133病案書寫示例

1、第三節(jié) 病案書寫示例住院病案書寫示例， 引自國家中醫(yī)藥管理局頒布的 中醫(yī)病案書寫規(guī)范 中醫(yī)內(nèi)科病案 舉例。一、門診病案示例初診記錄姓名：陳 x x 性別：男 年齡： 35歲 病案號： 69428 科別：內(nèi)科 1990 年 3月 9 日問診 主訴，胃脘部疼痛，反復(fù)性發(fā)作 15年，復(fù)發(fā) 4 天，加重 l 天。病史：患者 15 年前因工作緊張、飲食無規(guī)律致胃脘部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解，以 后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。 1988 年 8 月在某醫(yī)院做纖維目鏡檢查，示“胃竇部淺表性胃炎” 、“十二 指腸球部潰瘍” 。此次患者于 4 天前，因工作不順心、飲酒過多而再次復(fù)發(fā)，自服“止痛藥”無效?，F(xiàn)患 者胃脘部灼痛，納

2、差，脅脹，情緒不寧，伴吞酸、嘈雜、呢逆。大便偏干，小便正常。望、聞、切診 形體壯實，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細。胃脘部觸痛。辨證分析 既往有胃脘痛病史， 此次因情志不適、飲酒過多，化為火熱而侵及肝胃，肝胃不和而致 上述諸癥。診斷中醫(yī)診斷：胃脘痛肝胃不和西醫(yī)診斷： 1急性胃炎2 胃潰瘍 治法：疏肝和胃，理氣止痛。 處方： 白芍 30g 柴胡 6g 法半夏 10g 川芎 12g 香附 10g 陳皮 10g 桎殼 10g 郁金 12g 吳茱萸 4g 黃連 6g 甘草 6g 3 劑，水煎，每日一劑，分二次溫服。醫(yī)囑：建議做上消化道造影或胃纖維鏡檢查。進軟食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。醫(yī)師： x

3、x x二、住院病案示例內(nèi)科住院病歷姓名：胡 x x 性別：男 病案號： 29321 年齡： 45歲 婚況：已婚 職業(yè)：工人 出生地：北京民族：漢 國籍：中國家庭住址：x X區(qū)x x街2號 郵政編碼：100700入院時間： 1989 年 3 月 21 日 15 時 30 分 病史采集時間： 1989年 3月 21 日 16時 病史陳述者；患者本人 可靠程度：可靠發(fā)病節(jié)氣：春分后一天問診 主訴：發(fā)熱、惡寒、咳嗽二天，右胸掣痛半天?，F(xiàn)病史； 1989年3月1 7日，因外出衣著不慎而始感頭痛，連及巔頂，鼻塞聲重，時流 清涕，微有咳嗽，惡寒發(fā)熱，無汗。自以為是“感冒”而服“去痛片”末效，但仍堅持工作。次

4、日病情加重，頭痛連及項背，周身酸楚無力，下午三時，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽頓作，痰 粘而黃，涕濁，不欲飲食，便秘溲黃，遂到 x 院急診。查體溫 39 ，診為“上感” ，予“感 冒沖劑、復(fù)方新諾明”口服，并肌注“安痛定”一支，雖然汗出，惡寒減輕，但身熱不解， 患者所苦有增無減，氣粗咳甚，痰多色黃，渴喜冷飲，入夜尤甚。今晨覺右胸掣痛，咳則痛 劇不敢深息，痰色轉(zhuǎn)“暗紅色” ，來我院急診。急查 T38 侤， WBC28900 mm3(28xl0 L) ， N97% L3%胸片示右中肺大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。急診收入我病區(qū)。既往史：平素身體尚可，末患過肺結(jié)核及肺炎，未患過肝炎，去年查肝功無異常

5、； 1987 年患過“急性胃腸炎” ，經(jīng)治而愈；無心臟、腎臟、血液、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，亦無外 傷史。個人史：出生于北京，曾去過廣東、東北、蘇杭等地，住地?zé)o潮濕之弊，條件尚可。喜 食辛辣，吸煙十余年， l0 支日，少量飲酒?；橛罚?25 歲結(jié)婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身體尚健。 過敏史：否認過敏史。家族史：母親年過七旬，尚健。父因“腦出血”于 1980 年去世。 望、聞、切診神色形態(tài)： 神識清， 精神不振， 表情痛苦， 面色略紅， 雙目有神， 形體消瘦， 倦臥于床。 聲息氣味：語聲重濁，氣粗而不喘，時有咳嗽，咳聲較響，無異常氣味聞及。 皮膚毛發(fā)：毛發(fā)稀疏，間有白發(fā)，尚有光澤 ;

