醫(yī)療質(zhì)量管理體系方案

1、袇質(zhì)量控制體系方案羅為了加強醫(yī)院整體質(zhì)量的管理，充分發(fā)揮各個質(zhì)量管理職能部門的作用，保證 我院醫(yī)療質(zhì)量的協(xié)調(diào)運行。經(jīng)研究決定，醫(yī)院成立院、科兩級質(zhì)量管理體系，負(fù) 責(zé)對醫(yī)院質(zhì)量的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查、反饋等工作，確保醫(yī)療質(zhì)量得以持續(xù) 的改進(jìn)和提高。蟻一、 院科兩級質(zhì)量管理機構(gòu)及其主要職責(zé)荿（一）院級質(zhì)量管理（院級質(zhì)控）蚆由院級質(zhì)量管理機構(gòu)負(fù)責(zé)。院級質(zhì)量管理機構(gòu)是在院長直接領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)院質(zhì)量管 理委員會，負(fù)責(zé)全院的整體醫(yī)療質(zhì)量管理，辦公室設(shè)于醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室。肄 院級質(zhì)量管理機構(gòu)的主要職責(zé)：肂1、院級質(zhì)量管理機構(gòu)負(fù)責(zé)對全院進(jìn)行質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作；負(fù)責(zé)制定質(zhì)量管 理方案，協(xié)助各職能部門制定質(zhì)量管理標(biāo)

2、準(zhǔn)、質(zhì)量考核獎懲辦法等事宜。袇2、院級質(zhì)量管理機構(gòu)負(fù)責(zé)對每月的醫(yī)院質(zhì)量管理進(jìn)行總結(jié)、分析，將結(jié)果形 成文字，以醫(yī)院政務(wù)通報的形式發(fā)至全院。 同時， 院級質(zhì)控組織每月組織醫(yī)院質(zhì) 量管理會議 , 各相關(guān)職能部門匯報醫(yī)院各質(zhì)量目標(biāo)檢查結(jié)果、整改措施；同時， 將醫(yī)院整體質(zhì)量的檢查情況形成報告， 交院長辦公會研究討論， 制定改進(jìn)措施并 落實蒅3、院級質(zhì)量管理機構(gòu)每季度負(fù)責(zé)組織一次多部門進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量管理聯(lián)合檢查， 將聯(lián)合檢查結(jié)果匯總、分析，并形成報告，交院長辦公會，為每季度開展的專題 醫(yī)療質(zhì)量和安全工作提供翔實的資料， 并制監(jiān)督、 協(xié)助相關(guān)職能部門提出整改措 施。膄4、院級質(zhì)量管理機構(gòu)每年一次對本年度內(nèi)的

3、醫(yī)院質(zhì)量與安全檢查進(jìn)行一次全 面的總結(jié)分析，為“全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”專題會議提供詳實的資料。蒃5、負(fù)責(zé)對科級質(zhì)控組織開展的工作情況進(jìn)行督促、指導(dǎo)，做好全面質(zhì)量評價 工作。蕿（二）科級質(zhì)量管理蒈由科級質(zhì)量管理機構(gòu)負(fù)責(zé)，重大問題可在上級的指導(dǎo)下進(jìn)行。科級質(zhì)控小組組長由科主任擔(dān)任，質(zhì)控員由護士長、及主治醫(yī)師以上職稱的人員擔(dān)任。芄質(zhì)控小組組長的主要職責(zé)：薀1、編制本科室的質(zhì)量工作計劃和年度目標(biāo)并組織實施芁 2 、制定和修訂本科的質(zhì)量指標(biāo)和管理標(biāo)準(zhǔn)芇3、加強對科內(nèi)的質(zhì)量環(huán)節(jié)控制和質(zhì)量水平評價莄4、開展經(jīng)常性的檢查督促活動，做到質(zhì)量管理有計劃、有重點、有記錄、有 成效，定期對本科室的工作進(jìn)行考核和控制

