對(duì)沖性脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)后緣骨挫傷與相應(yīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂的MRI表現(xiàn)

1、對(duì)沖性脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)后緣骨挫傷及相應(yīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂的 MRI 表現(xiàn)Kaplan PA, Gehl RH, Dussault RG, et al. Radiology. 1999;211:747-753摘要目的 ：確定在 MRI 上脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)后緣骨挫傷相關(guān)的關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂是否可以預(yù)測(cè)， 并尋找引起這些改變的生物學(xué)機(jī)制。材料與方法 ：回顧性分析 215 例連續(xù)的 MRI 膝關(guān)節(jié)損傷患者，尋找存在脛骨平 臺(tái)內(nèi)側(cè)后緣損傷者。 對(duì)存在此類(lèi)挫傷的病人， 記錄其他損傷及關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂情 況。盡可能復(fù)習(xí)臨床記錄及關(guān)節(jié)鏡結(jié)果，以尋找引起損傷的機(jī)制。結(jié)果:在215膝關(guān)節(jié)MRI檢查中，有25例(占12%)存在特殊的脛骨平

2、臺(tái)內(nèi)側(cè)挫傷。 這 25 例患者均存在前交叉韌帶撕裂 (占 100%)。96%的患者或伴有 ( 1 4/25)半月板 關(guān)節(jié)囊結(jié)合部損傷，或存在內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂 (10/25)。 24例患者(96%)伴有外 側(cè)部挫傷。損傷的機(jī)制為P ivot,扭曲或外翻力。結(jié)論： 累及脛骨平臺(tái)后緣的骨挫裂可能由前交叉韌帶撕裂后，膝關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)引 起的對(duì)沖性損傷所引起。 這些挫傷幾乎均伴更廣泛的半月板外周撕裂或累及內(nèi)側(cè) 半月板后角的半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合部損傷。關(guān)鍵詞 : 膝關(guān)節(jié) ,損傷 , 452.40, 454.40；膝關(guān)節(jié) , 韌帶 ,半月板及軟骨 452.4852, 452.4853,452.4857 ；膝關(guān)節(jié)

3、,MR, 452.12141, 452.121412, 452.121413介紹膝關(guān)節(jié)外傷引起的骨挫傷很常見(jiàn)。 它們的重要性主要在于可以引起患者痛疼 癥狀，并可導(dǎo)致骨軟骨缺損，從而使患者過(guò)早發(fā)生關(guān)節(jié)退行性病變。另外，骨挫 傷的精確定位可以反映損傷的機(jī)制， 并可以對(duì)相應(yīng)的關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂的可預(yù)測(cè)性 類(lèi)型進(jìn)行仔細(xì)研究(1-1)。大多數(shù)骨挫傷發(fā)生在關(guān)節(jié)的外側(cè)部，可伴發(fā)前交叉韌帶 (ACL)撕裂、髕骨向 外移位、內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂等 (1-13)。膝內(nèi)側(cè)部挫裂并不常見(jiàn)，它們的臨床意義 尚不可知。 本研究的目的在于確定在 MRI 上脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)后緣骨挫傷伴發(fā)的膝 關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂類(lèi)型是否有可預(yù)測(cè)，并尋求引起這些

4、改變的生物學(xué)機(jī)制。材料與方法由一位肌骨放射學(xué)家(P.A.K.)回顧性地分析了連續(xù)215次膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷MRI檢 查結(jié)果，以尋找存在脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)后緣骨挫傷的患者。所有MRI 檢查均由1.5TMR 設(shè)備得完成 (Siemens, Erlangen, Germany) 成像方向及脈沖序列如下： 矢 狀位T1WI (600/20);矢狀位及軸位 GRE序列(二維，快速小角度，770/18, 30 )° 冠狀位選擇性水激勵(lì)穩(wěn)態(tài)雙回波序列(WE DESS, Siemens) (26.8/9)。WE DESS序列為一個(gè)重T2WI與GRE的聯(lián)合序列，對(duì)液體非常敏感。最后26例患者應(yīng)用 冠狀位短翻轉(zhuǎn)時(shí)間I

