全科醫(yī)學中的康復醫(yī)療

1、全科醫(yī)學中的康復醫(yī)療全科醫(yī)學中的康復醫(yī)療復旦大學附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學科 王健康復醫(yī)學的定義康復醫(yī)學的定義l恢復（recovery）l康復(rehabilitation)康復的定義康復的定義 WHO的定義： “康復是指應用各種有用的措施，以減輕殘疾的影響和使殘疾人重返社會。”康復醫(yī)學的目的康復醫(yī)學的目的 利用醫(yī)學技術和措施，想方設法治療因外傷或疾病而遺留于人體的功能障礙，努力使他們的功能最大限度的復原，使傷殘者能夠和健全人一樣地重新參與社會生活和工作，做到真正意義上的重返社會康復醫(yī)學的重要性康復醫(yī)學的重要性 卒中后進行積極的康復治療能重新走路和生活自理的患者大約可達90%，不進行康復治療的則為6

2、0% 卒中后進行積極的康復治療可恢復一些輕便工作的患者有30%；不進行康復治療的則為5%康復醫(yī)學的重要性康復醫(yī)學的重要性 以嚴重創(chuàng)傷引起的截癱為例: 1950年前截癱的平均存活2.9年 1952年后截癱的平均存活5.9年 1976年有53%的截癱患者能重返工作崗位 1980年有83%的截癱患者能重返工作崗位康復醫(yī)學的對象康復醫(yī)學的對象 經(jīng)過一般醫(yī)學治療后自理生活和（或）就業(yè)能力部分或完全喪失，以致獨立生活有困難的各種殘疾者 治愈的疾病不屬于康復范疇殘疾的概念殘疾的概念l病損（impairment）l失能（disabilities）l殘障（handicaps）殘疾的分類殘疾的分類原發(fā)性繼發(fā)性 原

3、發(fā)性殘疾概念原發(fā)性殘疾概念 包括先天性殘疾及兒童、青、中、老年期某些慢性疾病所引起的殘疾原發(fā)性殘疾病因原發(fā)性殘疾病因l因胎兒發(fā)育異常而引起的先天性智力障礙或身體殘損l藥物致殘l因急性脊髓前角灰質炎或營養(yǎng)不良、養(yǎng)護不當、意外創(chuàng)傷等引起畸形、失明、肢體功能障礙是兒童殘疾的常見原因l交通事故、工傷、意外傷害等造成的各種殘疾是成人致殘的主要因素l慢性病以及老年病繼發(fā)性殘疾的病因繼發(fā)性殘疾的病因l由原發(fā)殘疾本身引起如癱瘓引起的廢用性肌萎縮l類風濕關節(jié)炎引起的關節(jié)攣縮l長期服用皮質類固醇引起的骨質疏松癥l長期臥床造成深靜脈血栓形成康復的方式康復的方式 專業(yè)康復（institute based rehabi

4、litation IBR） 社區(qū)康復或基層康復（community based rehabilitation CBR）專業(yè)康復專業(yè)康復 是指專業(yè)康復技術醫(yī)務人員利用較復雜、先進的設備在康復醫(yī)學研究所、康復醫(yī)學中心、綜合醫(yī)院的康復醫(yī)學科，進行康復治療專業(yè)康復的優(yōu)點專業(yè)康復的優(yōu)點 （1）人才、技術比較集中,能解決復雜疑難的康復問題 （2）是培養(yǎng)康復專業(yè)人才,同時又是研究發(fā)展康復醫(yī)學的基地專業(yè)康復的缺點專業(yè)康復的缺點 （1）投資多、費用高，不利于節(jié)省醫(yī)保資源 （2）過分專業(yè)化，服務面狹窄，患者只能得到短期效果，缺乏長期的康復照顧 （3）不利于老年人、殘疾人方便就診 社區(qū)康復社區(qū)康復 社區(qū)是以家庭為單

