嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6課件

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 ICU嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 多發(fā)傷多發(fā)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷是眾所關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題，是危害嚴(yán)重創(chuàng)傷是眾所關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題，是危害人們生命健康的三大殺手之一（創(chuàng)傷、腫人們生命健康的三大殺手之一（創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾?。?。瘤、心腦血管疾?。?。 多發(fā)傷不是幾種簡(jiǎn)單外傷的相加，而是一多發(fā)傷不是幾種簡(jiǎn)單外傷的相加，而是一種對(duì)全身影響大，病理生理變化十分顯著種對(duì)全身影響大，病理生理變化十分顯著的、直接威脅生命的損傷。的、直接威脅生命的損傷。多發(fā)傷定義，大多認(rèn)為是指在同一外力作多發(fā)傷定義，大多認(rèn)為是指在同一外力作用下，機(jī)體有兩處

2、或兩處以上解剖部位受用下，機(jī)體有兩處或兩處以上解剖部位受到的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命性的。到的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命性的。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)1 1、顱腦創(chuàng)傷、顱腦創(chuàng)傷 顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓顱底骨折者。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓腦疝腦疝腦干功能衰竭腦干功能衰竭呼吸心跳停呼吸心跳停止。）止。）2 2、頜面創(chuàng)傷、頜面創(chuàng)傷 頜面部開(kāi)放性骨折并大頜面部開(kāi)放性骨折并大出血。（易出現(xiàn)失血性休克，氣道出血。（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞堵塞窒息。）窒息。）3 3、頸部創(chuàng)傷、頸部創(chuàng)傷 頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫

3、、頸椎骨折。（易出現(xiàn)創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。（易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）損傷頸髓高位截癱。）嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 4、 胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷 多發(fā)性肋骨骨折、多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?、縱隔氣腫、心臟大血血?dú)庑亍⒎未靷?、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功能障礙心包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功能障礙低低氧血癥。心臟損傷氧血癥。心臟損傷心肌供血供氧受限心肌供血供氧受限乏氧代謝乏氧代謝PHPH心肌收縮力心肌收縮力傳傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)阻滯心律失常心律失常心功能心功能心力衰心力衰竭竭心源

4、性休克或心跳停止。）心源性休克或心跳停止。）嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治61 5、腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷 腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷。（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂傷。（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂腹膜腹膜炎炎感染性休克感染性休克微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙MODSMODS。肝、脾、腎破裂肝、脾、腎破裂失血性休克失血性休克微循微循環(huán)障礙環(huán)障礙心博停止。）心博停止。）2 2 6、骨盆部創(chuàng)傷骨盆部創(chuàng)傷 骨盆骨折并腹膜骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。后血腫及失血性休克。3 3 7、泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷 腎臟損傷、腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易出現(xiàn)失血性休克

5、，腎道撕裂傷。（易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）功能衰竭，感染。）嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治61、 8、脊柱創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷 脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（易出現(xiàn)截癱。）損傷。（易出現(xiàn)截癱。）2 2、 9、肢體創(chuàng)傷肢體創(chuàng)傷 四肢開(kāi)放性骨折、四四肢開(kāi)放性骨折、四肢長(zhǎng)骨干骨折、四肢大血管傷。（易出肢長(zhǎng)骨干骨折、四肢大血管傷。（易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。）現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。）3 3、 10、軟組織創(chuàng)傷軟組織創(chuàng)傷 廣泛性軟組織損廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。（易出現(xiàn)失傷并大出血或擠壓綜合征。（易出現(xiàn)失血性休克，膿毒癥血性休克，膿毒癥嚴(yán)重感染性休克，嚴(yán)重感染性休克，腎功能衰竭

6、。）腎功能衰竭。） 凡具備上述兩條或兩條以上者即為凡具備上述兩條或兩條以上者即為嚴(yán)重的多發(fā)傷。嚴(yán)重的多發(fā)傷。 嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6至今尚無(wú)一個(gè)公認(rèn)的對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重程至今尚無(wú)一個(gè)公認(rèn)的對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度做出非常準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，因度做出非常準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槿魏我粋€(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)都不能全面地反為任何一個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)都不能全面地反映創(chuàng)傷刺激的全過(guò)程和復(fù)雜性。映創(chuàng)傷刺激的全過(guò)程和復(fù)雜性。目前在國(guó)際上被大家認(rèn)可和接受的目前在國(guó)際上被大家認(rèn)可和接受的是是AIS-ISSAIS-ISS計(jì)分法，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的計(jì)分法，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的AIS-ISSAIS-ISS計(jì)分計(jì)分1616分。分。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn)現(xiàn)

7、代創(chuàng)傷的特點(diǎn)傷因復(fù)雜傷因復(fù)雜傷情重，范圍廣傷情重，范圍廣休克多，變化快休克多，變化快難處理，易漏診難處理，易漏診致殘率、死亡率高致殘率、死亡率高嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 傷情重傷情重 范圍廣范圍廣 可同時(shí)傷及頭、頸、胸、腹、四肢、可同時(shí)傷及頭、頸、胸、腹、四肢、脊髓一個(gè)或多個(gè)部位。脊髓一個(gè)或多個(gè)部位?？赏瑫r(shí)存在開(kāi)放性和閉合性的多種可同時(shí)存在開(kāi)放性和閉合性的多種類(lèi)型。類(lèi)型。若合并有顱腦、胸部、腹部傷時(shí)，若合并有顱腦、胸部、腹部傷時(shí)，傷情可明顯加重，且傷情可明顯加重，且90%90%有低氧血癥。有低氧血癥。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 傷因復(fù)雜傷因復(fù)雜 直接的直接的：槍彈、彈片傷，（穿透效應(yīng)：槍彈、彈片傷，（穿

8、透效應(yīng)：撕裂、離斷、擊穿；震蕩效應(yīng)：比原發(fā)撕裂、離斷、擊穿；震蕩效應(yīng)：比原發(fā)傷傷道大數(shù)倍至數(shù)十倍；爆炸效應(yīng)；）傷傷道大數(shù)倍至數(shù)十倍；爆炸效應(yīng)；）爆震傷，燒傷，切割傷，刺傷，撞擊傷，爆震傷，燒傷，切割傷，刺傷，撞擊傷，沖擊傷，射線傷等。沖擊傷，射線傷等。間接的：間接的：擠壓傷，墜落傷，砸傷。擠壓傷，墜落傷，砸傷。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 休克多休克多 變化快變化快休克約占休克約占71.2%71.2%84.9%84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。致休克。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 難處理難處理 易漏診易漏診傷情錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及多器官多部位，觀察和傷情錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及多