5、R序列(STIR)。STIR序列的優(yōu)勢(shì)在于其對(duì)比分辨率，因此可 以顯示液體。所有膝關(guān)節(jié)成像應(yīng)為四肢線圈，4mm層厚，10%間隙，F(xiàn)OV為14cm，一次 信號(hào)平均，矩陣為 384 x 512。對(duì)于所有存在脛內(nèi)平臺(tái)內(nèi)側(cè)后緣骨挫裂患者的 MRI 表現(xiàn)，由三位肌骨放射學(xué)家應(yīng)用已知標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并取得一致意見(jiàn) （P.A.K., R.G.D., M.W.A.） ，評(píng)價(jià)內(nèi) 容還包括其他的骨挫傷、 半月板撕裂、 半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合部信號(hào)異常、 交叉韌帶 及側(cè)副韌帶損傷或其他膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)中斷等（14）。記錄存在脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨挫傷患者損傷發(fā)生至 MRI 檢查的時(shí)間間隔。由一位骨外科醫(yī)師（D.R.D.）復(fù)習(xí)存在脛骨

6、平臺(tái)內(nèi)側(cè)后緣骨挫傷患者的臨床資 料，記錄外力及受傷時(shí)膝關(guān)節(jié)的位置， 以尋求損傷的機(jī)制。 這些資料包括體育活 動(dòng)、受傷時(shí)膝關(guān)節(jié)的位置及外傷沖擊膝關(guān)節(jié)的方向等。 如果已行關(guān)節(jié)鏡檢查， 對(duì) 這些患者進(jìn)行復(fù)習(xí) （D.R.D., P.A.K.）。結(jié)果在這 215例膝關(guān)節(jié) MRI 檢查中， 25例（12%）存在脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)后緣骨挫傷。 包括男性 20例，女性 5例，年齡范圍 1652歲，平均 28歲。所有 MRI 檢查均 在膝關(guān)節(jié)損傷后 4 周內(nèi)進(jìn)行。伴脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)后緣骨挫傷患者 MRI 表現(xiàn) 骨挫傷25例脛骨平臺(tái)骨挫傷均位于脛骨軟骨下骨后緣或后唇 （圖 1）。骨挫傷被定義 為信號(hào)異常區(qū)，即鄰近軟組織骨皮

7、層的 T1WI 表現(xiàn)為低信號(hào)， STIR、 WE DESS 或 GRE 序列上呈高信號(hào)的區(qū)域。骨損傷凸面突向骨髓。在軸位像上，如果將脛 骨平臺(tái)看作一個(gè)鐘表，對(duì)于右側(cè)及左側(cè)膝關(guān)節(jié)挫傷部分別位于近 5點(diǎn)或 7點(diǎn)處（圖 2a）。對(duì)于這些內(nèi)側(cè)骨挫傷，未見(jiàn)相應(yīng)的部位出現(xiàn)骨軟骨或嵌入性骨折。24例存在外側(cè)部骨挫傷（圖3a），這些為累及股骨外側(cè)髁及脛骨平臺(tái)后部承 重面的典型的骨挫傷，通常與前交叉韌帶（ACL）撕裂有關(guān)（圖3b）。無(wú)外側(cè)部骨挫 傷的患者為兩例半月板桶柄樣撕裂患者中一例。 有一例患者放射線檢查存在隱性 腓骨頭骨折。有 5 個(gè)膝關(guān)節(jié)存在股內(nèi)側(cè)髁內(nèi)側(cè)緣的軟骨下骨髓挫傷， 恰位于內(nèi)側(cè)副韌帶的 后方（圖

