流行病學(xué)調(diào)查表

1、作者:日期:附表1流行病學(xué)調(diào)查表、病例的發(fā)現(xiàn)/報告情況1.病例的首次發(fā)現(xiàn)單位（具體到科室）：1. 1聯(lián)系方式：（1）電話：（2）傳真：1 .2發(fā)現(xiàn)時間：口年月日時分2. 首次報告單位：2.1接到報告單位：2. 2報告方式：電話 傳真EE-m ai l 網(wǎng)絡(luò)直報 其它2 . 3報告時間：年月日時分2 . 4報告疾病名稱：3 .首次報告時，是否進行網(wǎng)絡(luò)直報：3.1若進行網(wǎng)絡(luò)直報,報告單位為：3 . 2報告時間：年月日時分3.3報告疾病名稱：(3) E -ma il :是否病例一般情況1 .病例姓名：2.性別：男3 .民族：4 .出生日期：年月日（如出生日期不則實足年齡:5. 身份證號碼：或證號碼）

2、6. 戶籍： 省市7. 現(xiàn)住址： 省 市8. 學(xué)習(xí)或工作單位：9聯(lián)系電話：（1）手機：10.職業(yè)：幼托兒童餐飲業(yè)牧民家長姓名（若是兒童，請?zhí)顚懀捍龢I(yè)女 歲或月）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（棟）組（單元）村（棟）組（單元）散居兒童商業(yè)服務(wù)漁（船）民（2 ）家庭電話：學(xué)生工人干部職員教師民工 離退人員（3）其它聯(lián)系人電話: 保育保姆 農(nóng)民 家務(wù)醫(yī)療機構(gòu)工作人員其他病例的發(fā)病與就診經(jīng)過1. 發(fā)病日期：年月日2. 發(fā)病地點：家中單位3. 前往醫(yī)療機構(gòu)就診前，是否自行服藥：3.1若自行服藥，則服藥種類：4 .請?zhí)顚懸韵戮驮\情況：其他是否不知道就診次數(shù)就診單位就診日期治療天數(shù)診斷結(jié)果是否隔離

3、入住院時間門診/住院病歷號四、病例的臨床表現(xiàn)1. 首發(fā)癥狀（描述）：2. 流感樣表現(xiàn):發(fā)熱：體溫（范圍）持續(xù)時間:寒戰(zhàn)咳嗽咳痰咽痛頭痛鼻塞流涕肌肉酸痛關(guān)節(jié)酸痛乏力胸悶氣促 呼吸困難腹瀉結(jié)膜炎3. 其它臨床表現(xiàn)（描述）五、病例居住環(huán)境及暴露情況1 .病例居住地點（村莊/居民樓）周圍環(huán)境描述:活禽市場 農(nóng)貿(mào)市場飼養(yǎng)場2.病例居住地點（村莊/居民樓）周圍3公里內(nèi)是否有:天然湖泊 人工湖河流 小溪濕地沼澤均無其它不知道其它3.是否能見到候鳥或野禽：經(jīng)常見到偶然見到從未見過4.近期是否有死亡候鳥或野禽：是否不知道4 .1若有，常見地點:4. 2候鳥或野禽最近死亡時間：口年月日5.病例居住地點（村莊/居民

4、區(qū)）動物飼養(yǎng)或病死情況：有口無口養(yǎng)殖場名稱動物種類飼養(yǎng)數(shù)量病/死數(shù)病/死時間處理方式處理時間參與處理人員數(shù)量量6.家禽飼養(yǎng)戶人員情況：飼養(yǎng)家禽飼養(yǎng)家禽戶病死家禽病死家禽戶異常表現(xiàn)人數(shù)總戶數(shù)總?cè)丝跀?shù)常駐人口戶數(shù)人口數(shù)戶數(shù)人口數(shù)（流感樣病例/發(fā)熱性疾病等）7.若居住地有養(yǎng)殖場，則：養(yǎng)殖場名稱飼養(yǎng)動物種類及數(shù)量病/死動物種類及數(shù)量8 .農(nóng)業(yè)部門是否已經(jīng)證實死亡家禽死于 H5N1型禽流感：是否證實中 不知道8.1農(nóng)業(yè)部門H 5 N1型禽流感病毒分離或PCR情況：分離（PCR）陽性標本類型米集地點采集時間分離時間分離單位9當?shù)丨h(huán)境是否已經(jīng)進行徹底消毒：不知道是 否9 .1若已經(jīng)徹底消毒，則時間為：口年月

5、日有 無不知道10.有病死動物后，當?shù)赜袩o流感樣/發(fā)熱/不明原因死亡病例等: 10. 1若有，則填寫以下表病例姓名性別年齡臨床表現(xiàn)發(fā)病/死亡時間有無接觸及時間備注六、病例家居環(huán)境情況1. 描述病例家庭位置（位置/附近水源等情況）：2.病例家庭:圍墻院落 半封閉院落敞開式院落其它3 .病人家居住房類型:平房獨立樓房公寓其它4 .房屋地板類型:瓷磚木地板 土地其它5. 多長時間打掃一次房間：6. 家中廚房菜板使用：生肉/熟食加工分開 生肉/熟食混用從不清洗6 . 1若混用菜板,則加工完生肉類后：每次均清洗偶爾清洗1次7. 家庭成員的禽流感知識知曉情況：明白聽說過 從不知道其它7 . 1若明白,則知

