腦出血后遺癥臨床路徑

1、腦出血后遺癥臨床路徑作者: 日期:腦出血后遺癥(恢復(fù)期)臨床路徑一、腦出血后遺癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對象第一診斷為腦出血后遺癥(I CD-10編碼：I 6 9 .10 1 )(二 )診斷依據(jù)1 .疾病診斷診斷標(biāo)準(zhǔn):參照201 0年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的 中國急性 腦出血診治指南20102. 疾病分期(1) 急性期:發(fā)病2周以內(nèi)。(2) 恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個(gè)月。(3) 后遺癥期：發(fā)病6個(gè)月以上。(三) 治療方案的選擇1. 診斷明確，第一診斷為腦出血后遺癥。2. 患者適合并接受中西醫(yī)結(jié)合治療。(四) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為2 8天。(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合腦出

2、血后遺癥的患者。2. 患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間既不需特殊處理，也不影響第一診 斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。3. 由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦血管病患者可不進(jìn)入本路徑。(六) 入院檢查項(xiàng)目1. 必需的檢查項(xiàng)目(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血。(2) 血生化、電解質(zhì)。(3) 凝血功能檢查。(4 )心電圖。胸部X線片或胸部C T。(6)頭顱影像學(xué)檢查(CT/M RI)2. 可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如：(1) 經(jīng)顱多普勒超聲(TC D)-我院沒有(2) 血管功能評(píng)價(jià)(頸動(dòng)脈 B超)、(3) C反應(yīng)蛋白、(4) 超聲心動(dòng)、(5) 高同型半胱氨酸、(6)

3、D-2 聚體、(7) 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、(8) 心理測評(píng)及智能測評(píng)、(9 )雙下肢血管B超等。(七) 治療方法1.靜脈滴注腦代謝改善及神經(jīng)營養(yǎng)藥(奧拉西坦、腦蛋白水解物、長春西汀等) 中藥注射液(血塞通注射液、血栓通注射液、丹紅注射液等。)2 .口服中藥湯劑或中成藥3. 針灸治療：多數(shù)可以應(yīng)用針灸治療，可根據(jù)不同證型選用不同的治療方法。4. 推拿治療：根據(jù)不同分期選用不同的治療方法。5. 其他療法:根據(jù)病情需要選擇微波、超聲、紅外線等治療。6. 內(nèi)科基礎(chǔ)治療:主要包括并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、合并感染及發(fā) 熱的處理原則與方法等。7. 康復(fù)訓(xùn)練：幫助指導(dǎo)合理進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。8 .護(hù)理

4、:辨證施護(hù)。腦出血后遺癥（恢復(fù)期）臨床路徑表單16 9. 10 1）;住院號(hào)：出院時(shí)間： 年 月 日適用對象：第一診斷為腦出血后遺癥（ICD-10編碼為:患者姓名： 性別： 年齡:住院日期：年 月曰時(shí)間階段主要診療工作住院第1天（住院日）詢問病史及體格檢查完善病歷醫(yī)患溝通，交待病情檢測并管理血壓合理選擇治療方案及應(yīng)用各類住院第2天住院第3天重 要 醫(yī) 囑 藥物 長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別 O級(jí)護(hù)理 O二級(jí)護(hù)理 飲食O低鹽低脂飲食O低鹽低脂糖尿病飲食 陪護(hù)監(jiān)測末梢血糖指尖血糖* 5次指尖血糖* 7次 O測血壓根據(jù)病情選擇 測血壓 q d O O O O主治醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師 查房記錄評(píng)

5、估輔助檢查結(jié)果評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)康復(fù)治療心電監(jiān)護(hù)病重吸氧鼻飼長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級(jí)別O級(jí)護(hù)理O二級(jí)護(hù)理飲食O低鹽低脂飲食O低鹽低脂糖尿病飲食 陪護(hù)監(jiān)測末梢血糖指尖血糖*5次指尖血糖*7次O測血壓根據(jù)病情選擇 測血壓bid測血壓qdO降壓藥（酌情選擇： O苯磺酸氨氯地平5 mg 主任醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師 查房記錄 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)康復(fù)治療長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級(jí)別 O級(jí)護(hù)理O二級(jí)護(hù)理 飲食O低鹽低脂飲食O低鹽低脂糖尿病飲食陪護(hù)監(jiān)測末梢血糖指尖血糖*5次指尖血糖*7次 O測血壓根據(jù)病情選擇 測血壓bid測血壓q d）：5mg（q dO卡托普利1 2 .5mg bidO賴諾普

6、利20mg qdO纈沙坦80m g qdO氫氯噻嗪12.5mg bidO他汀類藥：辛伐他汀 1 Omg q n神經(jīng)保護(hù)治療（酌情選擇:O非洛地平qdO心電監(jiān)護(hù)O心電監(jiān)護(hù)O 病重O 病重O吸氧O吸氧O鼻飼O鼻飼O降壓藥（酌情選擇：）：O降壓藥（酌情選擇：）：O苯磺酸氨氯地平5 mg qdO苯磺酸氨氯地平 5 mg q dO非洛地平5mg q dO非洛地平5 mg qdO卡托普利12. 5 mg bidO卡托普利12 . 5mg bi dO賴諾普利20mg qdO賴諾普利2 0mg qdO纈沙坦 80mg q dO纈沙坦80mg qdO氫氯噻嗪1 2 .5 m g b idO氫氯噻嗪1 2 . 5