5、位、共同生活在一個區(qū)域中的人群，他們具有比較相同的文化背景、生活方式和自然環(huán)境社區(qū)康復社區(qū)康復 是指在城鄉(xiāng)基層社區(qū)水平，協(xié)調社區(qū)有關部門和人員，包括需要康復的對象以及家庭成員,在政府的支持下充分利用現(xiàn)有的社區(qū)設施，以通俗易掌握的康復技術，加上中國幾千年的中醫(yī)康復醫(yī)療經(jīng)驗，以提高殘疾者的康復療效和降低醫(yī)療費用，使患者盡早康復社區(qū)康復的目標社區(qū)康復的目標 使殘疾人身心得到康復，通過康復訓練和給予輔助用具用品使殘疾人生活能夠自理，能夠活動（包括步行或用輪椅代步），能夠與人溝通和交流社區(qū)康復的優(yōu)點社區(qū)康復的優(yōu)點 康復費用低廉，服務范圍大，就近治療，受益面廣，簡便易行社區(qū)康復的優(yōu)點社區(qū)康復的優(yōu)點lIBR

6、和CBR是相輔相成的康復醫(yī)學中的三級預防康復醫(yī)學中的三級預防一級預防一級預防 預防致殘的損傷和疾病發(fā)生。是社區(qū)衛(wèi)生服務的重點，是全科醫(yī)生的重要職責，是從根源上消除減少殘疾發(fā)生的最好途徑1、做好計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育工作。孕早期應避免病毒感染和有害物質接觸，不亂打針亂吃藥2、建立孕產(chǎn)婦保健卡，督促按時產(chǎn)前檢查，對高齡、高危孕產(chǎn)婦實行重點監(jiān)護，防止胎位異常、胎兒畸形。異常情況及早轉診3、做好預防接種工作，預防傳染病的發(fā)生一級預防一級預防 一級預防一級預防4、加強安全意識，重視勞動防護，盡可能減少交通事故和意外傷害、職業(yè)病和工傷發(fā)生5、開展健康教育，改變不良生活方式，積極控制慢性病和老年病，減少因病致殘

7、的發(fā)生6、注意精神衛(wèi)生教育，盡量祛除或緩解各方面壓力所造成的抑郁和焦慮，倡導情緒穩(wěn)定、心理健康二級預防二級預防 是指傷病發(fā)展造成殘疾。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是二級預防的重點。重視各種具有致殘性的傷病和疾病的預后和轉歸，把握時機合理治療至關重要三級預防三級預防 是指預防早期殘疾發(fā)展成為嚴重殘疾。積極的治療可使輕度殘疾得到控制，使已經(jīng)受到障礙的功能得到代償，防止發(fā)展成嚴重功能障礙，影響生活質量第二節(jié)、康復的實施第二節(jié)、康復的實施常用康復療法包括運動療法、作業(yè)療法、言語療法、心理療法和康復工程這五方面一、運動療法一、運動療法 又稱治療訓練(therapeutic exercise)是一種局部和全身相

8、結合的治療，利用人體肌肉關節(jié)的運動，并根據(jù)患者的具體情況，以運動處方的形式，在醫(yī)生和家屬的指導幫助下，患者自己進行鍛煉的一種方法運動療法運動療法簡便易行，徒手或借助一些簡單器械和設備便能進行，可在社區(qū)衛(wèi)生服務中心，也可在家庭中進行，值得推廣正常活動度正?；顒佣葻o論何種康復治療的方法，正常活動度的維持很重要。肢體 保持在功能位，方能完成日常生活的基本活動正?；顒佣日；顒佣?主要肢體關節(jié)的正?；顒佣龋?肩關節(jié)：屈45，外展60，無外旋或內旋肘關節(jié)：屈90，前臂呈旋轉中間位，即掌心向內，手位于垂直面腕關節(jié)：腕背伸4045，內收15，相當于各手指肌，尤其是指屈肌的最大效能位髖關節(jié)：伸直位，防止內外旋

9、膝關節(jié)：伸直位，可有2030%的屈曲踝關節(jié)：足底和小腿縱軸至垂直位，即中間位運動療法運動療法 剛開始時，動作要輕柔、緩慢、有節(jié)律，可逐漸增大活動范圍。美國運動醫(yī)學會（ACSM）建議實用標準以不引起疼痛為標準，并意見每次活動1030s，反復35次，每周23次 運動療法運動療法 病情改善或緩解后，被動運動逐漸向主動運動轉化,并增加一定阻力的活動訓練，注意勿引起肌損傷。如果在訓練中出現(xiàn)速度減慢，幅度下降，顯著的不協(xié)調現(xiàn)象或自覺疲乏氣促等應停止靶心率靶心率l訓練運動量一般可以接近靶心率為宜l簡便的靶心率計算方法：靶心率(targer heart rate,THR)=180或170年齡。通過運動試驗得到

10、個人最高安全心率的7085%為每次運動中的THR。比如運動試驗得到最高安全心率是160次/分，那么THR應是110130次/分運動處方運動處方包括運動強度、類型、持續(xù)時間、頻度，以及運動時需要注意的事項。運動處方應根據(jù)不同的疾病、不同的病期，并結合病人當時的功能狀態(tài)和體能狀況作出相應內容的運動處方運動中應注意的問題運動中應注意的問題1、運動強度要逐步增加，不要求一次運動即達到要求的強度，但也不能拖延過長時間，一般35次內達到比較好。一次運動心率以不超過120130次/分為適宜2、有感冒、發(fā)熱等應暫時停止運動，注意休息3、運動前最好先作1015分鐘的熱身準備，以免驟然運動引起肌肉關節(jié)痙攣運動中應

11、注意的問題運動中應注意的問題4、運動后切勿立即洗澡。洗澡應等出汗基本停止，身體恢復到平時休息狀態(tài)方可進行，水溫最好能接近人的體溫5、運動時出現(xiàn)氣急、汗多、疲勞、兩腿沉重等不適反應，應中止運動。同時也提示運動強度可能過大，需修正運動量6、運動時避免穿過緊過小的衣服7、定期檢查訓練效果中醫(yī)傳統(tǒng)康復治療中醫(yī)傳統(tǒng)康復治療 l針灸 l推拿按摩 l氣功 l傳統(tǒng)運動療法 重視心理康復重視心理康復 對客觀事物的認識和思維決定人的情緒和行為。發(fā)生意外時的心理創(chuàng)傷是深刻而又持久的重視心理康復重視心理康復 心理治療的目的是改善認知障礙，及時矯正不良情緒和行為。讓患者盡情地宣泄內心深處的痛苦和壓力，給予理解支持，改變

12、認知，重新點燃希望重視心理康復重視心理康復 康復的道路艱辛而又漫長，患者常會遇到挫折和困難而氣餒，喪失康復信心，醫(yī)護人員要鼓勵、支持他們堅持到底 個別談話、康復俱樂部、互動、介紹康復的心得體會、接觸朋友、接觸社會、擺脫孤獨，讓他們看到希望日常生活活動能力的評定日常生活活動能力的評定l日常生活活動能力評定的意義l日常生活活動評定的內容l日常生活活動能力的分級日常生活活動的定義日常生活活動的定義 日常生活活動(activities of daily living, ADL)是人們?yōu)榱松疃刻毂仨氝M行的，其包含衣、食、住、行、個人衛(wèi)生以及能獨立地在社區(qū)中生活所必需的一系列基本活動日常生活活動能力評

13、定的意義日常生活活動能力評定的意義 傷殘的程度越大，對日常生活活動能力的影響也越嚴重。如腦卒中半身不遂的患者 在準確了解患者各項基本功能狀態(tài)的基礎上，給予ADL能力評定，有利于制定個性化的康復目標、康復計劃，評估康復效果日常生活活動評定的內容日常生活活動評定的內容 日常生活活動能力評定的內容大致分以下幾類：1、個人生活自理類2、軀體活動類3、室內活動4、室外活動日常生活活動能力的分級日常生活活動能力的分級 從內容、可信度、效果度、簡明、實用性等方面來看，目前ADL能力評定常首先選用Barthel指數(shù)。其內容比較全面，記分簡便明確，可以敏感反映出病情的變化或成功的進展，適用于作療效觀察和預后判斷