9、器官多部位，觀察和待診時(shí)間有限，現(xiàn)場(chǎng)救治條件簡(jiǎn)陋，傷者多待診時(shí)間有限，現(xiàn)場(chǎng)救治條件簡(jiǎn)陋，傷者多有休克、躁動(dòng)、昏迷、不能準(zhǔn)確表達(dá)。有休克、躁動(dòng)、昏迷、不能準(zhǔn)確表達(dá)。 客觀上有些創(chuàng)傷，早期癥狀不明顯，以后才客觀上有些創(chuàng)傷，早期癥狀不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，救護(hù)人員專(zhuān)業(yè)性所逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，救護(hù)人員專(zhuān)業(yè)性所限，對(duì)其它學(xué)科的知識(shí)不熟悉，使診療十分限，對(duì)其它學(xué)科的知識(shí)不熟悉，使診療十分困難，誤診率可達(dá)困難，誤診率可達(dá)121250%50%，尤其三腔（顱腔、，尤其三腔（顱腔、胸腔、腹腔）漏診、誤診?？梢鹬旅院笮厍?、腹腔）漏診、誤診?？梢鹬旅院蠊?。果。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 致殘率高致殘率

10、高 死亡率高死亡率高死亡常有三個(gè)高峰：死亡常有三個(gè)高峰：早期數(shù)分鐘內(nèi)多因顱腦傷早期數(shù)分鐘內(nèi)多因顱腦傷, ,心臟和大血管心臟和大血管傷傷, ,高位脊髓傷。高位脊髓傷。數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，多因窒息、休克所致數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，多因窒息、休克所致的呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血。的呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并晚期常因合并SIRSSIRS、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重感染、MODSMODS等等并發(fā)癥而致殘或死亡。并發(fā)癥而致殘或死亡。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 傷情判定傷情判定雖然傷情復(fù)雜，癥狀體征常被掩蓋，時(shí)雖然傷情復(fù)雜，癥狀體征常被掩蓋，時(shí)間緊迫，條件簡(jiǎn)陋。但是由于人們對(duì)嚴(yán)間緊迫，條件簡(jiǎn)陋。但是由于人們對(duì)嚴(yán)

11、重創(chuàng)傷的認(rèn)識(shí)的不斷深入，對(duì)其規(guī)律性重創(chuàng)傷的認(rèn)識(shí)的不斷深入，對(duì)其規(guī)律性的東西的深刻了解，一般說(shuō)來(lái)，根據(jù)簡(jiǎn)的東西的深刻了解，一般說(shuō)來(lái)，根據(jù)簡(jiǎn)單的物理檢查，單的物理檢查，80%80%的傷員是可以初步明的傷員是可以初步明確診斷的。確診斷的。治療上應(yīng)需遵循十六個(gè)字原則治療上應(yīng)需遵循十六個(gè)字原則： “ “突出重點(diǎn)，全面意識(shí)，動(dòng)態(tài)觀察，診治突出重點(diǎn)，全面意識(shí)，動(dòng)態(tài)觀察，診治并重并重”。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 突出重點(diǎn)突出重點(diǎn)就是緊緊圍繞尋找發(fā)現(xiàn)致命性損害并且予以緊急處理這一原則。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 屬于緊急處理的：屬于緊急處理的：解除窒息、疏通氣道；解除窒息、疏通氣道；制止大出血；制止大出血；解除心包填塞；

12、解除心包填塞；封閉開(kāi)放性氣胸和引流張力性氣胸；封閉開(kāi)放性氣胸和引流張力性氣胸；解除過(guò)高的顱內(nèi)壓；解除過(guò)高的顱內(nèi)壓；嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6在急救中心（急癥科）需要緊在急救中心（急癥科）需要緊急開(kāi)胸行心臟擠壓復(fù)蘇的有：急開(kāi)胸行心臟擠壓復(fù)蘇的有： 1 1）疑有胸內(nèi)大出血導(dǎo)致休克的多發(fā)傷，疑有胸內(nèi)大出血導(dǎo)致休克的多發(fā)傷， 2 2）疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或者肺受傷）疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或者肺受傷并張力性氣胸者，并張力性氣胸者，3）疑有胸椎骨折的心臟停博者，胸外按疑有胸椎骨折的心臟停博者，胸外按壓時(shí)會(huì)加重脊椎骨損傷導(dǎo)致脊髓受損。壓時(shí)會(huì)加重脊椎骨損傷導(dǎo)致脊髓受損。開(kāi)胸復(fù)蘇的優(yōu)點(diǎn)：易明確診斷，清除血開(kāi)胸復(fù)蘇的

13、優(yōu)點(diǎn)：易明確診斷，清除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 屬于優(yōu)先處理的：屬于優(yōu)先處理的：腹部臟器傷；腹部臟器傷；上有止血帶的血管傷；上有止血帶的血管傷；嚴(yán)重?cái)D壓傷；嚴(yán)重?cái)D壓傷；開(kāi)放性骨折、關(guān)節(jié)傷和嚴(yán)重軟組織開(kāi)放性骨折、關(guān)節(jié)傷和嚴(yán)重軟組織開(kāi)放傷；開(kāi)放傷；合并休克傷員。合并休克傷員。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6現(xiàn)場(chǎng)初步判定傷情程度的四個(gè)現(xiàn)場(chǎng)初步判定傷情程度的四個(gè)指標(biāo)：指標(biāo)：120120次次/ /分或分或 503030次次/ /分或分或1010次次/ /分；分；應(yīng)列入危重傷員，優(yōu)先應(yīng)列入危重傷員，優(yōu)先搶救。搶救。80mmHg80mmHg；嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊

14、急救治6 現(xiàn)場(chǎng)搶救的重點(diǎn)對(duì)象現(xiàn)場(chǎng)搶救的重點(diǎn)對(duì)象傷情很?chē)?yán)重，經(jīng)過(guò)努力有希望搶傷情很?chē)?yán)重，經(jīng)過(guò)努力有希望搶救回來(lái)的傷員，如重度休克的多救回來(lái)的傷員，如重度休克的多發(fā)傷；生命體征尚平穩(wěn)的嚴(yán)重腦發(fā)傷；生命體征尚平穩(wěn)的嚴(yán)重腦外傷；四肢和胸腹部的開(kāi)放傷；外傷；四肢和胸腹部的開(kāi)放傷；創(chuàng)面不大但極度衰弱淡漠無(wú)欲的創(chuàng)面不大但極度衰弱淡漠無(wú)欲的閉合傷等。閉合傷等。 嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 對(duì)伴有心跳停止的多發(fā)傷現(xiàn)場(chǎng)對(duì)伴有心跳停止的多發(fā)傷現(xiàn)場(chǎng)CPRCPR，最，最簡(jiǎn)便易行是標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓法，但其產(chǎn)生的簡(jiǎn)便易行是標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓法，但其產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)效果遠(yuǎn)不如胸內(nèi)擠壓法，前者血流動(dòng)力學(xué)效果遠(yuǎn)不如胸內(nèi)擠壓法，前者心排出量占停前

