中醫(yī)師承和確有專長考核考試相關(guān)表格

1、中醫(yī)師承和確有專長考核考試相關(guān)表格1、中醫(yī)師承出師考核考試申請表2、中醫(yī)師承關(guān)系合同書3、中醫(yī)確有專長考核考試申請表4、中醫(yī)確有專長考試人員臨床實踐證明表5、中醫(yī)確有專長人員評議評價推薦表6、中醫(yī)確有專長考試人員診療技術(shù)證明推薦表7、居民對中醫(yī)確有專長人員的評議評價情況一攬表8、患者對中醫(yī)確有專長人員的評議評價情況一覽表9、河南省中醫(yī)師承出師考核考試報名匯總表10、河南省中醫(yī)確有專長考核考試報名匯總表表格1:中醫(yī)師承出師考核考試申請表姓名性另y民族照片出生 年 月籍貫出生 地點參加工 作時間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué)歷學(xué)位身份證號碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址 及郵政編碼聯(lián)系電話傳真

2、電子郵 件地址個人簡歷起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位肄畢業(yè)結(jié)指導(dǎo)老師 姓名指導(dǎo)老師 單位指導(dǎo)老師 職稱指導(dǎo)老師 工作年限指導(dǎo)老師 聯(lián)系電話指導(dǎo)老師 通訊地址指導(dǎo)老師主要 學(xué)術(shù)思想、臨床 經(jīng)驗和學(xué)術(shù)專長指導(dǎo)老師 意見簽名：年月日核準(zhǔn)指導(dǎo)老師 執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中 醫(yī)藥行政部門 初審意見印章年月日省轄市衛(wèi)生（中醫(yī)）行政部門初審 意見審核人簽章印章年月日省中醫(yī)管理局審核意見審核人簽章印章年月日1一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清2 表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫3 相片一律用近期一寸免冠正面半身照。表格2:中醫(yī)師承關(guān)系合同書指導(dǎo)老師師承人員簽訂日期公證日期姓名：姓名：性別：

3、性別：出生年月：出生年月：單位名稱及地址：單位名稱及地址或家庭住址:甲方（指導(dǎo)老師）：乙方（師承人員）：依據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法（衛(wèi) 生部第52號令）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)指導(dǎo)老師與師承人員甲乙雙方在平 等自愿、協(xié)商一致的原則下，建立師承學(xué)習(xí)關(guān)系，雙方訂立合同如下：一、 師承教學(xué)時間：自年月 日至年月日止，總計不少于1500學(xué)時（需有教學(xué)記錄）。二、師承教學(xué)的地點（需為合法醫(yī)療機構(gòu)）：三、師承教學(xué)的基本目標(biāo)（包括職業(yè)道德及業(yè)務(wù)水平）：四、師承教學(xué)的主要內(nèi)容：1 .中醫(yī)專業(yè)基礎(chǔ)知識與基本技能:2中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗：3中醫(yī)技術(shù)專長：五、師承教學(xué)的方式方法：六、指導(dǎo)老師職責(zé)：自覺遵守國家

4、的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué) 態(tài)度，愛崗敬業(yè)，為人師表，保證臨床（實踐）帶教時間，精心組織 教學(xué)，悉心傳授學(xué)術(shù)經(jīng)驗和技術(shù)專長，按照確定的師承教學(xué)計劃，保 質(zhì)保量的完成帶教任務(wù)。七、師承人員職責(zé)：自覺遵守國家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué) 態(tài)度，勤奮好學(xué)，尊師守紀(jì)，保證跟師學(xué)習(xí)時間。虛心刻苦學(xué)習(xí)指導(dǎo) 老師的臨床經(jīng)驗和技術(shù)專長，認(rèn)真做好跟師筆記，及時歸納整理，并 加以研究。 誠實地接受指導(dǎo)老師和管理部門的檢查和考核， 完成教學(xué) 計劃確定的學(xué)習(xí)任務(wù)，努力提高自身的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平。八、其它：本合同一式三份 , 雙方簽字后經(jīng)縣級以上公證機構(gòu)公證，師承關(guān) 系合同自公

5、證之日起生效 , 甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力，另 一份由公證機構(gòu)留存?zhèn)浒?。?方（簽字或蓋章 ）:乙 方（ 簽字或蓋章 ）:簽訂日期：年 月 日 簽訂日期： 年 月 日注： 1、簽訂本師承關(guān)系合同必須用鋼筆（或簽字筆）書寫，不得使用圓珠筆2 、本師承關(guān)系合同書應(yīng)經(jīng)指導(dǎo)老師單位所在地縣級以上公證機構(gòu)公證。中醫(yī)確有專長考核考試申請表姓名性另y民族出生 年 月籍貫出生 地點參加工 作時間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué)歷學(xué)位身份證號碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵 政編碼聯(lián)系電話傳真電子郵 件地址個人簡歷起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位肄畢業(yè)結(jié)本人技術(shù)專長述評縣級衛(wèi)生、 中醫(yī)藥行 政部門初 審意