4、。羈5、定期分析科室在醫(yī)療、護理、院感、服務(wù)質(zhì)量等方面存在的問題，并制定 改進(jìn)措施。蝿質(zhì)控小組成員的主要職責(zé)：肆 1 、對崗位質(zhì)量進(jìn)行檢查、監(jiān)督和反饋蒄2、掌握本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的各種規(guī)章制度、操作規(guī)程，以指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療行為莂3、做好質(zhì)量管理知識的宣傳和教育工作。蒀二、各級質(zhì)控人員名單螄（一）三級質(zhì)控人員名單：薄 組 長：螂 副組長：袈 成 員：袇（二）科級質(zhì)控組織 （后附各科質(zhì)控小組成員名單）薄三、 院科兩級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò) 衿1、各級質(zhì)量管理機構(gòu)應(yīng)努力做好自己的本職工作。兩級質(zhì)量管理機構(gòu)中，院 級質(zhì)量管理機構(gòu)統(tǒng)抓全院的質(zhì)量問題，科級質(zhì)量管理機構(gòu)主抓本科室的質(zhì)量問 題。蝕2、院級質(zhì)量管理機構(gòu)要協(xié)調(diào)和指導(dǎo)各

5、職能科室的質(zhì)量工作，共同做好質(zhì)量管 理的教育、監(jiān)督、檢查、分析和評價等工作，研究和制定新的質(zhì)控方案，優(yōu)化管 理。薆3、上級質(zhì)量管理機構(gòu)要經(jīng)常詢問和了解下級質(zhì)量管理機構(gòu)的工作執(zhí)行情況， 并及時指導(dǎo)下級質(zhì)量管理機構(gòu)的質(zhì)量控制工作。 下級質(zhì)量管理機構(gòu)應(yīng)將質(zhì)量管理 情況定期、及時的反饋給上級質(zhì)量管理機構(gòu)，以便對質(zhì)量管理實施控制。蚄4、兩級質(zhì)量管理機構(gòu)在進(jìn)行質(zhì)量管理與控制時，應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)的法律、法 規(guī)、規(guī)章、制度、方案及措施等的規(guī)定，實行醫(yī)療質(zhì)量的制度化、規(guī)范化、合理 化管理。莀 院科兩級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)是我院一個從上至下的一套完整、嚴(yán)密的質(zhì)量管理 組織。它對醫(yī)院整體質(zhì)量建設(shè)直到了良好的保障作用， 對促進(jìn)醫(yī)院

6、的良性發(fā)展有 著十分重要的意義。肈 一、醫(yī)院質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組（質(zhì)控科）蒞 （一）負(fù)責(zé)各職能科室處罰通報材料的匯總、通報；螃 （二）每季度對全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行一次評估，寫出報告，同時對評估中發(fā)現(xiàn)的缺陷提出處罰建議與改進(jìn)方法供院領(lǐng)導(dǎo)決策。具體評估內(nèi)容如下：1 、臨床科室醫(yī)療流程質(zhì)量螀 2 、醫(yī)技科流程質(zhì)量莈3 ，住院病歷終末質(zhì)量袃4 、門 （ 急） 診病歷質(zhì)量膂5 、門 （ 急） 診處方質(zhì)量羋6 、門（ 急）診合理用藥膇 7 、臨床科室合理用藥羃 8 、月份評估報告薃 （三）每年至少召開 2 次全院質(zhì)量研討會， 提出至少 2 項質(zhì)量改進(jìn)措施：羀二、黨辦、院辦公室羆1、每月對各科室的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動紀(jì)律

7、、環(huán)境衛(wèi)生等進(jìn)行檢查。肅2、將每月質(zhì)控查出的缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8 日前以書面形式上報院質(zhì)控辦。蝕三、醫(yī)務(wù)科蒈 負(fù)責(zé)落實醫(yī)療事故處理條例 及其配套文件、 處方管理辦法 、病 歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則（試行）、基本醫(yī)療管理制度、常見疾病基本 診療規(guī)范、 綜合目標(biāo)考核細(xì)則、醫(yī)療質(zhì)量核心制度等的有關(guān)規(guī)定，并進(jìn)行 質(zhì)控。具體內(nèi)容如下：蚅1 、負(fù)責(zé)重點學(xué)科建設(shè)，對重點學(xué)科追蹤國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)的水平；負(fù)責(zé)科研、教學(xué)。膃 2 、按醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)要求發(fā)展醫(yī)院技術(shù)水平，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)項目審 批制度；肁3 、各臨床科室三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)的合理安排；腿 4 、落實基本醫(yī)療管理制度，如：緊急情況、重大醫(yī)療事件報