15、的心排出量占停前的22%22%，后者為，后者為55%55%，長(zhǎng)期，長(zhǎng)期生存率前者為生存率前者為14%14%，后者為，后者為2858%2858%，故應(yīng)盡，故應(yīng)盡快把傷員轉(zhuǎn)送到鄰近的急救中心，把尚未快把傷員轉(zhuǎn)送到鄰近的急救中心，把尚未能初步復(fù)蘇成功的胸外法改為胸內(nèi)法，尤能初步復(fù)蘇成功的胸外法改為胸內(nèi)法，尤其是合并胸部外傷時(shí)更應(yīng)開(kāi)胸?cái)D壓，并可其是合并胸部外傷時(shí)更應(yīng)開(kāi)胸?cái)D壓，并可同時(shí)處理可能的心肺大血管損傷。同時(shí)處理可能的心肺大血管損傷。 嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 對(duì)已經(jīng)死亡的或完全沒(méi)有希望的傷員對(duì)已經(jīng)死亡的或完全沒(méi)有希望的傷員不列入重點(diǎn)復(fù)蘇對(duì)象，因?yàn)楝F(xiàn)場(chǎng)人力物力不列入重點(diǎn)復(fù)蘇對(duì)象，因?yàn)楝F(xiàn)場(chǎng)人力物力條件十

16、分有限，精力過(guò)度分散、人力平均條件十分有限，精力過(guò)度分散、人力平均分?jǐn)倳?huì)直接影響其他傷員的搶救，會(huì)造成分?jǐn)倳?huì)直接影響其他傷員的搶救，會(huì)造成重點(diǎn)不突出，重點(diǎn)不突出，“沒(méi)希望的沒(méi)希望，有希望沒(méi)希望的沒(méi)希望，有希望的也沒(méi)了希望的也沒(méi)了希望”的難堪局面。應(yīng)理性思維，的難堪局面。應(yīng)理性思維，統(tǒng)攬全局，突出重點(diǎn)，才能提高救治率。統(tǒng)攬全局，突出重點(diǎn)，才能提高救治率。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6最簡(jiǎn)單測(cè)試收縮血壓的方法：最簡(jiǎn)單測(cè)試收縮血壓的方法：能觸及能觸及頸頸A A者者能觸及能觸及股股A A者者能觸及能觸及撓撓A A者者血壓為血壓為6060mmHgmmHg血壓為70mmHg血壓為80mmHg嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 全

17、面意識(shí)全面意識(shí) 就是當(dāng)發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷后，切不可就就是當(dāng)發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷后，切不可就此一點(diǎn)而作定性診斷，而要全面地各系此一點(diǎn)而作定性診斷，而要全面地各系統(tǒng)地查診。統(tǒng)地查診。當(dāng)一器官傷難以解釋全身嚴(yán)重程度時(shí)，當(dāng)一器官傷難以解釋全身嚴(yán)重程度時(shí)，必須警惕其它部位或器官傷存在的可能。必須警惕其它部位或器官傷存在的可能。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 十個(gè)注意十個(gè)注意顱腦和頜面創(chuàng)傷顱腦和頜面創(chuàng)傷注意有無(wú)頸椎骨折；注意有無(wú)頸椎骨折；昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)傷；昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)傷；下胸部肋骨骨折下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；要注意肝、脾破裂；左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折及血?dú)庑刈髠?cè)多發(fā)性肋骨骨折及血?dú)庑匾⒁庥幸⒁?/p>

18、有無(wú)心臟損傷、心包填塞；無(wú)心臟損傷、心包填塞；嚴(yán)重腹部擠壓傷嚴(yán)重腹部擠壓傷者要注意膈肌損傷；者要注意膈肌損傷；嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6骨盆骨折合并腹膜后大血腫骨盆骨折合并腹膜后大血腫要注意要注意有無(wú)泌尿系、肛門(mén)直腸損傷；有無(wú)泌尿系、肛門(mén)直腸損傷；股骨干骨折股骨干骨折有無(wú)同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位；有無(wú)同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位；下肢著地墜落傷下肢著地墜落傷有無(wú)顱底骨折和脊有無(wú)顱底骨折和脊柱傷；柱傷；四肢爆震傷四肢爆震傷應(yīng)注意有無(wú)超高壓引起應(yīng)注意有無(wú)超高壓引起的胸腹內(nèi)臟傷；的胸腹內(nèi)臟傷；間隙綜合征和擠壓綜合征間隙綜合征和擠壓綜合征。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)態(tài)觀察就是要用動(dòng)態(tài)的觀念，全過(guò)程的對(duì)就是要用動(dòng)態(tài)的觀念，全過(guò)

19、程的對(duì)比地去進(jìn)行觀察。比地去進(jìn)行觀察。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 診治并重診治并重改變平時(shí)診療關(guān)系，改變平時(shí)診療關(guān)系，由診斷由診斷治療，治療，變?yōu)閾尵茸優(yōu)閾尵仍\斷診斷治療治療。詳細(xì)的診斷和確定性治療必須是搶詳細(xì)的診斷和確定性治療必須是搶救工作獲得一定成效后再進(jìn)行，決救工作獲得一定成效后再進(jìn)行，決不能因診斷而延誤搶救時(shí)機(jī)。不能因診斷而延誤搶救時(shí)機(jī)。如合并內(nèi)臟破裂出血休克的傷員可如合并內(nèi)臟破裂出血休克的傷員可邊補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克邊做進(jìn)一步檢查。邊補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克邊做進(jìn)一步檢查。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 做特殊檢查的必備條件做特殊檢查的必備條件 危及生命的原因暫時(shí)得到控制，傷危及生命的原因暫時(shí)得到控制，傷情相對(duì)穩(wěn)定

20、，搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡情相對(duì)穩(wěn)定，搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡化，檢查對(duì)診治又很有必要，即具化，檢查對(duì)診治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，有必要性和可行性。如，CTCT對(duì)顱腦對(duì)顱腦傷，傷，MRIMRI對(duì)脊髓傷，對(duì)脊髓傷，X X線對(duì)骨骼傷的線對(duì)骨骼傷的判定和指導(dǎo)治療極有意義可以例外。判定和指導(dǎo)治療極有意義可以例外。 嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 傷后傷后6060分鐘是決定傷員生死的關(guān)鍵分鐘是決定傷員生死的關(guān)鍵時(shí)刻，屬危重?fù)尵入A段，被稱之為搶時(shí)刻，屬危重?fù)尵入A段，被稱之為搶救的救的“黃金時(shí)間黃金時(shí)間”。必須把主要精力、。必須把主要精力、復(fù)蘇措施投入在搶救上，切忌把寶貴復(fù)蘇措施投入在搶救上，切忌把寶貴時(shí)間花費(fèi)在繁