6、見年印章月日地、設(shè)區(qū)的 市級衛(wèi)生、 中醫(yī)藥行 政部門審 核意見年印章月日1一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。2 表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫3 相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4 個人簡歷應(yīng)從小學(xué)寫起。中醫(yī)確有專長考試人員臨床實踐證明表姓名性別出生年月聯(lián)系方式身份證號碼從事中醫(yī)臨床 實踐起止時間從事中醫(yī)臨床 實踐所在單位執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見（公章）法人簽字：年月日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi) 生院 意見（公章）負責(zé)人簽字：年月日縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局經(jīng)辦人意見： 簽名： 縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局局長簽字：（公章）年月日1一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體

7、、真實，字跡要端正清楚。2 表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫中醫(yī)確有專長人員評議評價推薦表姓名性別出生年月身份證號碼執(zhí)業(yè)機構(gòu)所在執(zhí)業(yè) 機構(gòu) 意見公章負責(zé)人簽字：年月日縣（市、 區(qū)）衛(wèi)生局對 居民/患 者評議評 價情況確 認(rèn)及匯總 上報意見經(jīng)辦人簽字：年 月日公章負責(zé)人簽字：年 月日附件居民和患者評議評價材料中醫(yī)確有專長考試人員診療技術(shù)證明推薦表姓名性別出生年月聯(lián)系方式身份證號碼所在執(zhí)業(yè)機構(gòu)擅長診療技術(shù)推存意見：證明人推薦意見證明人簽名：證明人所在機構(gòu)：縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局經(jīng)辦人意見：縣（市、區(qū)）衛(wèi)生簽名：局核實意見縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局局長簽字:（公章）年月日1.一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填

8、寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。2 表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。3.證明人推薦意見要明確被證明人所具有的中醫(yī)理論、技術(shù)特長，診療技術(shù)特色及療效等。4.需提交證明人的醫(yī)師（中醫(yī)）資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件，所在縣（市、區(qū)） 衛(wèi)生局審核無誤后在復(fù)印件上寫明“與原件相符”，并簽名加蓋公章。居民對中醫(yī)確有專長人員的評議評價情況一覽表被評議評價者基本情況（由被評議評價者本人填寫）：姓性年身份工作試住名別齡證號用單位址30名居民對技術(shù)專長的評議評價情況（上述被評議評價者的基本情況填寫完整后由參加評議的居民填寫）：姓名住址身份證號 及聯(lián)系方式對被評議評價者的評議評價內(nèi)容你認(rèn)為他的醫(yī)術(shù)

9、 專長疋什么你認(rèn)為他醫(yī)術(shù)專長的治療效果如何（劃2）執(zhí)業(yè)期間是否 發(fā)生過醫(yī)療事故好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）被評價人所在地居民組織被評價人所在醫(yī)療機構(gòu)意見（公章）（村委會或居委會、社區(qū)）意見（公章）表格8:患者對中醫(yī)確有專長人員的評議評價情況一覽表被評議評價者基本情況（由被評議評價者本人填寫）：姓性年身份工作試住名別齡證號用單位址30名患者對技術(shù)專長的評議評價情況（上述被評議評價者的基本情況填寫完整后由參加評議的患者填寫）：姓

10、名住址身份證號及聯(lián)系方式所患疾病對被評議評價者的評議評價內(nèi)容你認(rèn)為他對你所患疾病治療效果如何（劃2）執(zhí)業(yè)期間是否 發(fā)生過醫(yī)療事故好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）被評價人所在地居民組織被評價人所在醫(yī)療機構(gòu)表格9:河南省中醫(yī)師承人員出師考核考試報名匯總表市衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局）、省直管縣（市）衛(wèi)生局（中醫(yī)管理局）負責(zé)人簽字:審核人簽字:公章序號報名號姓名性別出生年月日身份證號戶籍所在地指導(dǎo)老師 姓名指導(dǎo)老師 職稱指導(dǎo)老師 專業(yè)備注備注：報紙質(zhì)表格和 EXCAL電子文檔各一份。報名號為：年度+1 （師承）+41 +省轄市代碼+四位數(shù)編碼 例：張三21表格10: