麻期間心電監(jiān)測(cè)

1、山東省立醫(yī)院 宋振瑞麻醉手術(shù)期間急性死亡的病人，都是呼吸和循環(huán)系統(tǒng)出的問(wèn)題。心電監(jiān)測(cè)是保證循環(huán)功能穩(wěn)定的重要手段之一。及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，具有重要意義：l避免嚴(yán)重意外的發(fā)生，如膽系手術(shù)，尤其阻黃病人l為急救復(fù)蘇爭(zhēng)取時(shí)間，如誤用去甲腎上腺素、低血鉀病人l為心外科手術(shù)治療提供客觀依據(jù)，并對(duì)進(jìn)一步治療提供意見必須安置好心電監(jiān)測(cè)必須知道正常的心電圖一份心電圖的具體觀測(cè)l尋找p波、形態(tài)lpp間期lp與qrs的關(guān)系lqrs的形態(tài)及間期明確心律失常的性質(zhì)及處理竇性心律失常l竇速l竇緩l竇性心律不齊l竇性靜止。竇房結(jié)本身的疾病，竇房結(jié)一時(shí)不能產(chǎn)生激動(dòng)正常情況下竇房結(jié)的自律性較其他異位節(jié)律點(diǎn)高，整個(gè)心臟處于竇房結(jié)

2、控制之下，但有時(shí)異位節(jié)律點(diǎn)暫時(shí)或持久地控制著心臟的活動(dòng)，見于l異位節(jié)律點(diǎn)的自律性增高，激動(dòng)頻率超過(guò)竇房結(jié)，“搶先”一步控制整個(gè)心臟或一部分心臟活動(dòng)主動(dòng)異位心律l竇房結(jié)自律性降低或竇房結(jié)激動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生阻滯或干擾，異位節(jié)律點(diǎn)從竇房結(jié)的控制之下解脫出來(lái)，它發(fā)出的激動(dòng)或久或暫地控制著心臟活動(dòng)被動(dòng)性異位心律。各種逸搏。產(chǎn)生機(jī)理l心臟自律性的異常。當(dāng)竇房結(jié)的頻率過(guò)低或異位節(jié)律點(diǎn)的頻率增高，心室被較快頻率的異位節(jié)律點(diǎn)搶先控制。而竇性激動(dòng)到達(dá)時(shí)該部位處于絕對(duì)不應(yīng)期，故竇性激動(dòng)被干擾不能下傳至心室，于是竇性激動(dòng)只能控制心房，異位激動(dòng)控制，形成干擾性房室分離la vb。由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)有病理性阻滯，竇性激動(dòng)不能下傳

3、或傳導(dǎo)遲緩，因而低位節(jié)律點(diǎn)有機(jī)會(huì)和竇房結(jié)并行發(fā)出激動(dòng)，兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)分別控制心房和心室阻滯性房室分離。分完全性和不完全性。不完全性預(yù)后良好。又叫早跳，早搏，期前搏動(dòng)，過(guò)早搏動(dòng)，期外收縮等。ecg特點(diǎn)為異位激動(dòng)較正常竇性激動(dòng)提早出現(xiàn)，其后有代償間歇，屬最常見的心律失常，也是最良性的心律失常之一。以激動(dòng)起源分為房性、結(jié)性及室性三種。室性最多見，占期前收縮的6070，結(jié)性最少。產(chǎn)生原因l心肌中存在異位興奮灶，見于 心肌炎或炎癥遺留的疤痕 心肌缺氧 壞死或缺血引起的心肌纖維化 心肌中毒性損害，如洋地黃中毒 充血性心力衰竭 興奮心肌藥物過(guò)量：正腎、副腎、異丙腎 電解質(zhì)紊亂 心臟機(jī)械性刺激 心腔內(nèi)局部壓力改變