21、瑣的可做可不做的檢查時(shí)間花費(fèi)在繁瑣的可做可不做的檢查上。上。 嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 若傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查若傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對(duì)診療特別有意義，可創(chuàng)造條件對(duì)診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，不要耽擱，如氣管插管、立即做，不要耽擱，如氣管插管、人工呼吸做頭顱螺旋人工呼吸做頭顱螺旋CTCT，但應(yīng)做，但應(yīng)做好意外搶救準(zhǔn)備，并向傷員親屬好意外搶救準(zhǔn)備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性。講清檢查的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 重點(diǎn)觀察和檢查：重點(diǎn)觀察和檢查：顱腦傷：顱腦傷：血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、瞳血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、瞳孔、反射、肢體運(yùn)動(dòng)、腦膜刺激癥?？住⒎瓷?、肢體運(yùn)動(dòng)、腦膜刺

22、激癥。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6格拉斯哥（格拉斯哥（GCSGCS）昏迷計(jì)分法）昏迷計(jì)分法 是從大腦角度來(lái)評(píng)價(jià)腦損傷程度的一種是從大腦角度來(lái)評(píng)價(jià)腦損傷程度的一種計(jì)分方法，已為世界許多國(guó)家所采用。計(jì)分方法，已為世界許多國(guó)家所采用。GCSGCS分級(jí)是以睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)分級(jí)是以睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)3 3種反應(yīng)種反應(yīng)的的1515項(xiàng)檢查來(lái)判斷傷員昏迷及意識(shí)障礙項(xiàng)檢查來(lái)判斷傷員昏迷及意識(shí)障礙的程度，共計(jì)的程度，共計(jì)1515分。總分分?？偡?3151315分為輕分為輕度腦損傷，度腦損傷，912912分為中度腦損傷，分為中度腦損傷，3838分為重度腦損傷。分為重度腦損傷。GennarallGennarall又將又將353

23、5分分者列為特重度。者列為特重度。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 GCSGCS昏迷計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)昏迷計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目項(xiàng)目 計(jì)分計(jì)分睜眼反應(yīng)式睜眼反應(yīng)式自動(dòng)隨意自動(dòng)隨意 4 4遵囑完成遵囑完成 3 3疼痛刺激疼痛刺激 2 2根本不能根本不能 1 1言語(yǔ)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)回答正確回答正確 5 5回答不切題回答不切題 4 4說(shuō)出單個(gè)字說(shuō)出單個(gè)字 3 3只發(fā)聲音只發(fā)聲音 2 2不能發(fā)音不能發(fā)音 1 1 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)可遵囑運(yùn)動(dòng)肢體可遵囑運(yùn)動(dòng)肢體 6 6對(duì)疼痛有目的運(yùn)動(dòng)對(duì)疼痛有目的運(yùn)動(dòng) 5 5疼痛回縮肢體疼痛回縮肢體 4 4疼痛屈曲反應(yīng)（去皮層狀態(tài)）疼痛屈曲反應(yīng)（去皮層狀態(tài)） 3 3疼痛過(guò)伸反應(yīng)（去腦強(qiáng)直狀態(tài)）疼痛過(guò)伸反應(yīng)（去

24、腦強(qiáng)直狀態(tài)） 2 2疼痛刺激無(wú)反應(yīng)疼痛刺激無(wú)反應(yīng) 1 1嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6胸部傷：氣道通暢，反常呼吸，血?dú)庑夭總簹獾劳〞?，反常呼吸，血?dú)庑?，皮下氣腫，張力性氣胸，頸靜脈胸，皮下氣腫，張力性氣胸，頸靜脈怒張。怒張。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 重點(diǎn)觀察和檢查重點(diǎn)觀察和檢查腹部：腹部：凡是有腹膜破損的都認(rèn)為是開(kāi)放凡是有腹膜破損的都認(rèn)為是開(kāi)放性損傷，都有手術(shù)探查指征，尤其彈道性損傷，都有手術(shù)探查指征，尤其彈道傷必須探查。刀刺傷即使不探查也必須傷必須探查。刀刺傷即使不探查也必須嚴(yán)密觀察，不斷前后對(duì)比，做好探查準(zhǔn)嚴(yán)密觀察，不斷前后對(duì)比，做好探查準(zhǔn)備。閉合性損傷最難診斷，除物理檢查備。閉合性損傷最難診斷，除物

25、理檢查外，可做外，可做B超、超、CT、X光、腹穿、灌洗光、腹穿、灌洗等輔助檢查，確診率達(dá)等輔助檢查，確診率達(dá)90%。勿忘肛門(mén)。勿忘肛門(mén)指診，如有破損、血跡、壓痛等有助直指診，如有破損、血跡、壓痛等有助直腸損傷的診斷。腸損傷的診斷。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 四肢骨折及大血管損傷四肢骨折及大血管損傷長(zhǎng)骨干骨折長(zhǎng)骨干骨折多有疼痛、腫脹、功能多有疼痛、腫脹、功能障礙、畸形等典型體征。障礙、畸形等典型體征。大動(dòng)脈損傷大動(dòng)脈損傷時(shí)，遠(yuǎn)端肢體冰涼，色時(shí)，遠(yuǎn)端肢體冰涼，色澤蒼白，脈搏消失。澤蒼白，脈搏消失。靜脈損傷或閉塞靜脈損傷或閉塞時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)肢體腫脹、時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)肢體腫脹、瘀血、色澤烏黑。瘀血、色澤烏黑。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊

26、急救治6 CRASH PLAN CRASH PLAN 檢查常規(guī)檢查常規(guī) C=cardiacC=cardiac（心臟）（心臟）R=respiration(R=respiration(呼呼吸吸), A=abdomen(), A=abdomen(腹部腹部), S=spine(), S=spine(脊柱脊柱脊髓脊髓), H=head(), H=head(頭顱頭顱), P=pelvis(), P=pelvis(骨骨盆盆)L=limb()L=limb(四肢四肢), A=arteries(), A=arteries(動(dòng)脈動(dòng)脈), ), N=nerves(N=nerves(神經(jīng)神經(jīng)) )。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6

27、特殊檢查特殊檢查X線檢查：線檢查：對(duì)顱腦骨折、血?dú)庑?、心包填塞、氣腹等診斷有幫助。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6特殊檢查特殊檢查B超超對(duì)診斷胸腹腔積氣積液（含心包積液）及肝、脾、腎的形態(tài)變化有意義。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6特殊檢查特殊檢查CT、MRI對(duì)顱腦傷、脊髓傷、對(duì)顱腦傷、脊髓傷、肝、脾、胰傷等肝、脾、胰傷等的判定有幫助的判定有幫助嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6特殊檢查特殊檢查血管造影血管造影對(duì)明確腹對(duì)明確腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器傷有臟器傷有診斷價(jià)值診斷價(jià)值嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 特殊檢查特殊檢查戰(zhàn)時(shí)，災(zāi)害傷與平日不同。戰(zhàn)時(shí)，災(zāi)害傷與平日不同。人力、物力等條件所限，難以做到人力、物力等條件所限，難以做到傷后周密監(jiān)測(cè)，