8、2b），這些骨挫傷較累及股骨外側(cè)髁的挫傷位置更靠后 （圖2c）。所有內(nèi)側(cè) 部骨挫傷均較外側(cè)部挫傷范圍小 （圖 2d）。韌帶及肌腱所有脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨挫傷患者均伴有 ACL 撕裂。在沿中斷的 ACL 走行上存 在高信號(hào)影，由出血或水腫造成， 提示為急性損傷。 有兩個(gè)膝關(guān)節(jié)存在內(nèi)側(cè)副韌 帶的不完全撕裂。 另兩個(gè)膝關(guān)節(jié)存在髕內(nèi)側(cè)支持帶后部撕裂， 此韌緊鄰內(nèi)側(cè)副韌 帶，位于其后方。在 MRI 上，25 個(gè)膝關(guān)節(jié)中有 4 例半膜肌腱內(nèi)存在高信號(hào)影， 符不完全撕裂。半月板25例脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨挫傷患者中，有 16 例（64%）存在累及后角的內(nèi)側(cè)半月 板撕裂；其中 10例（62%）內(nèi)側(cè)半月板撕裂累及后角邊緣 2

9、0%處，這個(gè)部位靠近半 月板附著于關(guān)節(jié)囊處 （圖 4）。 16例內(nèi)側(cè)半月板撕裂者中有 2例為桶柄樣撕裂，半 月板組織移位至髁間切跡內(nèi)。25例患者中有14例（56%）在GRE、WE DESS或STIR像上在半月板與關(guān)節(jié) 囊之間存在異常信號(hào)影， 提示由半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合部損傷或半月板關(guān)節(jié)囊分離所 致出血或水腫 （圖 5）。半月板關(guān)節(jié)囊異常信號(hào)僅累及內(nèi)側(cè)半月板后角。對(duì)于這 14 例患者，有 7例半月板關(guān)節(jié)囊損傷在冠狀面及矢狀面上均可顯示， 3 例僅在矢狀 面可見(jiàn)， 4 例僅在冠狀面上顯示。 4 例半月板關(guān)節(jié)囊損傷者同時(shí)伴有內(nèi)側(cè)半月板 撕裂，這些撕裂均未位于半月板邊緣； 5 例伴外側(cè)半月板撕裂。在 25

10、 例脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨挫傷患者中 9 例在 MRI 上顯示伴發(fā)外側(cè)半月板撕 裂。4 例為外周性垂直撕裂； 3 例為復(fù)合性外側(cè)半月板撕裂，在前角與后角之間 均勻分布。臨床分析除兩例外其余均在體育運(yùn)動(dòng)時(shí)受傷，運(yùn)動(dòng)包括籃球 （11例）、英式足球 （4 例）、 足球（3例）、滑雪（ 2例）、長(zhǎng)曲棍球（ 2例）及壘球（ 1例）。非運(yùn)動(dòng)受傷者包括 一例行人被汽車(chē)撞擊膝部外側(cè)， 另一例為滑倒被攔干撞擊膝部。 所有患者受傷機(jī) 制均為易致 ACL 撕裂的不規(guī)則或外翻性外力。在受傷時(shí)膝關(guān)節(jié)均無(wú)明顯彎曲。關(guān)節(jié)鏡所見(jiàn)在 25例脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)后唇損傷者中，有 12例曾行關(guān)節(jié)鏡檢。 3 例關(guān)節(jié)鏡檢 查在受傷后 3周內(nèi)進(jìn)行， 9

11、例在受傷后 812周進(jìn)行。所有行患者鏡下均可見(jiàn)完全性 ACL 撕裂。在行關(guān)節(jié)鏡檢的患者中， 5 例患 者在 MRI 上表現(xiàn)為鄰近半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合部的內(nèi)側(cè)半月板后角更邊緣處存在撕 裂，其中 4例得到關(guān)節(jié)鏡證實(shí) （80%）。12例行關(guān)節(jié)鏡檢的患者中，有 7例在 MRI 上半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合處存在異常信號(hào) （58%），提示挫傷或半月板關(guān)節(jié)囊分離，其 中 3 例得到關(guān)節(jié)鏡的證實(shí)（ 3/7,43%）。關(guān)節(jié)鏡檢的其他異常發(fā)現(xiàn)未包括在本研究之內(nèi)，因?yàn)槠?MRI 與關(guān)節(jié)鏡之間 的關(guān)聯(lián)已詳見(jiàn)于文獻(xiàn)報(bào)道， 而且本研究所發(fā)現(xiàn)的其他異常與脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)挫傷無(wú) 特殊關(guān)聯(lián)。討論本研究發(fā)現(xiàn)，在 255例膝關(guān)節(jié)損傷患者中， 存在

