奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化并上消化道

1、論著奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化并上消化道出血49例療效觀察李宏韜,彭婭,劉芬,王芬,陳雄,王曉艷,沈守榮摘要目的觀察奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化并上消化道出血的療效。方法將96例肝硬化并上消化道出血患者,分為A組(49例和B組(47例,A組采用奧曲肽和奧美拉唑聯(lián)合治療,B組單用奧曲肽治療,并觀察相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果A組48h再出血率(10120%明顯低于B組(27165%,P0105;A組住院天數(shù)(51132145天明顯少于B組(71562183天,P0105;A、B 兩組死亡率無明顯差異(P0105。結(jié)論奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化并上消化道出血,能有效預(yù)防早期再出血發(fā)生和縮短住院天數(shù)。關(guān)鍵詞肝

2、硬化;上消化道出血;奧曲肽;奧美拉唑中圖分類號R57312;R65713+1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號1681-6676(200703-0204-03Efficacy of octr eotide combined with omepr azole on cir r hotic patients with up2 per gastr ointestinal hemor rhageLI Hong2ta o,PENG Y a,LIU Fen,et al.Department of Gastroenterology,the Third Xiangya Hospita l,Centra l South

3、 University,Changsha410013,ChinaAbstr actObjective To observe efficacy of octreotide combined with omeprazole in cirrhotic patients with upper gastrointestinal hemorrhage.Methods Ninty2Six cases of liver cirrhosis with upper gastrointestinal hem2 orrhage were divided into group A(49casesand group B(

4、47cases.Group A was assigned to receive octreoti2 de plus omeprazole,while group B was treated with octreotide alone.Results Rebleeding rate after the first48 hours of group A(10120%was significantly less than that of group B(27165%P0105;Group A had a bet2 ter short hospital stay,51132145vs71562183d

5、ays(P0105,There was no difference in mortality between two groups(P0105.Conclusion The combination of octreotide and omeprazole infusion can prevent early rebleeding effectively and decrease hospital stay in the treatment of liver cirrhosis with upper gastrointestinal hemorrhage.K ey wordscirrhosis;

6、upper gastrointestinal hemorrhage;octreotide;omeprazole上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥,多突然發(fā)生大量嘔血和(或黑便,出血量大,病死率高。傳統(tǒng)治療肝硬化并上消化道出血的方法有三腔二囊管壓迫止血及使用垂體后葉素靜脈注射等。三腔二囊管壓迫止血效果肯定,但缺點(diǎn)是患者痛苦大、再出血率高及壓迫部位易發(fā)生潰瘍等并發(fā)癥;垂體后葉素通過收縮內(nèi)臟動(dòng)靜脈,降低門脈壓力而止血,但該藥的全身性收縮血管作用常引起嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥,限制了廣泛應(yīng)用。近年來,生長抑素八肽衍生物奧曲肽在肝硬化并上消化道出血、急性胰腺炎及腫瘤等臨床疾病中應(yīng)用廣泛。我科2004年1月20

7、05年6月使用奧曲肽和奧美拉唑聯(lián)合治療肝硬化并上消化道出血49例,取得較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。作者單位:410013湖南長沙,中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院消化內(nèi)科(在讀碩士,通訊作者1資料與方法111一般資料全部病例入院前24h內(nèi)有嘔血和(或黑便,根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超和胃鏡檢查確診為肝硬化并上消化道出血。96例患者中男75例,女21例,年齡2487歲,平均(5314514歲,其中肝炎后肝硬化78例,酒精性肝硬化11例,血吸蟲性肝病5例,其他2例。肝功能分級:Child2Pugh A級28例、B級51例、C級17例?；颊叻譃锳組(49例和B組(47例兩個(gè)治療組,A組采用奧曲肽和奧美拉唑聯(lián)合治療,

8、B組單用奧曲肽治療。兩組患者在性別、年齡、出血情況、入院前平均出血次數(shù)、出血原因、肝功能分級及病情嚴(yán)重程度等方面均差異無顯著性,具有可比性,見表1。112治療方法兩組均在補(bǔ)充血容量、預(yù)防各種并發(fā)癥的基礎(chǔ)上用藥。A組:奧曲肽(成都天臺(tái)山制藥有限公司 011mg,加入生理鹽水20ml,靜脈緩慢推注,隨后用奧曲肽以25g/h電腦輸液泵泵入,共3天;奧美拉唑(江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司40mg加入生理鹽水100ml靜脈滴注,每日2次,共3天。B組:單用奧曲肽,用法同A組。治療期間可用一般性止血藥及保肝藥物,必要時(shí)可輸血治療。禁食、水2448h。對用藥過程中出血仍嚴(yán)重且危及生命情況時(shí),則應(yīng)增加其他治療措施,