6、 皮膚潤澤，膚色無異常，無斑疹白瘩。 舌象：舌苔黃微膩略滑，舌質(zhì)紅而無瘀點，舌體大小適中無齒痕，活動自如；舌底脈絡(luò) 色紅，未見迂曲。脈象：六脈弦滑略數(shù)，右寸浮，左尺細。 頭面五官頸項：頭顱大小形態(tài)正常，目窠微陷，白睛不黃，紅絲隱隱，鼻翼微有扇動， 耳輪紅潤不枯，無耳瘺及生瘡，牙齒黃垢，排列不齊，左右下磨牙各有一枚缺如，無齲齒及 齒衄，亦無齒瓣。咽部色澤紅潤，未見乳蛾。項部對稱，活動靈活，無青筋暴露，無癭瘤瘰 疬。胸腹：胸部扁平，虛里搏動應(yīng)手，腹軟無癥瘕痞塊，無青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢無畸形、不腫，爪甲潤澤。前后二陰及排泄物：無陰囊腫大，無脫肛及痔瘺。大便黃而干，小便黃少，涕黃濁量不

7、多，痰黃稠與暗紅色交混，量多無腥臭，無膿樣痰。體格檢查T38P92 次分 B26 次分 BP 17.3 12kPa神志清楚，營養(yǎng)中等，發(fā)育尚可，查體合作，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，無皮下結(jié)節(jié)，鞏 膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射存在，心界正常，心率 92 次分、律齊，各瓣膜聽診 區(qū)末聞及病理性雜音。有肺呼吸音低，中部語音傳導(dǎo)增強，可聞及中小水泡音，左肺呼吸音 略粗，腹部平坦，柔軟無壓痛，肝脾未觸及，腎區(qū)無叩擊痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在， 病理反射未引出。實驗室檢查血常規(guī)： RBC450 萬/ mm (4.5 X 10 /L) Hbl4g% WBC29800 / mm (2.98 X 10 / L

8、) N97% L3%尿常規(guī)；正常 大便常規(guī)：正常 胸部正位片：右中部大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。四診摘要患者陳 x x ，中年男性，素體雖健但較消瘦，嗜煙酒辛辣，此次急性起病，有外感史， 刻下發(fā)熱惡寒并見，發(fā)熱重于惡寒，咳嗽時作，右胸掣痛，咳嗽加劇，咯暗紅色痰，質(zhì)粘稠 而量多。咽干口渴喜冷飲，不欲飲食，小便黃少，大便干結(jié)。舌紅苔黃微膩，脈弦滑略數(shù)右 寸浮，左尺細。辨證分析從四診來看，急性起病，寒熱并見， 脈浮符合外感發(fā)熱而不符合內(nèi)傷發(fā)熱特點。從治療 過程來看，不符合感冒，更非喉核腫大所致發(fā)熱。發(fā)生于春季，則非冬溫?？煽紤]為風(fēng)溫或 春溫。后者為伏氣溫病之一，初起即有里熱壅盛，津傷較重，

9、口渴尿赤，舌紅甚，咳嗽并非 必然見癥。而本例患者以熱、咳、痰、口渴為主，故診斷為風(fēng)溫為宜?；颊咝误w消瘦，喜食 辛辣，肺胃素有蘊熱，又時值春季，風(fēng)氣當(dāng)令，患者不慎衣著，外感風(fēng)熱病邢，肌表被束， 衛(wèi)氣不達則見頭痛，惡寒發(fā)熱，周身酸楚。肺主宣發(fā)肅降，開竅于鼻，肺衛(wèi)受邪，肺氣閉郁 不宜，痰熱蘊結(jié)，清肅之令失常，則見咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰熱阻肺，脈絡(luò)失和而不道， 不通則痛，故見右胸掣痛。肺與大腸相表里，肺氣不降，腑氣不通，且肺胃內(nèi)有蘊熱，津液 受灼，則見大便秘結(jié)，小便黃少。舌紅苔黃微膩，脈弦滑略數(shù)為內(nèi)有痰熱之象。右寸浮為表 邪未盡之征。綜觀脈癥，病位在肺、胃、大腸，以實熱為主，但與陽明經(jīng)證仍有區(qū)別，后者

10、 一般有身大汗、大渴、脈洪大等特點，本證則熱、咳、痰、胸痛為主，兼有腑氣不通，故屬 衛(wèi)氣同病、痰熱蘊肺，兼有腑氣不通、脈絡(luò)失和之證。西醫(yī)診斷依據(jù)1 急性起病，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱，咳嗽胸痛，痰黃轉(zhuǎn)暗紅色。2 右肺呼吸音低，中部聞及中小水泡音。3. WBC2980mm （2.98 X 10/ L） , N97% L3% 胸片示右中肺大片陰影。入院診斷中醫(yī)診斷：風(fēng)溫衛(wèi)氣同病，痰熱蘊肺 西醫(yī)診斷：大葉性肺炎 （ 右中肺 ） 治則治法：急則治其標(biāo)，先以祛邪為主。疏風(fēng)宣解，清肺化痰，佐以通腑和絡(luò)。方藥：1. 5%GS500m加入清開靈40ml，靜脈點滴，每日一次。2 .湯藥，以銀翹散合麻杏石甘湯加減。麻黃9g生石膏（先煎）50g 連翹10g薄荷（后下）5g 銀花12g鮮蘆根5