12、脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)后緣小挫裂傷 的 25 例患者均伴有前交叉韌帶 （ACL） 撕裂，其中 96%患者或有半月板關(guān)節(jié)囊結(jié) 合部損傷 （14 例），或存在內(nèi)側(cè)半月板后角邊緣帶撕裂 （10例）。其他的骨挫傷也很 常見(jiàn)，通常累及膝關(guān)節(jié)的外側(cè)部 （24/25）。但僅有 5 例膝關(guān)節(jié)存在累及股骨內(nèi)側(cè)髁 內(nèi)緣的第二處骨挫傷，恰位于內(nèi)側(cè)副韌帶后方。膝關(guān)節(jié)骨挫傷常被作為檢測(cè)其他相關(guān)病變的一個(gè)間接征象， 其可信度呈增高 趨勢(shì)（ 1-11）。比較典型的骨挫傷為發(fā)生于脛骨平臺(tái)外側(cè)后部及位于外側(cè)半月板 前角上方的股骨外側(cè)髁中段等處的外側(cè)性骨挫傷，這些骨挫傷通常伴有 ACL 撕 裂 （圖 2）。但臨床上通常并不需要根據(jù)這些繼發(fā)

13、征象， 如外側(cè)部骨挫傷來(lái)診斷 ACL 撕裂，而且這些征象有可能會(huì)誤導(dǎo)診斷（ 15）。誤診的原因是 ACL 撕裂在 MRI 易于直接診斷，而在 20 歲或更年輕的患者， 28%在無(wú) ACL 撕裂的情況下，韌帶 松馳也可以引起骨挫傷 15 。認(rèn)識(shí)外側(cè)部骨挫傷的真正價(jià)值在于它們可能是產(chǎn)生痛疼的原因； 如果損傷嚴(yán) 重則可能會(huì)引起骨軟骨缺損及早年發(fā)生退行性骨關(guān)節(jié)??； 它們可以反映損傷的生 物學(xué)機(jī)制。這種觀點(diǎn)同樣適用于膝關(guān)節(jié)其他部位或身體其他關(guān)節(jié)的骨挫傷。 認(rèn)識(shí)損傷的 機(jī)制并對(duì)其進(jìn)行分析有助于對(duì)受損關(guān)節(jié)進(jìn)行更加系統(tǒng)性及集中性評(píng)價(jià)。 骨挫傷可 以揭示在外傷時(shí)損傷部位到底發(fā)生了什么， 并可能對(duì)詳盡認(rèn)識(shí)其他可能

14、損傷部位 有幫助。骨挫傷可能較其他與之相關(guān)的異常更易識(shí)別。 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)挫傷就是如此， 骨挫傷較半月板或半月板關(guān)節(jié)囊異常更易識(shí)別。我們認(rèn)為脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)后緣骨挫傷及有時(shí)伴發(fā)的明顯的股骨內(nèi)側(cè)髁挫傷很 可能是由ACL斷裂后脛骨復(fù)位時(shí)所產(chǎn)生對(duì)沖力所造成的（圖6）。當(dāng)有一個(gè)外翻力 作用于膝關(guān)節(jié)時(shí)， 典型情況下脛骨移至股骨前方， 股骨相對(duì)脛骨外旋， 這會(huì)產(chǎn)生 一個(gè)作用于膝關(guān)節(jié)外側(cè)部及 ACL的力，可以導(dǎo)致ACL斷裂。當(dāng)ACL發(fā)生斷裂時(shí)， 脛骨平臺(tái)外后部撞擊股骨外側(cè)髁關(guān)節(jié)面的中部（這是損傷的直接受力部分） ，導(dǎo) 致常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)部骨挫傷。本文所描述的內(nèi)側(cè)部骨挫傷與外側(cè)挫傷幾乎位于同一水平， 只是損傷發(fā)生在 內(nèi)

