2013年糖尿病干預管理計劃

1、2013年糖尿病管理工作計劃為建立昭陽鎮(zhèn)城區(qū)糖尿病患者健康管理系統(tǒng)，對城區(qū)居民中的糖尿病患者以及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制糖尿病疾病，根據(jù)城區(qū)實際情況，我們將糖尿病作為優(yōu)先干預的疾病，探索以社區(qū)為平臺，以健康教育和健康促進為基本手段，對糖尿病患者進行健康和規(guī)范管理為主要措施的糖尿病防治模式?，F(xiàn)制訂城中社區(qū)糖尿病干預管理計劃。一、項目目標（一）積極開展社區(qū)健康教育，提高社區(qū)糖尿病患者的糖尿病知曉率和行為改變率，增強糖尿病患者自我管理的意識和效果，降低高危人群中危險因素水平。（二）積極對工作中發(fā)現(xiàn)的高危人群進行II型糖尿病篩查，建議每年至少測量1次空腹血糖，并接

2、受醫(yī)務人員的健康指導。（三）提高城上社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員糖尿病防治理論和技能，加強社區(qū)糖尿病患者和高危人群的隨訪管理，控制患者心血管疾病和體重增長，提高糖尿病的規(guī)范管理率90%、健康管理率90%、人群血壓控制率先50%，降低糖尿病患者心血管等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。 二、項目內容（一）糖尿病篩查（1）人群糖尿病普查，以社區(qū)居委會為單位，開展轄區(qū)內高危人群II型糖尿病普查，檢出轄區(qū)糖尿病患者，特別是無癥狀糖尿病患者，并登記在冊。 （2）健康體檢：社區(qū)內單位組織職工健康檢查時檢出糖尿病患者，特別是無癥狀糖尿病患者。 （二）、糖尿病干預措施：五項糖尿病干預計劃： 一、飲食干預：根據(jù)病人身高

3、、體重、生活習慣、工作方式等為病人開出“飲食處方”；二、運動干預：根據(jù)病人身體情況為病人開出“運動處方”；三、藥物干預：向病人宣傳藥物作用、進食與服藥的關系等；四、知識教育：定期邀請患者及家屬來院聽取知識講座，解答病人疑問；五、跟蹤隨訪：對體重超重、高脂血癥、高血壓等高危人群進行篩查，為每位糖尿病病人建立健康檔案，對病人血糖、血脂、血壓、糖耐量等指標進行動態(tài)觀察，以盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，給予積極治療。干預措施的落實，主要是提高了患者對糖尿病知識的認識和對治療的依從性，篩查出大量糖尿病前期病人，達到了早診斷、早治療的目的。（一）、健康教育（1）每季度對糖尿病病人中舉辦一次糖尿病健康知識講座，由相關內科

4、醫(yī)生等專業(yè)人員講授糖尿病防治知識，重點強調糖尿病的危險因素，規(guī)范用藥和血糖監(jiān)測的重要性等。（2）設立社區(qū)糖尿病健康宣傳欄（每年6期），發(fā)放宣傳材料。宣傳合理膳食、適量鍛煉、控制體重、心理平衡及戒煙知識。（二）、健康管理（1）、建立慢性病管理考核工作制度由社區(qū)全科醫(yī)生、公共醫(yī)生、護士組建健康指導團隊，對慢性病等重點人群進行每年4次的面對面的隨訪、4次測量血糖和健康生活方式指導。 （2）、建立慢性病管理檔案 按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范2011年版要求，填寫慢性病患者居民健康檔信息采集表，保證紙質檔案內容的真實完整性，并及時錄入居民電子健康檔案信息管理系統(tǒng)。（3）健康體檢和隨訪對已經納入規(guī)范化管理的糖尿病患者每年進行一次免費健康體檢，體檢檢查內容符合城鄉(xiāng)居民健康檔案管