28、所以只要有明確手傷后周密監(jiān)測(cè)，所以只要有明確手術(shù)指征，就沒(méi)有必要再作更多的特術(shù)指征，就沒(méi)有必要再作更多的特殊檢查，浪費(fèi)時(shí)間，耽誤病情。殊檢查，浪費(fèi)時(shí)間，耽誤病情。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 容易漏診的幾種情況容易漏診的幾種情況 昏迷或意識(shí)不太清醒病人，不能準(zhǔn)確表昏迷或意識(shí)不太清醒病人，不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情；達(dá)傷情；老年人，反應(yīng)遲鈍，體征、傷情嚴(yán)重度老年人，反應(yīng)遲鈍，體征、傷情嚴(yán)重度與表述不符；與表述不符；合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷，病灶深在隱合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷，病灶深在隱蔽，有的癥狀延遲出現(xiàn)。蔽，有的癥狀延遲出現(xiàn)。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 早期容易忽略的并發(fā)癥早期容易忽略的并發(fā)癥 長(zhǎng)骨干骨折后并脂肪栓塞綜合

29、征；長(zhǎng)骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后的急性腎功能衰竭；擠壓傷后的急性腎功能衰竭；嚴(yán)重腫脹引起的筋膜間隙綜合征；嚴(yán)重腫脹引起的筋膜間隙綜合征；顱腦傷后的腦疝；顱腦傷后的腦疝；心臟外傷后的心包填塞。心臟外傷后的心包填塞。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6救治救治: 急救急救抓住致命性的損傷，爭(zhēng)分奪秒予以處理。抓住致命性的損傷，爭(zhēng)分奪秒予以處理。影響救治成功的因素有：影響救治成功的因素有：1）受傷的部位及嚴(yán)重程度，傷情越重，）受傷的部位及嚴(yán)重程度，傷情越重，成功率越低，特別是有成功率越低，特別是有“三腔三腔”臟器嚴(yán)臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；重?fù)p傷者；傷后出現(xiàn)心跳停止者，再?gòu)?fù)蘇成功率低；傷后出現(xiàn)心跳停止者，再?gòu)?fù)蘇成功率

30、低； 多個(gè)臟器或系統(tǒng)同時(shí)受累者。多個(gè)臟器或系統(tǒng)同時(shí)受累者。 嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治62 2）搶救措施實(shí)施早晚，越早措施）搶救措施實(shí)施早晚，越早措施越完善成功率越大。遠(yuǎn)離急救中心，越完善成功率越大。遠(yuǎn)離急救中心，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員因得不到及時(shí)有效長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員因得不到及時(shí)有效的治療，常影響預(yù)后和療效。的治療，常影響預(yù)后和療效。3 3）心臟停跳的時(shí)間越長(zhǎng)，效果越）心臟停跳的時(shí)間越長(zhǎng)，效果越差。差。 嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 標(biāo)準(zhǔn)的胸外心臟按壓所產(chǎn)生的腦血流量，隨標(biāo)準(zhǔn)的胸外心臟按壓所產(chǎn)生的腦血流量，隨停跳時(shí)間的延長(zhǎng)而減少停跳時(shí)間的延長(zhǎng)而減少. .停止停止2min2min，標(biāo)準(zhǔn)的，標(biāo)準(zhǔn)的CPRCPR后，腦血流量占

31、正常者的后，腦血流量占正常者的50%50%，3min3min為為17%21%17%21%，6min6min僅僅7%7%，9min9min為為O O。機(jī)理：心跳停止機(jī)理：心跳停止無(wú)血流或血液滯留無(wú)血流或血液滯留缺氧缺氧血管麻痹、通透性血管麻痹、通透性血漿外滲血漿外滲血容量血容量、血液粘滯度血液粘滯度MAPMAP（心排量（心排量）腦供血腦供血。 另外，缺氧缺血另外，缺氧缺血腦細(xì)胞水腫、腦血管通透性腦細(xì)胞水腫、腦血管通透性血漿外滲血漿外滲腦腫脹腦腫脹顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓。而腦灌。而腦灌注壓注壓=MAP-=MAP-顱內(nèi)壓，結(jié)果使腦灌注顱內(nèi)壓，結(jié)果使腦灌注。當(dāng)腦血。當(dāng)腦血流量流量至至50%50%時(shí)，即可昏迷，降

32、至?xí)r，即可昏迷，降至20%20%時(shí)，僅能時(shí)，僅能維持腦活性的細(xì)胞占維持腦活性的細(xì)胞占10%20%10%20%，所以心博停止后，所以心博停止后腦復(fù)蘇的臨界時(shí)限為腦復(fù)蘇的臨界時(shí)限為35min35min，超過(guò)，超過(guò)5min5min的，鮮的，鮮有完全清醒腦功能完全恢復(fù)的。有完全清醒腦功能完全恢復(fù)的。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 建立和保證三個(gè)通道的暢通建立和保證三個(gè)通道的暢通 氣道氣道 建立和保持通暢的氣道建立和保持通暢的氣道是復(fù)蘇和搶救中最重要是復(fù)蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié)。的環(huán)節(jié)。如果存在以下情況，如果存在以下情況，SaO2仍不能上升時(shí)仍不能上升時(shí),則應(yīng)則應(yīng)行氣管插管或氣管切開(kāi)：大量嘔吐物、血塊、行氣管插管或

33、氣管切開(kāi)：大量嘔吐物、血塊、痰液阻塞氣道；不穩(wěn)定性下頷骨骨折；破傷風(fēng)痰液阻塞氣道；不穩(wěn)定性下頷骨骨折；破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉阻塞氣道；老年人舌后墜；牙關(guān)緊閉阻塞氣道；老年人舌后墜；有后組顱有后組顱N N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。麻痹失去正?？人苑瓷?；深昏迷。 嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 氣管置管常見(jiàn)的問(wèn)題：氣管置管常見(jiàn)的問(wèn)題： 置管太晚，拔管太早，選管大小失當(dāng)，置管太晚，拔管太早，選管大小失當(dāng)，置管動(dòng)作粗糙，誤入食道，固定不牢，置管動(dòng)作粗糙，誤入食道，固定不牢，深淺失度，濕化不夠，氣道干燥，吸痰深淺失度，濕化不夠，氣道干燥，吸痰不均，痰栓堵管。不均，痰栓堵管。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 尿道尿道可排泄代謝產(chǎn)物

34、；可排泄代謝產(chǎn)物；監(jiān)測(cè)腎血管灌注、腎功能。監(jiān)測(cè)腎血管灌注、腎功能。了解抗休克的效果，傷情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)了解抗休克的效果，傷情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)留置尿管。留置尿管。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 輸液通道輸液通道是補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克的必備通道。是藥物血液和是補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克的必備通道。是藥物血液和營(yíng)養(yǎng)制品的供給線。營(yíng)養(yǎng)制品的供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長(zhǎng)期保留，易外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長(zhǎng)期保留，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。脫出，易并發(fā)靜脈炎。深深V置管：可保證液體快速注入和長(zhǎng)時(shí)間留置，置管：可保證液體快速注入和長(zhǎng)時(shí)間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會(huì)發(fā)生靜脈炎。但輸入高濃度有刺激藥液，不會(huì)發(fā)生靜脈炎。但置管技巧要求高，無(wú)

35、菌護(hù)理要求高，鎖骨下靜置管技巧要求高，無(wú)菌護(hù)理要求高，鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣胸之慮。脈置管有發(fā)生氣胸之慮。對(duì)管道的護(hù)理要求是六個(gè)字：牢固、通暢、清對(duì)管道的護(hù)理要求是六個(gè)字：牢固、通暢、清潔。潔。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6救治救治治療：治療：圍繞兩個(gè)重圍繞兩個(gè)重點(diǎn)點(diǎn)抓好三個(gè)環(huán)節(jié)抓好三個(gè)環(huán)節(jié)堅(jiān)持一個(gè)中心堅(jiān)持一個(gè)中心嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 一個(gè)中心：一個(gè)中心：以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。心。實(shí)質(zhì)就是徹底抗休克復(fù)蘇問(wèn)題。實(shí)質(zhì)就是徹底抗休克復(fù)蘇問(wèn)題。創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷早期致死的主要原因創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷早期致死的主要原因之一。因其嚴(yán)重度和部位而異：嚴(yán)重胸之一。因其嚴(yán)重度和

36、部位而異：嚴(yán)重胸外傷伴血?dú)庑氐男菘税l(fā)生率為外傷伴血?dú)庑氐男菘税l(fā)生率為70%70%，伴有，伴有肝脾破裂的嚴(yán)重腹部傷休克率為肝脾破裂的嚴(yán)重腹部傷休克率為80%80%，嚴(yán)，嚴(yán)重骨盆骨折為重骨盆骨折為35%35%，嚴(yán)重四肢傷為，嚴(yán)重四肢傷為35%35%，嚴(yán)重多發(fā)傷為嚴(yán)重多發(fā)傷為50%70%50%70%。 嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6一種簡(jiǎn)單判定休克的方法一種簡(jiǎn)單判定休克的方法血壓脈率差血壓脈率差=收縮壓（收縮壓（mmHg）脈率脈率（次（次/分），分），正常人正常人3050，0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。休克。0-30為輕度休克，為輕度休克，-30-50為中度休克，為中度休克，-50為重度休克

37、。為重度休克。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 一個(gè)中心一個(gè)中心抗休克方法：除了通暢氣道，充分供抗休克方法：除了通暢氣道，充分供氧，病灶清除外，快速補(bǔ)液擴(kuò)容是其氧，病灶清除外，快速補(bǔ)液擴(kuò)容是其主要方法。理由：嚴(yán)重創(chuàng)傷因其創(chuàng)面主要方法。理由：嚴(yán)重創(chuàng)傷因其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴(yán)重，大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴(yán)重，血管斷裂，創(chuàng)面外滲，血管通透性改血管斷裂，創(chuàng)面外滲，血管通透性改變等情況而出現(xiàn)有效血容量雙重丟失變等情況而出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象，血容量明顯不足，所以及時(shí)的現(xiàn)象，血容量明顯不足，所以及時(shí)快速補(bǔ)液就顯得格外重要?？焖傺a(bǔ)液就顯得格外重要。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6補(bǔ)液速度調(diào)節(jié)公式（一）補(bǔ)液速

38、度調(diào)節(jié)公式（一）V=R+B（補(bǔ)液速度（補(bǔ)液速度=調(diào)節(jié)值調(diào)節(jié)值+定值定值 定值定值B=100ml/h）調(diào)節(jié)值調(diào)節(jié)值R根據(jù)休克指數(shù)根據(jù)休克指數(shù)S的變化來(lái)確的變化來(lái)確定 ：定 ： S=脈 率 （ 次脈 率 （ 次 / 分 ）分 ） / 收 縮 壓收 縮 壓（mmHg）當(dāng)當(dāng)0.5S1S300ml/h，且無(wú)減，且無(wú)減少的趨勢(shì)。少的趨勢(shì)。只有靠不斷輸液輸血才能維持血壓者。只有靠不斷輸液輸血才能維持血壓者。有彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。有彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。膈下有游離氣體。膈下有游離氣體。 嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 注意心泵功能的監(jiān)測(cè)注意心泵功能的監(jiān)測(cè)有時(shí)低血容量性休克和心源性休克有時(shí)低血容量性休克和心源性休克可能同時(shí)

39、存在，后者的癥狀常在低可能同時(shí)存在，后者的癥狀常在低血容量性休克糾正后才明顯，要繼血容量性休克糾正后才明顯，要繼續(xù)監(jiān)測(cè)續(xù)監(jiān)測(cè)CVP、MAP及心電圖，查明及心電圖，查明原因。原因。 嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 多發(fā)傷的手術(shù)處理原則多發(fā)傷的手術(shù)處理原則多發(fā)傷的手術(shù)處理原則多發(fā)傷的手術(shù)處理原則 救命第一，保救命第一，保存器官、肢體第二、維護(hù)功能第三。存器官、肢體第二、維護(hù)功能第三。如大出血不論解剖部位如何，只有立即如大出血不論解剖部位如何，只有立即止血才是復(fù)蘇的關(guān)鍵。止血才是復(fù)蘇的關(guān)鍵。胸部傷的心、大血管傷，只有立即開(kāi)胸，胸部傷的心、大血管傷，只有立即開(kāi)胸，才能挽救生命，但胸部傷的才能挽救生命，但胸部傷的

40、85%僅做穿僅做穿刺引流即可獲得滿意效果。刺引流即可獲得滿意效果。探查中原發(fā)病因被解除或被控制，但生探查中原發(fā)病因被解除或被控制，但生命體征仍不穩(wěn)定，應(yīng)尋求其它隱蔽原因，命體征仍不穩(wěn)定，應(yīng)尋求其它隱蔽原因，如腹膜后血腫、胸腹聯(lián)合傷等。如腹膜后血腫、胸腹聯(lián)合傷等。 嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 充分的氧供充分的氧供無(wú)論何種原因的缺氧，歸根到底都影響無(wú)論何種原因的缺氧，歸根到底都影響到到ATP的合成和細(xì)胞的代謝，導(dǎo)致心腦的合成和細(xì)胞的代謝，導(dǎo)致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性介質(zhì)，引起內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂和炎性介質(zhì)，引起內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂和MODS的發(fā)生。的發(fā)生。一定