15、側(cè)。內(nèi)側(cè)骨挫傷為外側(cè)部撞擊后發(fā)生的對(duì)沖性損傷。 當(dāng)膝關(guān)節(jié)復(fù)位， 發(fā)生代償 性?xún)?nèi)翻位時(shí)， 股骨內(nèi)旋， 脛骨依然位于股骨前方， 這樣股骨與脛骨的內(nèi)側(cè)就會(huì)發(fā) 生相互撞擊。經(jīng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)部首次相撞擊后， 力量會(huì)減弱， 這就可以解釋為什么內(nèi)側(cè)部挫 傷較外側(cè)部挫傷少見(jiàn)， 而挫傷范圍也較小。 僅在猛烈外傷損傷后才會(huì)發(fā)生內(nèi)側(cè)部 骨挫傷，這也可以解釋本研究中除兩患者外內(nèi)側(cè)骨挫傷均發(fā)生于進(jìn)行劇烈體育運(yùn) 動(dòng)的年輕患者。 股骨內(nèi)側(cè)髁的挫傷較外側(cè)髁挫傷更偏后， 這也可以用股骨的內(nèi)旋 幅度要小于外旋，以及脛骨向前半脫位程度減輕等原因所致外力的減弱來(lái)解釋。對(duì)于不伴外側(cè)部骨挫傷的膝內(nèi)側(cè)挫傷， 可以用不同的損傷機(jī)制， 即在損傷時(shí)

16、 外傷主要為內(nèi)翻性而非外翻性來(lái)解釋。 這種情況見(jiàn)于兩例半月板桶柄狀撕裂患者 中的一例，在這例患者可見(jiàn)內(nèi)側(cè)壓縮性骨折，而非外側(cè)。差不多可以肯定， 累及股骨內(nèi)側(cè)髁外緣的軟骨下挫傷要較本研究結(jié)果所提示 的更常見(jiàn)。在為數(shù)不多的應(yīng)用 STIR序列的患者，除一例外均顯示股骨內(nèi)側(cè)髁挫 傷。盡管我們應(yīng)用冠狀位 WE DES序列顯示水份變化，很明顯 STIR序列對(duì)顯示 骨髓內(nèi)水份的變化更加敏感。在我們的方案中，矢狀位像應(yīng)用T1WI及GRE序列獲得，這兩個(gè)序列對(duì)顯示骨髓水腫的顯示均不及STIR像、WE DESSI或加脂肪抑制的 TSE 序列（16）。另外，關(guān)于股骨內(nèi)側(cè)髁挫傷較脛骨內(nèi)側(cè)挫傷少見(jiàn)而且程度也較輕的假設(shè)是

17、合 理的。在膝關(guān)節(jié)外側(cè)部就是如此，當(dāng)發(fā)生ACL撕裂時(shí)差不多總會(huì)出脛骨挫傷，但 股骨并不一定存在挫傷，推測(cè)這是因?yàn)橄鄬?duì)股骨而言 , 脛骨要更加脆弱，更易于 發(fā)生骨折（ 5）。在骨科文獻(xiàn)中，有一篇關(guān)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨挫傷的報(bào)道（ 17）,在該文中作者 對(duì)伴ACL撕裂的娛樂(lè)性滑雪者的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行 MRI檢查，以判斷這種ACL撕裂發(fā)生 機(jī)制是否與其他原因所致 ACL撕裂形成機(jī)制有所不同。Speer等人（17）發(fā)現(xiàn)外 側(cè)骨挫傷的發(fā)生率較低（尤其是股骨外側(cè)髁挫傷） ，還發(fā)現(xiàn)一些內(nèi)側(cè)骨挫傷的病 例，這與非滑雪損傷所致ACL患者的骨挫傷有所不同，這涉及鞋與地面接觸面的 問(wèn)題。作者認(rèn)為這種骨挫傷的分布是由膝關(guān)節(jié)明顯屈