6、識來于：電視 報紙廣播宣傳單入戶宣傳 其它8. 家中禽類飼養(yǎng)情況：動物種類飼養(yǎng)數(shù)量飼養(yǎng)時間活動范圍僅圈內(nèi)院內(nèi)臥室內(nèi)廚房 廁所 院外其它動物糞便可見范圍圈內(nèi)院內(nèi) 臥室廚房廁所僅圈內(nèi) 院內(nèi)臥室內(nèi)廚房 廁所 院外其它圈內(nèi) 院內(nèi)臥室廚房廁所圈內(nèi) 院內(nèi) 臥室廚房廁所僅圈內(nèi) 院內(nèi)臥室內(nèi)廚房廁所 院外其它9 .家禽圈位置，描述與病例居住房間關(guān)系：室外廁所內(nèi)廚房內(nèi) 人居住房間 無人居住房間 單獨禽舍其他10 .近期內(nèi)病例家中病死動物情況：動物種類飼養(yǎng)數(shù)量病死數(shù)量發(fā)病/死亡時間死亡原因處理方式1 1.農(nóng)業(yè)部門是否證實病死動物死于 H5N1型禽流感:11.1環(huán)境/病死禽畜采樣情況：是否不知道采樣種類采樣時間采樣地

7、點采樣份數(shù)檢測結(jié)果檢測單位12.家庭環(huán)境是否進行徹底消毒: 道是否不知1 2 .1 若已經(jīng)徹底消毒，則時間為：/月日13 .病例家庭成員及與病死動物接觸方式序號姓名性別年齡發(fā)病與否接觸病死動物種類接觸病死動物方式12345飼養(yǎng)打掃禽舍宰殺烹飪食用無 飼養(yǎng)打掃禽舍宰殺烹飪食用無 飼養(yǎng)打掃禽舍宰殺烹飪食用無 飼養(yǎng)打掃禽舍宰殺烹飪食用無 飼養(yǎng)打掃禽舍宰殺烹飪食用無七、病例生活習(xí)慣、既往健康史1.飯前洗手：每次均洗手偶爾洗手 從不洗手其它2.是否抽煙：是否3.1若抽煙，每天幾支： 1 4支5-9支 ao 2 0支ao支以上4 .是否有慢性疾病，若有（醫(yī)生已經(jīng)診斷，可多選）哮喘慢性支氣管炎其它慢性肺部疾

8、病 冠心病糖尿病腎病免疫缺陷其它慢性疾病:5. 一年內(nèi)是否接種流感疫苗:是否5 .1如有，最后一次接種日期： 日6 .是否曾注射免疫球蛋白：是否記不清6.1如有，最后一次接種日期：/日八、病例發(fā)病前的暴露情況1.病前2周內(nèi)是否接觸禽類及其它動物：是否不知道1. 1若接觸，則接觸動物種類：雞 鴨 鵝野禽其它1 . 2接觸方式：飼養(yǎng)打掃、清洗禽舍接觸動物分泌物購買加工生鮮禽肉職業(yè)運輸收集或運輸禽類糞便收集或賣雞蛋清洗禽毛買賣活禽宰殺禽類食用處理/掩埋禽類1.3接觸時間:1 . 4接觸家禽后是否洗手：每次均洗偶爾洗一次從不洗手1.5若未接觸過禽類及其它動物，是否在病前2周內(nèi)到過飼養(yǎng)場農(nóng)貿(mào)市場河/湖/

9、塘邊濕地公園其它2.病前2周內(nèi)是否接觸病死禽類:是否不知道未接觸不清楚 其它2 . 1若接觸，則接觸種類：雞 鴨鵝 野禽2. 2若接觸，則接觸方式：宰殺、加工病死動物 接觸病死禽排泄物接觸病死禽分泌物直接接觸病死禽食用病死禽肉其它2.3接觸時間:2 . 4若食用病死禽肉,則所食用時是否熟透：是否不知道3.病前2周內(nèi)若參與宰殺、加工病死禽類，則主要方式：捕捉或固定病死禽類燙洗死禽拔除禽毛接觸死禽血液 清淵接觸死禽內(nèi)臟刀切病死禽肉清洗、處理禽肉3.1接觸病死禽期間，手部傷口情況：無傷口 未愈合舊傷口處理過程造成傷口3.2處理病死禽類時是否采取防護措施及其它預(yù)防措施帶手套 穿防護鞋帶口罩 服用抗病毒

10、藥物無任何防護措施3 .3處理病死禽后是否洗手：每次均洗偶爾洗一次從不洗手其它4.發(fā)病前2周內(nèi)是否與其它發(fā)熱病人有所接觸：是否不知道4.1若接觸過，則填寫下表:病例姓名發(fā)病時間臨床表現(xiàn)診斷最后接觸時間接觸方式及頻率接觸地點4.2若在醫(yī)院接觸病人，則與病人接觸時是否戴口罩：是否4. 3若看望病人,看望病人后是否洗手：是否5. 發(fā)病前2周內(nèi)，是否到過禽流感病毒學(xué)實驗室：是否5.1若曾到過實驗室，是否進行防護：是否6 .病例旅行史（發(fā)病前2周內(nèi)）：旅行起始地旅行時間旅行目的地發(fā)病地點以外所到地區(qū)情況九、密切接觸者情況（具體見附件 4中的表2 ）姓名性別與患者關(guān)系聯(lián)系電話十、實驗室檢查1.血常規(guī):第1次檢查月日，WC :X109 / L；%檢測單位:第2次檢查:月 ,WBC:X109/ L ;N%;L檢測單位:第3次檢查：月MB C:X109 / L;N%;L檢測單位:第1次檢查月日結(jié)果:檢測單位:第2次檢查:月日結(jié)果:檢測單位:第3次檢查月日結(jié)果:檢測單位:3 .CT檢查第1次檢查：月日 結(jié)果:檢測單位:第2次檢查月日結(jié)果