41、要保持呼吸道的通暢，充分供氧，一定要保持呼吸道的通暢，充分供氧，確保確保SaO290%以上；以上；如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，則應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開(kāi)，機(jī)械則應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開(kāi)，機(jī)械通氣。通氣。 嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 肺功能的支持肺功能的支持 肺是重要的氧合器官，由于肺本身的創(chuàng)傷、輸肺是重要的氧合器官，由于肺本身的創(chuàng)傷、輸入的大量庫(kù)存血中的破碎組織釋放的毒素的侵入的大量庫(kù)存血中的破碎組織釋放的毒素的侵蝕等綜合因素的影響，使肺成為創(chuàng)傷中最早受蝕等綜合因素的影響，使肺成為創(chuàng)傷中最早受損的靶器官之一，而肺功能的異常又直接影響損的靶器官之一，而肺功能

42、的異常又直接影響到氧供。到氧供。 特別是合并有嚴(yán)重胸外傷的多發(fā)傷，如多根特別是合并有嚴(yán)重胸外傷的多發(fā)傷，如多根肋骨骨折、連枷胸、血?dú)庑?、肺挫傷、肺?nèi)肋骨骨折、連枷胸、血?dú)庑?、肺挫傷、肺?nèi)出血、支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補(bǔ)出血、支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補(bǔ)液后的肺間質(zhì)水腫，應(yīng)果斷行呼吸機(jī)支持。液后的肺間質(zhì)水腫，應(yīng)果斷行呼吸機(jī)支持。注意以容量控制為好，潮氣量注意以容量控制為好，潮氣量1215ml/kg1215ml/kg，通氣頻率通氣頻率12141214次次/min/min，呼：吸，呼：吸=1=1：2 2，吸入，吸入氧濃度氧濃度45%45%，通氣模式，通氣模式IMVIMV，PeeP8cmHP

43、eeP8cmH2 2O O，過(guò)高不利于過(guò)高不利于V V回流，也不利于腦灌注。回流，也不利于腦灌注。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 氧輸送公式氧輸送公式根據(jù)根據(jù)DO2=1.34HbCOSaO2(氧輸送氧輸送=1.34血色素血色素心排出量心排出量動(dòng)脈血氧飽動(dòng)脈血氧飽和度和度)，可在提高，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫：上下功夫：如通過(guò)有效止血和輸血糾正貧血，通過(guò)保如通過(guò)有效止血和輸血糾正貧血，通過(guò)保持良好的輸液通道，及時(shí)擴(kuò)容補(bǔ)液、應(yīng)用持良好的輸液通道，及時(shí)擴(kuò)容補(bǔ)液、應(yīng)用正性肌力藥增強(qiáng)心肌收縮力、應(yīng)用血管活正性肌力藥增強(qiáng)心肌收縮力、應(yīng)用血管活性藥物舒張血管以提高心排血量，（性藥物舒張血管以提高心排血量，

44、（CO與增強(qiáng)心肌收縮力、提高前負(fù)荷、降低后與增強(qiáng)心肌收縮力、提高前負(fù)荷、降低后負(fù)荷有關(guān)），通過(guò)改善肺的通氣氧合環(huán)境負(fù)荷有關(guān)），通過(guò)改善肺的通氣氧合環(huán)境提高提高SaO2。 嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6三個(gè)環(huán)節(jié)三個(gè)環(huán)節(jié)各臟器功能各臟器功能的監(jiān)測(cè)和支的監(jiān)測(cè)和支持持營(yíng)養(yǎng)支營(yíng)養(yǎng)支持持預(yù)防感預(yù)防感染染嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6各臟器功能的監(jiān)測(cè)和支持（一）各臟器功能的監(jiān)測(cè)和支持（一）大量的資料表明，嚴(yán)重多發(fā)傷的損傷效大量的資料表明，嚴(yán)重多發(fā)傷的損傷效應(yīng)不是一加一等于二的算術(shù)效應(yīng)，而是應(yīng)不是一加一等于二的算術(shù)效應(yīng)，而是成倍增加的幾何效應(yīng)。成倍增加的幾何效應(yīng)。人是一個(gè)有機(jī)整體，臟器間聯(lián)系密切，人是一個(gè)有機(jī)整體，臟器間聯(lián)系密切

45、，互相影響制約，同時(shí)通過(guò)炎性介質(zhì)的啟互相影響制約，同時(shí)通過(guò)炎性介質(zhì)的啟動(dòng)，可觸發(fā)和影響諸多遠(yuǎn)隔臟器的功能，動(dòng)，可觸發(fā)和影響諸多遠(yuǎn)隔臟器的功能，所以必須利用所以必須利用ICU先進(jìn)的設(shè)備對(duì)各重要先進(jìn)的設(shè)備對(duì)各重要臟器實(shí)行全方位監(jiān)控。臟器實(shí)行全方位監(jiān)控。 嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6各臟器功能的監(jiān)測(cè)和支持（二）各臟器功能的監(jiān)測(cè)和支持（二）維護(hù)重要臟器功能，減少臟器并發(fā)癥是維護(hù)重要臟器功能，減少臟器并發(fā)癥是多發(fā)傷救治成功的保證。多發(fā)傷救治成功的保證。 腎：因嚴(yán)重創(chuàng)傷，低血壓休克，引起腎腎：因嚴(yán)重創(chuàng)傷，低血壓休克，引起腎缺血低灌注，可以出現(xiàn)急性腎衰。但是，缺血低灌注，可以出現(xiàn)急性腎衰。但是，也有由于不能及時(shí)補(bǔ)液

46、擴(kuò)容改善腎血流，也有由于不能及時(shí)補(bǔ)液擴(kuò)容改善腎血流，而是一味的使用升壓藥（多巴胺類(lèi)），而是一味的使用升壓藥（多巴胺類(lèi)），結(jié)果造成包括腎血管在內(nèi)的全身血管的結(jié)果造成包括腎血管在內(nèi)的全身血管的痙攣，從而加重了腎缺血，出現(xiàn)了因治痙攣，從而加重了腎缺血，出現(xiàn)了因治療不當(dāng)?shù)尼t(yī)源性腎損害，這是應(yīng)當(dāng)引起療不當(dāng)?shù)尼t(yī)源性腎損害，這是應(yīng)當(dāng)引起我們警惕和避免的我們警惕和避免的。 嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6各臟器功能的監(jiān)測(cè)和支持（三）各臟器功能的監(jiān)測(cè)和支持（三） 腦：有腦損傷病人應(yīng)保持有效的腦灌注，腦：有腦損傷病人應(yīng)保持有效的腦灌注，根據(jù)灌注壓根據(jù)灌注壓=平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓顱內(nèi)壓。一是顱內(nèi)壓。一是要降低顱內(nèi)壓，脫水利尿，

