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青海省心腦血管病專科醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)授權(quán)申請(qǐng)表科室姓名性別出生日期學(xué)位學(xué)歷職稱工作時(shí)間申請(qǐng)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目：所有三、四級(jí)手術(shù)均為高風(fēng)險(xiǎn)操作項(xiàng)目1. 7.2. 8.3. 9.4. 10.5. 11.6. 12. 申請(qǐng)人簽名： 年 月 日以上高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目已完成例數(shù)1.例 2.例 3.例 4.例 5.例 6.例 7.例 8.例 9.例 10.例 11.例 12.例其它需要說明：相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)或進(jìn)修（獲準(zhǔn)的上崗證明）科室質(zhì)量管理小組考核意見： 科主任簽名（科室蓋章）： 年 月 日醫(yī)務(wù)科審核意見： 年 月 日醫(yī)院手術(shù)管理委員會(huì)意見： 主任委員簽名： 年 月 日備注：

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