9、包括三腔二囊管壓迫、急診胃鏡下止血(套扎、硬化劑等、外科行斷流術(shù)等。113觀察指標(biāo)密切觀察并記錄癥狀、體征及不良反應(yīng)及處理情況,記錄治療前后肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)加潛血試驗(yàn)、心電圖及胃鏡等檢查;監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、嘔血量,大便次數(shù)、量、顏色。出血停止指標(biāo):治療后患者血壓、心律穩(wěn)定,BUN、Hb值穩(wěn)定,胃管或胃鏡檢查未見有繼續(xù)出血跡象。表1 病人分組一覽表組別例數(shù)性別男女平均年齡(歲出血情況(例1000ml入院前平均出血次數(shù)Child-P ugh分級A B C出血原因食管靜脈曲張出血門脈高壓性胃病消化性潰瘍114統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料用2檢驗(yàn),計(jì)量資料用t檢驗(yàn),P0105

10、為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果211兩組患者48h再出血率、住院天數(shù)、輸血量、死亡率的比較A組48h再出血率(10120%明顯低于B組(27166%,P0105;A組住院天數(shù)(51132145天明顯少于B組(71562183天,P0105;A、B兩組死亡率無明顯差異,P0105(見表2。藥物治療無效A組、B組分別有3例和4例,均行三腔二囊管壓迫止血,經(jīng)上述處理,其中A組有1例內(nèi)鏡下急診止血,1例行外科斷流術(shù);B組有2例內(nèi)鏡下急診止血,1例行外科斷流術(shù)。A組和B組各死亡1例,死亡原因?yàn)槭彻芪傅嘴o脈曲張破裂大出血致循環(huán)衰竭。表2 兩組患者各指標(biāo)的比較組別例數(shù)48h再出血住院天數(shù)(珋xs,天輸血量(珋x

11、s,u死亡A組495(101203511321453315621251(2104 B組4713(2716671562183317521121(2113注:1u濃縮紅細(xì)胞相當(dāng)于200ml新鮮全血;兩組比較:3P0105。3討論由于肝硬化時(shí)肝臟的正常結(jié)構(gòu)被破壞,肝門靜脈壓力增高,造成門體側(cè)支循環(huán)開放,以食管、胃底靜脈曲張最受關(guān)注,胃黏膜可見淤血、水腫和糜爛,呈馬賽克或蛇皮狀改變,胃黏膜組織存在微循環(huán)障礙,易發(fā)生缺血缺氧,黏膜修復(fù)功能下降,加上多數(shù)患者一般情況與營養(yǎng)狀況差,肝功能低下,合成能力下降,凝血機(jī)制障礙,有出血傾向,所以上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥,出血后難以止血或一次住院期間可以發(fā)生

12、多次出血情況1。傳統(tǒng)治療肝硬化并上消化道出血的方法較多,有三腔二囊管壓迫止血及使用垂體后葉素靜脈注射等。三腔二囊管壓迫止血效果肯定,但缺點(diǎn)是患者痛苦大,放氣后再出血率高及壓迫部位易發(fā)生潰瘍等并發(fā)癥;垂體后葉素靜脈滴注,通過收縮內(nèi)臟動(dòng)靜脈,降低門脈壓力而止血,但該藥的全身性收縮血管作用常引起嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥,常與硝酸甘油合用,其對體質(zhì)差、老年高?；颊呋虬橛懈哐獕?、冠心病的老年出血患者限制了廣泛應(yīng)用。近年來,有學(xué)者主張推廣在內(nèi)鏡直視下套扎、注射硬化劑等治療上消化道出血2,但一般僅能套扎較粗大的曲張靜脈,對較細(xì)靜脈套扎十分困難。在結(jié)扎處的血管內(nèi)追加硬化劑注射,減少殘余的細(xì)小靜脈及側(cè)支血管,可達(dá)到加