8、告制 度、危重病人搶救報告制度、 會診制度、手術(shù)分級管理制度、 三級醫(yī)師查房制度、 交接班制度、輸血管理制度等。螈5 、制定各臨床及醫(yī)技科?？乒ぷ髦贫龋汗芾碇贫?、手術(shù)分級管理條例、各?？瞥Ｒ姴∈中g(shù)的圍術(shù)期控制方案 （手術(shù)科室 ）。膃 6 、加強查處并杜絕冒執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，嚴(yán)格執(zhí)行人員、技術(shù)準(zhǔn)入制度。蒁 7 、不定期抽查各臨床科室登記本按規(guī)定及時記錄的情況。薇8 、嚴(yán)格醫(yī)療證明管理蒆9 、負(fù)責(zé)每年的三基考核、急救技術(shù)操作考核芃10、統(tǒng)計相關(guān)指標(biāo)：三基考核合格率 （ 年度） 、有效投訴率 （ 季度） 、事故發(fā)生率 （ 季度） 。袂11、負(fù)責(zé)本院職工繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對象達(dá)標(biāo)率95%艿12

9、、組織并協(xié)調(diào)各科室院長查房的實施。芅13、每月至少一次對全院各科室的醫(yī)療質(zhì)量、運行病歷、終末病歷進(jìn)行檢查。莃14、將每月質(zhì)控查出的缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8日前以書面形式上報院質(zhì)控辦。芃 三、護理部螇負(fù)責(zé)落實基本醫(yī)療管理制度、 醫(yī)院護理工作管理規(guī)范、護理常規(guī)、綜合目標(biāo)考核細(xì)則等的有關(guān)規(guī)定，并進(jìn)行質(zhì)控。具體內(nèi)容如下：羋 1 、每月至少一次護理檢查，檢查護理記錄書寫，護理操作，消毒隔離 制度的落實等；蒂2 、負(fù)責(zé)每季度組織一次全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估，寫出報告交院領(lǐng)導(dǎo)，同時對評估中發(fā)現(xiàn)的缺陷提出處罰建議與改進(jìn)方法供院領(lǐng)導(dǎo)決策； 具體評估內(nèi)容 如下：莀 對護理流程質(zhì)量評估并處罰通報葿 對護理

10、終末質(zhì)量評估并處罰通報肇對各臨床科室護理進(jìn)行評分、排名薂 3 、負(fù)責(zé)護理操作技能、三基知識的考核 （每年 2 次）螁4 、加強查處并杜絕假冒執(zhí)業(yè)護士簽名， 嚴(yán)格執(zhí)行人員、 技術(shù)準(zhǔn)入制度。膁5 、不定期抽查各臨床科室登記本按規(guī)定及時記錄的情況。袆6、將每月查出的質(zhì)量缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月 8 日前以書面形式上報院質(zhì)控辦。螞四、醫(yī)院感染管理科（護理部）膂按醫(yī)院感染管理規(guī)范 （試行）、 消毒技術(shù)規(guī)范、 綜合目標(biāo)考核細(xì)則等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控。具體評估內(nèi)容如下蠆 1 、安排醫(yī)院感染培訓(xùn)每人每年不少于 6 小時；2 、每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生、消毒效果監(jiān)測； 螂 3 、每季度對全院各科的醫(yī)院感染進(jìn)行流程質(zhì)

11、量評估及終末質(zhì)量評估， 并分科評分。薃4 、每季度有醫(yī)院感染控制分析報告以及改進(jìn)措施；莁6、將以上24項查出的質(zhì)量缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8 日前以書面形式上報院質(zhì)控科。蚈 7 、統(tǒng)計指標(biāo)：醫(yī)院感染率、漏報率、消毒合格率螂五、后勤總務(wù)科螀 1 、設(shè)備配置與醫(yī)院功能要求相適應(yīng)袈2、有與重點?？葡噙m應(yīng)的設(shè)備蒆3 、后勤設(shè)備配套袂4 、有設(shè)備準(zhǔn)入制度、設(shè)備管理程序并嚴(yán)格執(zhí)行膀 5、每季度寫出全院設(shè)備準(zhǔn)入、使用及完好率評估報告交院質(zhì)控科薀6、每月對各科的物品、一次性耗材的帳務(wù)進(jìn)行檢查。膅6、每月對科室的用水、用電、非醫(yī)療安全生產(chǎn)等問題進(jìn)行檢查，對查出的質(zhì)量缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下