4、，心導(dǎo)管加壓注射造影劑l神經(jīng)功能因素，植物神經(jīng)功能紊亂ecg診斷l(xiāng)房早 期前發(fā)出的異位p 期前收縮的p-r間期大于0.12秒 qrs形態(tài)正常 其后伴有不完全代償期l室早 提前的qrs前無(wú)p qrs畸形，間期0.12秒，t波與主波方向相反 其后多伴有完全性代償ecg診斷l(xiāng)多源性室早：必須同時(shí)具備以下3條 同一導(dǎo)聯(lián)中多個(gè)室性早搏，qrs波群至少有兩種以上形態(tài) 同一導(dǎo)聯(lián)中多個(gè)室早間期互不相等 ecg有以下嚴(yán)重?fù)p害之一l嚴(yán)重的心肌缺氧l廣泛心梗l顯著低血鉀l彌漫性心肌病變l洋地黃中毒ecg診斷l(xiāng)結(jié)性早搏 qrs波群形態(tài)正常 結(jié)性p 波表現(xiàn)四種形式l逆行p在qrs之前l(fā)qrs前后無(wú)pl逆行p在qrs之后

5、lqrs之后出現(xiàn)竇性p 早搏多伴有完全性代償期多源及多發(fā)性早搏，同一導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)房早室早或結(jié)早2種或3種處理l鉀鹽。適于毛地黃中毒，如急性心梗。10kcl 10ml, tid, 術(shù)中1.5-2g加至500ml gs 中 ivl奎尼丁 0.1，2h一次l心得安 10-20mg, tidl洋地黃類，用于hfl阿托品。迷走神經(jīng)張力增高，hr緩慢的功能性早搏l普魯卡因酰胺，0.5g, q6h, 控制后改為0.25, tidl利多卡因。頻發(fā)室早，50-100mg，iv，后4mg/kg, iv維持l苯妥英鈉。用于室早，麻醉，電轉(zhuǎn)復(fù)及心導(dǎo)管術(shù)中產(chǎn)生的室早，口服，0.1-0.2g，tid陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速l突然發(fā)作

6、突然終止，發(fā)作時(shí)hr可達(dá)160-200次/min。最快可達(dá)260次/min。小兒可達(dá)300-360次/minl室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：發(fā)作常與情緒激動(dòng)、恐懼、激怒、惡夢(mèng)、體力過(guò)勞等。麻醉期間常見于低血鉀、洋地黃中毒、心導(dǎo)管檢查及心臟手術(shù)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速l室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 惡性：心肌損害較嚴(yán)重，多伴有低血鉀，治療效果差，預(yù)后不良 較良性：心肌損害較輕或無(wú)器質(zhì)性心臟病，癥狀體征均較少，多呈短暫性發(fā)作，可自行恢復(fù)或用藥后迅速恢復(fù)，預(yù)后良好陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速l室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 ecg診斷：持續(xù)性室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，必須具備下述4條中第1條，同時(shí)具備2, 3, 4中任何一條方能診斷l(xiāng)1. 連續(xù)、快速畸形的q

7、rs波群，其頻率在150-200次/min, qrs間期較短，畸形不明顯。l2.偶爾室上激動(dòng)可下傳至心室發(fā)生心室奪獲，其qrs間期較短，畸形不明顯。l3.有時(shí)室性激動(dòng)和竇性激動(dòng)形成室性融合波l4.室性異位激動(dòng)表現(xiàn)為多源性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速l室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 治療：如發(fā)生在急性心梗或其他較嚴(yán)重心臟病基礎(chǔ)上應(yīng)立即處理l直流電電擊：200-300jl利多卡因：同前述l普魯卡因酰胺：0.5-1.0g 溶于注射用水20ml中，在ecg監(jiān)測(cè)下按 2ml/min緩慢iv，心動(dòng)過(guò)速已控制或達(dá)到總量后立即停止注射，若有血壓下降可同時(shí)用升壓藥l使用鉀鹽l有休克或血壓顯著下降用縮血管劑提升血壓lhf 者使用西地蘭af

8、和af 的ecg診斷l(xiāng)af p波消失 出現(xiàn) af波，頻率250-350次/min，形態(tài)呈鋸齒狀，f-f間無(wú)等電位線，f波形態(tài)、間距及振幅均絕對(duì)勻齊，但qrs或t融合在f波上時(shí)可變形 f-r間期在一次ecg記錄中可完全相等，亦可不等 心室率可表現(xiàn)為l快速而規(guī)整，房室傳導(dǎo)比例為2:1，f-r間期固定，150次/minl慢而規(guī)整，f-r間期固定，房室傳導(dǎo)多呈4:1、5:1，3:1少見l慢而規(guī)整，f-r間期不固定l不規(guī)整，房室傳導(dǎo)比例不固定lqrs波群一般為室上性af和af 的ecg診斷l(xiāng)af p波消失 出現(xiàn) f 波，頻率為350-600次/min，振幅形態(tài)及間距均不相等 r-r間距絕對(duì)不整 混亂性心

