗(yàn)

18、光并檢查視功能，結(jié)果如下：主覺(jué)驗(yàn)光：0D -5.50-1.25x30( 1.0 ) OS: -2.75-0.50x170( 1.0 )Worth 4 dots:4立體視：OK遠(yuǎn)距水平隱斜：BI近距水平隱斜：BI加+1.00D鏡片后近距水平隱斜:5 BIAC/A: 4?正常 AC/A垂直隱斜：無(wú)垂直偏斜集合近點(diǎn)（NPC ： 125px遠(yuǎn)用BI聚散力（NRV : X/8/2遠(yuǎn)用BO聚散力（PRV : 8/12/1近用BI聚散力（NRV : 15/18/13近用B0聚散力（PRV : 22/24/14BCC +0.25D負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（NRA : +2.25D正相對(duì)調(diào)節(jié)（PRA : -2.25D調(diào)節(jié)幅度（負(fù)鏡片法）：OD 6D OS: 8D右眼的調(diào)節(jié)幅度較小單眼調(diào)節(jié)靈活度（MAF）: OD 5cpm fail（-）?OS: 7.5cpm fail（-）雙眼調(diào)節(jié)靈活度（BAF） : 4cpm負(fù)鏡片通過(guò)困