13、快曲張靜脈消除和減少復(fù)發(fā)的目的,但有套扎、注射硬化劑部位發(fā)生潰瘍且潰瘍難以愈合和皮圈脫落大出血等缺點(diǎn),目前國內(nèi)只有一些大醫(yī)院能進(jìn)行操作,限制了其推廣使用。奧曲肽是人工合成的生長抑素八肽衍生物,具有與天然內(nèi)源性生長抑素類似的作用,且其作用更強(qiáng)而持久。對內(nèi)臟血管有選擇性收縮作用,能減少內(nèi)臟血流量,尤其是減少門脈血流,降低門脈壓力,減少曲張食管靜脈內(nèi)血流,降低其壓力,從而可有效地控制肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血3。Bildozola等4隨機(jī)比較了奧曲肽(39例和硬化劑(37例治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的療效,結(jié)果顯示首次控制出血的有效率分別為8416%和9416%,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但Shah等5

14、比較奧曲肽聯(lián)合硬化劑(51例與單用硬化劑(54例治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血,結(jié)果顯示首次控制出血的有效率分別為9012%和7519%,48h再出血發(fā)生率、輸血量及住院天數(shù)均少于單用硬化劑治療。肝硬化出血原因除了食管胃底靜脈曲張破裂出血外,還有部分為并發(fā)急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍所致1。近年來有報(bào)道6經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍已成為肝硬化并上消化道出血的重要原因,這也為主張聯(lián)合應(yīng)用奧美拉唑提供理論依據(jù)。奧美拉唑是H+-K+-ATP酶抑制劑,可選擇性非競爭性抑制胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵,抑制胃酸分泌、減輕攻擊因子作用及改善黏膜血供、增加黏膜防御功能,另外可提高胃內(nèi)pH值,使pH6107,改

15、善出血部位酸性環(huán)境,阻斷高酸性液體對病變部位潰瘍面的侵蝕,并使出血部位血小板易于凝集形成血栓,血凝塊不易被消化,達(dá)到永久止血的目的。近年來研究表明,奧曲肽兼有抑制胃酸分泌8,降低胃蛋白酶、胰液、膽汁的分泌,減少胃腸道蠕動(dòng)和血流,刺激胃黏液的分泌,促進(jìn)胃黏膜增生的作用,尚有促進(jìn)血小板凝集和血塊收縮的作用,對消化性潰瘍出血和急性胃黏膜病變出血也有良好的療效。Zhou等9對門脈高壓性胃病急性出血的對照研究中,發(fā)現(xiàn)48h控制出血率垂體后葉素組14/22(64%,奧美拉唑組13/22 (59%,奧曲肽組24/24(100%。他還發(fā)現(xiàn)奧曲肽組控制出血時(shí)間較快,所需輸血量更少,對病人的副作用更小。我科將奧曲

16、肽和奧美拉唑聯(lián)合應(yīng)用治療肝硬化并上消化道出血,結(jié)果表明,聯(lián)合用藥組48h再出血率明顯低于單用組,聯(lián)合組住院天數(shù)少于單用組,兩組輸血量、死亡率無明顯差異。奧曲肽和奧美拉唑聯(lián)合應(yīng)用控制再出血率的效果優(yōu)于單用奧曲肽治療肝硬化并上消化道出血,說明聯(lián)合用藥具有累加效應(yīng)。聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽和奧美拉唑具有止血迅速、再出血率低及不良反應(yīng)少、安全等優(yōu)點(diǎn),尤其對年老體弱、不能耐受手術(shù)者,更為其贏得了進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)。參考文獻(xiàn)1 葉任高.內(nèi)科學(xué),第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,440-448.志,2006,45(6:447.3 奧曲肽協(xié)作組.國產(chǎn)與進(jìn)口奧曲肽治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的多中心隨機(jī)雙盲臨床研究

17、.中華消化雜志,2005,25(8:492.4 Bildozola M,Kravetz D,Argonz T,et al.Efficacy of octreotide andsclerotherapy i n the treatment of acute variceal bleeding in cirrhotic patients.A prospective,multicentric,and randomized clini cal trial.Scand J Gastroenterol,2000,35(4:419-425.5 Shah HA,Mumt az K,Jafri W,et al.

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19、udy.Am J Gastroenterol,2003,98(11:2424-2434.7 李珍,胡晉紅,鄒多武.靜脈滴注奧美拉唑藥代動(dòng)力學(xué)和24h動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測.中國臨床藥理學(xué)雜志,2000,16(4:286-288.8Gao F,Hu X,Chen D.Naloxone or vagotomy does not influence cen2 trally octreot ide2induced inhibition of gastric acid secretion in rats.J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2006,26(4:432-435.9 Zhou Y,Qi ao L,Wu J,et al.Comparison of t he efficacy of octreoti2de