12、月 8 日前以書面形式上報院質(zhì)控辦芆 六、病案室薁 1 、病案室負(fù)責(zé)住院病歷終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)有關(guān)問題發(fā)出整改建議，對不 按規(guī)定整改的住院病歷，統(tǒng)計各項缺陷于下個月 8 日前上報質(zhì)控科；羈 2 、病案室負(fù)責(zé)統(tǒng)計每月病案歸檔情況并報院領(lǐng)導(dǎo)及質(zhì)控科羋 七、財務(wù)科莆 l 、每季度由財務(wù)科協(xié)同藥劑科對處方計價進(jìn)行抽查、發(fā)現(xiàn)中、西藥計價誤差 >1.0 元，對責(zé)任人每張?zhí)幏搅P款 5元；此外，對少收費者，按損失款的 3 倍給予罰款；羂 2 、每季度由財務(wù)科組織抽查門診收費處、住院收費處的各種收費，凡 不按規(guī)定項目收費， 擅自改變收費范圍或收費標(biāo)準(zhǔn)， 造成違規(guī)重復(fù)收費、 錯誤收 費以及記錯帳、漏收費等導(dǎo)致多

13、收費、少收費者，按實際發(fā)生金額的 3 倍罰款， 落實到責(zé)任入或科室；蝕 3、每月公布醫(yī)師的門診處方人均費用及藥品費用比例，違規(guī)者按規(guī)定處罰（ 由財務(wù)科提供具體數(shù)據(jù)，并按有關(guān)規(guī)定落實處罰 ） ；羇4、每月對各科室的收費、記賬等情況進(jìn)行檢查。蒞5 、每月將上述 3 項查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個月 8 日前報質(zhì)控科。莃 八、藥劑科膈1 、每月按照處方管理辦法的要求對各科處方進(jìn)行抽查；螆 2 、每月至少一次對藥房人員調(diào)配藥品情況進(jìn)行抽查：處方簽名 （ 或蓋 章） ，藥袋注明病人姓名及藥物、用法，有無發(fā)錯藥品，少發(fā)、多發(fā)藥品等；蒅 3 、每月由藥劑科統(tǒng)計并公布抗菌素和其他臨床用藥使用前

14、 20 名的藥 品，并對使用量連續(xù)兩個月異常增長的藥品提交藥事委員會討論是否停止使用。蒀 4 、負(fù)責(zé)抗菌素合理使用的培訓(xùn)，每月對臨床抗菌素的合理使用進(jìn)行檢 查并通報；袀5 、每月將上述 4 項查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個月 8 日前報質(zhì)控科。薅 九、門診部薅 1 、由門診部主任負(fù)責(zé)每月抽查二次門診病歷及處方書寫質(zhì)量和合理用 藥，將結(jié)果報質(zhì)控科備案，并通報相關(guān)臨床科室；袁 2 、檢查各?？瞥鲈\和專家出診的情況，協(xié)調(diào)維護門診掛號、收費、取 藥秩序，候診時間、就診時間的控制，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。3、不定期抽查門診登記本、治療操作登記按規(guī)定及時記錄的情況；薈4 、門診患者投訴及醫(yī)患糾紛的

15、處理蚅 5 、針對科室存在的問題，每月召開 1 次科室質(zhì)控小組會議并記錄，提出書面 整改意見并及時糾正。節(jié) 6、每月將上述 1-4 項查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個月8日前報院質(zhì)控科。肀 十、急救中心莇 1 、由急診科主任負(fù)責(zé)每月抽查二次急診病歷及處方書寫質(zhì)量和合理用 藥，將結(jié)果報質(zhì)控科備案，并通報相關(guān)臨床科室；螅 2 、貫徹落實急診管理制度， 每月抽查急診病歷并記錄缺陷和改進(jìn)措施；蚃 3 、不定期抽查急診各種登記本 （995 急救管理記錄，急診出診記錄等 ） 按規(guī)定及時記錄的情況；蕆4 、負(fù)責(zé)急救技術(shù)操作的培訓(xùn)、考核 （ 每季度 1 次 ）肅 5 、針對科室存在的問題，每月召開 1 次科室質(zhì)控小組會議并記錄，提出書面 整改意見并及時糾正。裊6每月將上述1-4項查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個月8日前報院質(zhì)控科。衿十、臨床科室艿1、每月組織本科質(zhì)控人員對流程質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行評估，