47、二是要維持要降低顱內(nèi)壓，脫水利尿，二是要維持合適的動(dòng)脈壓。血壓過(guò)低，影響灌注，合適的動(dòng)脈壓。血壓過(guò)低，影響灌注，血壓過(guò)高，易引起再出血，也加重了心血壓過(guò)高，易引起再出血，也加重了心臟負(fù)擔(dān)。具體多高為宜，根據(jù)傷者年齡、臟負(fù)擔(dān)。具體多高為宜，根據(jù)傷者年齡、平常血壓和傷情嚴(yán)重度而定。平常血壓和傷情嚴(yán)重度而定。 早期可應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍?jiān)缙诳蓱?yīng)用甲基強(qiáng)的松龍1030mg/kg.d，亞低溫亞低溫3334，冬眠療法可降低氧耗，冬眠療法可降低氧耗，應(yīng)用地塞米松應(yīng)用地塞米松2040mg/d。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 營(yíng)養(yǎng)支持（一）營(yíng)養(yǎng)支持（一） 這是多發(fā)傷中后期治療的重點(diǎn)。這是多發(fā)傷中后期治療的重點(diǎn)。有研究表明，胃

48、腸血供非常脆弱，休克有研究表明，胃腸血供非常脆弱，休克時(shí)，其低灌注狀態(tài)和缺血缺氧的損害發(fā)時(shí)，其低灌注狀態(tài)和缺血缺氧的損害發(fā)生最早最嚴(yán)重。復(fù)蘇后，即使血壓、脈生最早最嚴(yán)重。復(fù)蘇后，即使血壓、脈搏、尿量甚至血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)恢復(fù)正搏、尿量甚至血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)恢復(fù)正常，其胃腸道灌注可能仍顯滯后，容易常，其胃腸道灌注可能仍顯滯后，容易造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能的損造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能的損害，發(fā)生細(xì)菌易位及腸源性感染。害，發(fā)生細(xì)菌易位及腸源性感染。 嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 營(yíng)養(yǎng)支持（二）營(yíng)養(yǎng)支持（二）同時(shí)，創(chuàng)傷的破壞、能量的消耗、再度同時(shí)，創(chuàng)傷的破壞、能量的消耗、再度修復(fù)的需要，對(duì)胃腸道功能的

49、恢復(fù)和使修復(fù)的需要，對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)和使用提出更高的要求。用提出更高的要求。所以，損傷的胃腸道一旦功能恢復(fù)，就所以，損傷的胃腸道一旦功能恢復(fù)，就應(yīng)迅速將應(yīng)迅速將TPN轉(zhuǎn)為轉(zhuǎn)為PN+EN，并根據(jù)情況，并根據(jù)情況逐步過(guò)渡到逐步過(guò)渡到EN。胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收和利用是最合理的胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收和利用是最合理的渠道。渠道。 嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 營(yíng)養(yǎng)支持（三）營(yíng)養(yǎng)支持（三）但是受傷的應(yīng)激狀態(tài)不要急于進(jìn)食。一但是受傷的應(yīng)激狀態(tài)不要急于進(jìn)食。一是機(jī)體無(wú)法吸收利用改造；二是容易反是機(jī)體無(wú)法吸收利用改造；二是容易反流嘔吐；三是加重了肝臟的負(fù)擔(dān)。一般流嘔吐；三是加重了肝臟的負(fù)擔(dān)。一般是待病情稍平穩(wěn)后胃腸道可利用

50、時(shí)再進(jìn)是待病情稍平穩(wěn)后胃腸道可利用時(shí)再進(jìn)食。要重視胃腸道，它不僅是創(chuàng)傷休克食。要重視胃腸道，它不僅是創(chuàng)傷休克最容易受損的器官，同時(shí)也是體內(nèi)最重最容易受損的器官，同時(shí)也是體內(nèi)最重要的內(nèi)源性感染源。要的內(nèi)源性感染源。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6預(yù)防感染預(yù)防感染 原因原因創(chuàng)傷造成的組織變性壞死、液化、血腫創(chuàng)傷造成的組織變性壞死、液化、血腫等易成為體內(nèi)感染灶，傷后抵抗力減弱、等易成為體內(nèi)感染灶，傷后抵抗力減弱、全身免疫功能的低下，各種管道（氣管全身免疫功能的低下，各種管道（氣管插管、引流管、導(dǎo)尿管等）的置入，病插管、引流管、導(dǎo)尿管等）的置入，病菌乘虛而入，使預(yù)防感染成為必須認(rèn)真菌乘虛而入，使預(yù)防感染成為必須認(rèn)

51、真對(duì)待的問(wèn)題。對(duì)待的問(wèn)題。 嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 預(yù)防感染預(yù)防感染 措施措施應(yīng)積極利用現(xiàn)代檢查手段（應(yīng)積極利用現(xiàn)代檢查手段（B超、超、CT、X光片等）及時(shí)尋找病灶，實(shí)行病灶清除光片等）及時(shí)尋找病灶，實(shí)行病灶清除和充分引流。和充分引流。在抗菌素的應(yīng)用中，注意細(xì)菌學(xué)的追蹤，在抗菌素的應(yīng)用中，注意細(xì)菌學(xué)的追蹤，選用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素，切忌長(zhǎng)期盲目選用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素，切忌長(zhǎng)期盲目濫用廣譜抗生素。對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥病人濫用廣譜抗生素。對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥病人加用血液濾過(guò)，可清除血中的細(xì)菌毒素加用血液濾過(guò)，可清除血中的細(xì)菌毒素和某些有害物質(zhì)和某些有害物質(zhì) 。嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)1蘇鴻熙蘇鴻熙 劉世

52、恒劉世恒 現(xiàn)代多發(fā)傷治療學(xué)現(xiàn)代多發(fā)傷治療學(xué) 人人民軍醫(yī)出版社民軍醫(yī)出版社 1993年年 北京北京1001032黎鰲黎鰲 程天民程天民 盛志勇等，現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)盛志勇等，現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué) 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 1996年年 北京北京 1223嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6 思考題思考題1、嚴(yán)重多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)有哪些？2、需要緊急處理和優(yōu)先修理的創(chuàng)傷有哪些？3、在現(xiàn)場(chǎng)搶救中，如果能摸到病人的頸A博動(dòng)、股A博動(dòng)、撓A博動(dòng)，則分別表明病人的血壓是多少？4、在搶救十分危重的多發(fā)傷病人中，應(yīng)采用什么診療模式？5、請(qǐng)表述一下“CRASH PLAN”體格檢查常規(guī)中，這些大寫(xiě)字母分別代表什么系統(tǒng)？6、在嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救中，迅速

53、建立和保持“三通”有什么意義？7創(chuàng)傷病人補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克中，為什么要強(qiáng)調(diào)“速度”、“總量”和“質(zhì)量”這三要素？8、為什么說(shuō)原發(fā)傷的早期及時(shí)合理處理是綜合救治措施中的治本之舉？9、如何借鑒氧輸送公式DO2=1.34HbCOSaO2(氧輸送=1.34血色素心排出量動(dòng)脈血氧飽和度)，提高組織氧供？嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治6pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#p

54、XmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI

55、7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$

56、qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9K9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQf

57、NcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y

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59、gPdMaIaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5

60、D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7J7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s