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潁潁上上縣縣楊楊湖湖中中心心衛(wèi)衛(wèi)生生院院預(yù)預(yù)檢檢分分診診登登記記表表日期姓名年齡 性別 族別流行病學(xué)史接觸史病程(天)初診/復(fù)診初診日期初診地點(diǎn)發(fā)熱天數(shù)現(xiàn)在體溫臨床診斷病人去向家庭住址工作單位聯(lián)系電話門診 住院 轉(zhuǎn)院潁潁上上縣縣縣縣級級醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)分分診診登登記記表表日日期期姓姓名名年年齡齡 性性別別 族族別別 發(fā)發(fā)熱熱天天數(shù)數(shù)現(xiàn)現(xiàn)在在體體溫溫癥癥狀狀、 體體征征病病人人去去向向家家庭庭住住址址工工作作單單位位聯(lián)聯(lián)系系電電話話分分診診室室 普普通通門門診診潁潁上上縣縣醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)預(yù)預(yù)檢檢分分診診登登記記薄薄潁潁上上縣縣 醫(yī)醫(yī)院院(衛(wèi)衛(wèi)生生院院)(二二0 0一一二二年年 月月)
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