7、 mg b idO他汀類藥：O他汀類藥：辛伐他汀 10mgq n辛伐他汀10 m g q niO吡拉西坦100m 1 i V t t qdO NS250m l +胞磷膽堿 1. 0 ivtt q d臨時(shí)醫(yī)囑：血細(xì)胞分析 尿液分析 大便常規(guī)大便隱血 肝功能A 腎功能 血糖 血脂分析A 電解質(zhì)O心肌酶譜OO凝血常規(guī) 糖化血紅蛋白 血流變免疫九項(xiàng)心電圖O常規(guī)心電圖O床邊心電圖O頭顱CTO胸片O胸部C TO頸部血管超聲神經(jīng)保護(hù)治療（酌情選擇 O吡拉西坦 1 0 Oml i VqdO NS25 Oml+胞磷膽堿 1.0vtt q d：)tt神經(jīng)保護(hù)治療（酌情選擇：）O吡拉西坦100ml i V tt q

8、dOn S2 5 0ml +胞磷膽堿 1 .0i vtt qd主 要 護(hù) 理 工 作),復(fù)鍛煉指導(dǎo)O鍛煉指導(dǎo)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)住院診查健康咨詢?nèi)朐焊嬷魍髱朐鹤o(hù)理評(píng)估衛(wèi)生處置一次性病人用品疾病健康宣教心理護(hù)理心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測吸氧、測量生命體征及瞳孔意識(shí) 變化，及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)病情變化 協(xié)助患者行?？菩詸z查如頭顱內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測吸氧、監(jiān)測生命體征及瞳孔意 識(shí)變化，及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)病情變化 協(xié)助患者完善相關(guān)檢查 靜脈采血（當(dāng)天或次晨空腹留取大小便標(biāo)本遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與護(hù)理 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置 飲食與疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)患者及家屬心理護(hù)理（必要時(shí)） 做好安全護(hù)理及患側(cè)肢體康內(nèi)科護(hù)理常規(guī)心電監(jiān)

9、護(hù)的監(jiān)測遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與護(hù)理遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配 患者及家屬心理護(hù)理（必要時(shí)） 做好安全護(hù)理及患側(cè)肢體康復(fù)C T/ MRI靜脈采血（當(dāng)天或次晨空腹），留取大小便標(biāo)本實(shí)施一級(jí)護(hù)理，并根據(jù)護(hù)理級(jí)別 實(shí)施整體護(hù)理 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置遵醫(yī)囑正確用藥，觀察用藥反應(yīng)做好安全護(hù)理及患側(cè)肢體康復(fù) 鍛煉指導(dǎo)病 情 變 異記 錄無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù) 士 簽 名醫(yī) 師 簽 名時(shí) 間主要診療 工重要醫(yī)囑住院第4天住院第5- 6天住院第7天各級(jí)查房及病歷書寫 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)康復(fù)治療長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別O級(jí)護(hù)理O二級(jí)護(hù)理 飲

10、食O低鹽低脂飲食O低鹽低脂糖尿病飲食陪護(hù)監(jiān)測末梢血糖指尖血糖*5次指尖血糖*7次O測血壓根據(jù)病情選擇測血壓bid測血壓q d心電監(jiān)護(hù)病重吸氧鼻飼OOOOO降壓藥（酌情選擇：）：O苯磺酸氨氯地平 5mg q O非洛地平O卡托普利O賴諾普利O纈沙坦8O氫氯噻嗪O他汀類藥：辛伐他汀5mg q d1 2 .5 mg bi 20m g q d 0 m g qd 12.5mg bid10mg qn神經(jīng)保護(hù)治療（酌情選 擇：）O吡拉西坦 1 0 0 ml i VqdOn S250ml +胞磷膽堿ivtt qd臨時(shí)醫(yī)囑：1.0 通知患者及家屬明日岀院向患者交代岀院后注意事項(xiàng)， 預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能岀院，在

11、病程記 錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別O級(jí)護(hù)理O二級(jí)護(hù)理飲食O低鹽低脂飲食O低鹽低脂糖尿病飲食陪護(hù)監(jiān)測末梢血糖指尖血糖*5次指尖血糖*7次O測血壓根據(jù)病情選擇測血壓bid測血壓q d心電監(jiān)護(hù) 病重 吸氧 鼻飼OOOOO降壓藥（酌情選擇：）：O苯磺酸氨氯地平5mg qd5mg qd1 2 .5 m g bi d20mg qdO非洛地平O卡托普利O賴諾普利O纈沙坦 8 0m g qdO氫氯噻嗪12.5mg bidO他汀類藥：辛伐他汀1 0 mg qd神經(jīng)保護(hù)治療（酌情選擇：O吡拉西坦1 0 0 ml ivtt qdONS 25 0 ml + 胞磷膽堿 1.0 iv t t q d再次向患者及家屬介紹 患者岀院后注意事項(xiàng)，岀院 后治療和家庭保健 患者辦理岀院手續(xù)，岀 院通知岀院O帶藥：O辛伐他汀 1 0 mg poqn血細(xì)胞分析 尿液分析肝功能A 腎功能 血糖血脂分析A 電解質(zhì) 凝血常規(guī) 心電圖O常規(guī)心電圖O床邊心電圖主 要 護(hù) 理 工內(nèi)科護(hù)理常規(guī)心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與護(hù)病