9、律l由單個(gè)或短陣出現(xiàn)的多源、多發(fā)的早搏形成不規(guī)律心律，預(yù)示vf和vf 將要發(fā)生，故需立即采取措施vf和vf：為極嚴(yán)重的心律失常，如搶救不及時(shí)將導(dǎo)致患者死亡lvf的ecg特點(diǎn) 規(guī)律的、連續(xù)的、大幅度的正弦曲線波 頻率約為200次/min qrs波群與t波相連，二者難以區(qū)分lvf 的ecg特點(diǎn) qrs波群消失，帶之以振幅、形態(tài)均不規(guī)整的基線擺動(dòng) 頻率約為150-500次/minvf和vf l治療 最有效的手段是直流電或交流電電擊除顫 除顫時(shí)機(jī)：取粗顫。無(wú)效時(shí)先行心臟擠壓和人工呼吸，靜脈或心內(nèi)注射腎上腺素1mg，仍無(wú)效可靜脈或心內(nèi)注射利多卡因100mg，或普魯卡因酰胺再除顫直流電交流電成人體外150

10、-300j5a400-600v0.2-0.25s體內(nèi)2.5-20j1.5a 100-150v 0.1-0.2s小兒體外10-200j5a50-100v0.2s體內(nèi)1-10j1.5a50-100v0.1s因心臟不應(yīng)期呈病理性延長(zhǎng)，使正常能傳導(dǎo)的激動(dòng)出現(xiàn)傳導(dǎo)延緩或傳導(dǎo)中斷的一種異常狀態(tài)。按其阻滯部位可分為竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室阻滯及室內(nèi)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯（avb）l度avb ：具備以下條件之一即可確診 p-r間期超過(guò)0.20s p-r間期超過(guò)相應(yīng)hr之p-r間期最高值 p-r間期雖未超過(guò)0.20s，但與以前ecg相比hr相近或增快時(shí)，p-r間期延長(zhǎng)0.04s房室傳導(dǎo)阻滯l度avb：按其阻滯部位和

11、程度分為二型，型主要是由于希氏束主干以上房室結(jié)區(qū)域的傳導(dǎo)發(fā)生病理性改變所致。型阻滯部位大多數(shù)在希氏束遠(yuǎn)側(cè)端，但qrs波群形態(tài)仍正常。 型：p-r間期逐漸延長(zhǎng)，直到qrs波脫落。qrs波群脫落之前r-r間距逐漸縮短，表現(xiàn)為室率逐漸增快。脫落前的r-r間距最短，脫落后的r-r間距最長(zhǎng)，qrs波群脫落時(shí)的長(zhǎng)r-r間距小于任何短的r-r間距的二倍文氏現(xiàn)象。房室傳導(dǎo)阻滯l度avb 型：較型少見。預(yù)后較差，絕大多數(shù)由心臟病引起，易發(fā)展成完全性房室傳導(dǎo)阻滯。ecg特點(diǎn)：?jiǎn)蝹€(gè)心室漏搏，出現(xiàn)長(zhǎng)的r-r間歇，間歇中由p波，其后無(wú)qrs波群，長(zhǎng)的r-r間歇為竇性周期的二倍l高度avb：指房室傳導(dǎo)比例超過(guò)2:1的不完全性房室傳導(dǎo)阻滯，可以是3:1，4:1, 5:1, 有時(shí)達(dá)6:1，易發(fā)展成完全性avb完全性avb：即度avb。所有房性激動(dòng)均不能傳入心室，形成完全性房室分離。阻滯部位以下的最高節(jié)律點(diǎn)發(fā)出激動(dòng)控制心室，阻滯部位以上的最高節(jié)律點(diǎn)發(fā)出激動(dòng)控制心房。lecg特點(diǎn) p波與qrs波群完全無(wú)關(guān)，各自有其規(guī)律性 室率慢，其頻率及qrs波群形態(tài)由阻滯部位決定。阻滯部位在希氏束以上，q