18、曲， 導(dǎo)致更多后部損傷這么 一種機(jī)制造成的。本研究中所描述的骨挫傷 , 除了外側(cè)挫傷發(fā)生率更高以外，與 Speer 等人 （17）所提到的情況相同。 盡管在膝關(guān)節(jié)屈曲在滑雪者骨挫傷分布中可能起重要 作用，但這可不大可能是引起內(nèi)側(cè)骨挫傷的唯一機(jī)制。 在我們的研究中， 僅兩例 患者滑雪時(shí)受傷，這些患者在損傷發(fā)生時(shí)均無(wú)膝部明顯屈曲動(dòng)作；其他 23 例患 者膝部受損時(shí)足部均穩(wěn)定地踏在地面上（在鞋地面界面處） 。不幸的是，所有這些關(guān)于損傷機(jī)制的論斷均建立在推測(cè)基礎(chǔ)上， 因?yàn)槟壳吧袥](méi)有一種模型對(duì)此假 設(shè)進(jìn)行證實(shí)。同時(shí)內(nèi)側(cè)半月板后角邊緣損傷及半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合部后內(nèi)側(cè)損傷可能由一種剪 切力機(jī)制造成， 因?yàn)樵诿?/p>

19、骨相對(duì)于股骨發(fā)生半脫位時(shí)拉力作用這些結(jié)構(gòu)上， 股骨還發(fā)生相對(duì)于脛骨的旋轉(zhuǎn)。 也可能在骨面相互撞擊時(shí)，這些組織嵌頓于其 間被壓碎。內(nèi)側(cè)骨挫傷較半月板關(guān)節(jié)囊損傷和 / 或分離及半月板邊緣部撕裂更易顯示。 半月板關(guān)節(jié)囊分離或更邊緣的半月板撕裂在 MRI上表現(xiàn)細(xì)微，不易顯示，尤其是 當(dāng)存在ACL撕裂時(shí)更是如此(18)。在本研究中，一旦發(fā)現(xiàn)存在內(nèi)側(cè)骨挫傷，即 在矢狀位像及冠狀位像上仔細(xì)地尋找這些細(xì)微半月板關(guān)節(jié)囊病變， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)除一 例患者外均存在這些病變。在所復(fù)習(xí)的215個(gè)膝關(guān)節(jié)MRI影像中，僅一個(gè)半月板關(guān)節(jié)囊分離患者不伴有 脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)挫傷。這例膝關(guān)節(jié) MRI檢查是在第一次損傷17月后進(jìn)行的，進(jìn)行 檢

20、查原因是在運(yùn)動(dòng)中再次發(fā)生損傷。 由此可以推測(cè)， 在首次損傷時(shí)可能存在骨挫 傷，而在行MRI檢查時(shí)此骨挫傷已痊愈，而半月板關(guān)節(jié)囊損傷卻沒(méi)有痊愈； 這例 患者存在一個(gè)慢性ACL撕裂。在很多情況下， 半月板關(guān)節(jié)囊損傷非常重要。 半月板外周部及半月板關(guān)節(jié)囊 結(jié)合部富含血管。 這些部位的損傷可自愈， 或經(jīng)關(guān)節(jié)鏡外科修復(fù)后可以得以很好 的恢復(fù) (19,20) 。如果這些病變未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)， 患者沒(méi)有有效制動(dòng)， 撕裂或分離 可能會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大， 從而導(dǎo)致半月板游離、 飄浮，喪失功能， 患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、 關(guān)節(jié)絞鎖及關(guān)節(jié)不穩(wěn)的癥狀和體征。必須認(rèn)識(shí)到MRI上發(fā)現(xiàn)的這些異常改變，在 關(guān)節(jié)鏡檢時(shí)并不一定總能夠顯示出來(lái)。

21、 這是因?yàn)檫@些病變或已經(jīng)痊愈， 或非?？?近邊緣，在關(guān)節(jié)鏡檢時(shí)通常很難以顯示 (21 - 23)。我們特別指出GRE WEDESS或 STIR序列上內(nèi)側(cè)半月板后角與關(guān)節(jié)囊之間的 異常高信號(hào)， 或者代表半月板關(guān)節(jié)囊損傷， 或者代表半月板關(guān)節(jié)囊分離， 因?yàn)檫@ 些區(qū)域的損傷在關(guān)節(jié)鏡檢時(shí)不能得到證實(shí)。 這些異常信號(hào)影可能僅提示這一區(qū)域 的挫傷，存在出血或水腫， 而非半月板關(guān)節(jié)囊分離。 應(yīng)用這些異常信號(hào)提示半月 板關(guān)節(jié)囊結(jié)合部挫傷或分離的提法可能最準(zhǔn)確。在12例行關(guān)節(jié)鏡檢查的脛骨內(nèi)側(cè)挫傷的患者中，5例MRI上顯示的半月板周邊部撕裂，有4例在關(guān)節(jié)鏡檢時(shí)得到證實(shí)(80%); 7例MRI上顯示的半月板關(guān) 節(jié)囊

