醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：章法定代表人主要負(fù)責(zé)人章登 記 號(hào)口口口口口口口口醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼申請(qǐng)日期年 月 日中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和方案生育委員會(huì)制填表說(shuō)明1 .此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用.2 .附表14-2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼根據(jù)衛(wèi)統(tǒng)發(fā)1991第6號(hào)文件?衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)存治理辦法暫行?和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫.3 .附表14-2 隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選工程的號(hào),只能填一個(gè).4 .附表14-2 所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選工程的號(hào),只能填一個(gè).5 .附表14-2 效勞對(duì)象 填寫要求同4.6 .附表14-2 法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的,填寫其法定代表人的

2、姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的,填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況.7 .附表14-3 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)工程的人數(shù).8 .附表14-3 治理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)治理人員,財(cái)會(huì)人員除外.9 .附表14-3 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員.10 .附表14-4 普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫.11 .附表14-5 出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12 .附表14-5平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)元計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)元上一年全年門診診

3、療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入.13 .附表5-6 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)元計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)元上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入.14 .附表5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)元計(jì)算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)元出院者平均住院日醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年 月登記號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼所有制形式 全民 集體 私人 中外合資 其它中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)盟屬 隸屬省轄市區(qū)、地轄市屬 縣旗屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬 村屬其它主管單位名稱效勞對(duì)象社會(huì)內(nèi)部境外人員社會(huì)

4、+境外人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 郵政編碼法 定 代 表 人姓名性別男女主 要 負(fù) 責(zé) 人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地一2回積m建筑一2回積m建筑面積中一一1一一2業(yè)務(wù)用房回積m資金總計(jì)萬(wàn)元固定資金萬(wàn)元流動(dòng)資金萬(wàn)元效勞方式口門診 口急診 住院家庭病床 口出診 口其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)西醫(yī)主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)土醫(yī)生中醫(yī)主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士醫(yī)生西藥主任四菊師副主任四菊師主管四約師西藥劑師西藥劑土人員中藥主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑土人員檢驗(yàn)主任

5、檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)土人員護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員人員創(chuàng)寸技主任技師副主任技師主管技師技師技士員口月微主任技師副主任技師主管技師技師技士員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其營(yíng)養(yǎng)師其他：其W中技人員其他初級(jí)衛(wèi)技人員其中醫(yī)學(xué)徒營(yíng)養(yǎng)土助產(chǎn)士其他技士中XW高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)貝員研究研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)教 授副教授講師助教財(cái)會(huì)高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員人員3!人員工人鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員康復(fù)治療其他人員儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱1、伽馬刀10、Y -照相機(jī)大2、核磁共振成像儀MRD11、體外循環(huán)機(jī)3、全身CT12、腹腔鏡手術(shù)用型4、頭部CT13、

6、碎石機(jī)儀5、鉆-60治療儀14、彩色多普勒成像儀器6、加速器15、自動(dòng)生化分析儀10萬(wàn)元以上設(shè)7、500 mA X光機(jī)16、血液透析機(jī)備8、800 mA X光機(jī)17、環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備9、1000 mA以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠,請(qǐng)自行另附頁(yè)上一年度業(yè)務(wù)工作概況月艮務(wù)量門診診療人次急診診 療人次入院病 人人次床位周 轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平 均住院日床位使用 率%家庭病床 張出診人次收入 來(lái)源力兀國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入專項(xiàng)補(bǔ)助集 資捐貸款其它經(jīng)常性撥款專堂r款門診 收入分類力兀藥品費(fèi)檢查費(fèi)W ,貝診療費(fèi)其 他住院 收入分類力兀藥品費(fèi)檢查費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其 他支出力兀人 員 開 支藥品 購(gòu)置設(shè)備 購(gòu)置消

7、耗品 購(gòu)置維修儀器 折舊其 它根本工資補(bǔ)助工資離退休人員經(jīng)費(fèi)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)元平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)元出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)元計(jì)算機(jī) 應(yīng)用口門診病人治理住院病人治理口病案首頁(yè)治理口醫(yī)療統(tǒng)計(jì)病房醫(yī)囑治理藥品治理口營(yíng)養(yǎng)膳食治理口科研工程治理后勤治理財(cái)務(wù)治理人事治理其它提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng) 校驗(yàn) 提交 的文 件、 證件上級(jí)主管部門簽署意 見(jiàn)年 月 日 章審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批審 查 人 員 意 見(jiàn)簽字:領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字:局領(lǐng) 導(dǎo)審批意 見(jiàn)簽字:核準(zhǔn)校驗(yàn)事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別名稱地址： ：法定代表人：主要負(fù)責(zé)人：所有制形式：注冊(cè)資金資本：職工人數(shù)：效勞對(duì)象：效勞方式