22、損傷，有3例得到關(guān)節(jié)鏡證實(shí)(43%)。還有更多的在MRI所顯示的病變?cè)陉P(guān) 節(jié)鏡時(shí)未能得以證實(shí)， 但這并不能說(shuō)明這些病變就肯定不存在。 這不僅因?yàn)殛P(guān)節(jié) 鏡難以識(shí)別這些部位病變， 還因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者 (9/12)直到受傷 23月后才進(jìn)行 關(guān)節(jié)鏡檢查，經(jīng)過(guò)這段時(shí)間這個(gè)血管化區(qū)域的損傷可能已經(jīng)痊愈。在受傷后 8 周，一次關(guān)節(jié)鏡報(bào)告提示發(fā)現(xiàn)了一個(gè)部分痊愈的半月板關(guān)節(jié)囊分離病變。40%70%的急性 ACL 患者存在半月板撕裂 (14)。本文 25例脛平臺(tái)內(nèi)側(cè)挫傷 患者中， 16例(64%)存在內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂， 10個(gè)膝關(guān)節(jié)(40%,10/25)損傷累及 后角周邊 20%。另外，有 14例患者(56%,1

23、4/25)存在半月板關(guān)節(jié)囊結(jié)合部損傷。Yao和Lee(24)曾報(bào)道了兩例脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)后內(nèi)角骨折患者。這兩例患者均 存在相應(yīng)的 ACL 撕裂。這些骨折為真正的線樣骨折，作者認(rèn)為是由半膜肌鍵附 著處撕脫性損傷所造成的。 在本研究中， 25例脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)挫傷的患者中， 有4 例在半膜肌腱附著處出現(xiàn)高信號(hào)影。我們認(rèn)為這些病例與Yao和Lee(24)所報(bào)道的病例不同， 因?yàn)樵谖覀兊牟±忻劰莾?nèi)未見(jiàn)線樣骨折或游離性骨碎片； 它們均 為軟骨下骨的異常信號(hào)區(qū)。毫無(wú)疑問(wèn)，肯定存在一個(gè)與損傷程度有關(guān)的病變譜?？傊?，我們認(rèn)為累及脛骨平臺(tái)后緣， 有時(shí)累及股骨內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)側(cè)部骨挫傷為ACL撕裂后對(duì)沖性撞擊的結(jié)果。這些骨挫

24、傷幾乎總是伴發(fā)累及內(nèi)側(cè)半月板后角的 半月板周邊部撕裂、 半月板關(guān)節(jié)囊挫傷或半月板關(guān)節(jié)囊分離。 總體而言， 這些半 月板或半月板關(guān)節(jié)囊損傷不如骨挫傷明顯，當(dāng)存在骨挫傷時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找這些病 變?？s寫(xiě)：ACL = anterior cruciate ligament 前交叉韌帶WE DESS = water excitation double-echo steady state 水激勵(lì)穩(wěn)態(tài)雙回波序列圖示說(shuō)明圖 1.雙側(cè)膝關(guān)節(jié)矢狀位 T1WI 像 (600/20)顯示典型的脛骨平臺(tái)后緣不同形態(tài)的：(a) 小的骨挫傷 (箭 )；(b) 大的骨挫傷 (箭 )。圖2 .(a-c)冠狀位快速 STIR像(5,500/29/150)及(d)軸位GRE像(770/18,翻轉(zhuǎn)角30°顯 示典型的骨挫傷部位。(a) 在膝關(guān)節(jié)后緣，脛骨內(nèi)