14、的手段Barthel指數(shù)指數(shù) Barthel指數(shù)是通過進食、洗澡等10項日?；顒拥莫毩⒊潭却蚍值姆椒▉韰^(qū)分等級的 記分為0100分，100分表示患者基本的日常生活活動功能良好，不需他人幫助，0分表示功能很差，沒有獨立生活能力，日常生活活動全部依靠他人幫助Barthel指數(shù)記分法指數(shù)記分法日常活動項目獨立部分獨立需部分幫助需極大幫助完全不能獨立進食1050洗澡50修飾(包括洗臉刷牙梳頭刮臉）5 0穿衣（包括系鞋帶等）1050控制大便105（偶爾失控）0（失控）控制小便105（偶爾失控）0（失控）用廁（包括拭凈整理衣褲）1050床椅轉移151050平地行走45m15105（需輪椅）0上下樓梯105

15、0Barthel指數(shù)指數(shù) Barthel 指數(shù)記分，將日常生活活動能力分成良、中、差三級：良：大于60分，有輕度功能障礙，部分日常活動能獨立完成，部分需幫助中：4160分，有中度功能障礙，日常生活活動需要他人極大的幫助才能完成差：40分以下，有重度功能障礙，日常生活大部分不能完成，需要他人照顧日常生活活動能力的評定日常生活活動能力的評定 ADL能力的評定結果，即為患者日常生活基本功能的評估，不同的級別即表明不同的功能水平，級別的變化可以反映經(jīng)康復訓練后功能的改變。因此醫(yī)務人員在作記錄中應盡量客觀，確保評定可靠腦血管意外腦血管意外（cerebral vascular accident, CVA）

16、lCVA早期康復lCVA中期康復lCVA后期康復lCVA中醫(yī)康復l腦血管意外的康復需要全科醫(yī)生的參與CVA早期康復早期康復 1958年Covalt就主張在腦卒中急性期注意床上的體位，腦溢血發(fā)生后56天，腦梗死發(fā)病后23天，就應該積極進行康復治療CVA早期康復早期康復 生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征不再發(fā)展后48小時開始早期康復，但要求病人對痛和不適有一定反應，并有一些交流CVA早期康復早期康復 早期康復基本目的是防止關節(jié)攣縮，關節(jié)活動受限以免嚴重影響康復進程CVA中期康復中期康復 目的主要是盡可能訓練肌肉關節(jié)能夠隨意獨立的活動，提高各關節(jié)的協(xié)調性，逐漸恢復患者的運動能力 CVA后期康復后期康復

17、 主要目的在于使患者更加自如地使用患肢，更好地在日常生活中應用通過訓練掌握的技能，提高日常生活活動能力，最大限度地提高生活質量CVA后期康復后期康復 進一步鞏固前一階段的訓練，加強手指精細動作的訓練，如打撲克、拿筷子夾菜等。改善步態(tài)，促進患側下肢支撐能力和行走能力。盡量獨立進行洗刷、打掃、烹飪等日常生活活動CVA中醫(yī)康復中醫(yī)康復 當急性期過后，意識恢復，應不失時機采用多種康復措施，中藥、針灸、按摩推拿等旨在活血化瘀、舒經(jīng)活絡，促進機體各功能康復康復鍛煉的注意事項 l提高病人的積極性 l嚴格遵守體育運動的基本生理規(guī)則 （1）經(jīng)常鍛煉 （2）循序漸進 （3）個別對待 （4）運動與休息交替l注意心血

18、管情況 卒中的預防l一級預防是指預防致殘的損傷和疾病發(fā)生l二級預防是指傷病發(fā)展造成殘疾。早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療是二級預防的重點l三級預防是指預防早期殘疾發(fā)展成為嚴重殘疾卒中的預防 WHO在2002年世界衛(wèi)生報告中提出，目前全球十大危險因素中,卒中的危險因素占50% WHO測算,通過一系列經(jīng)濟有效的方法減少這些危險因素,可以在不同的國家使人口的健康預期壽命再增加510年 據(jù)估計，卒中的危險因素可能存在于1/41/3的中國人群中 高血壓不僅是我國最常見的心血管病,而且是腦卒中最主要的危險因素卒中的預防l1991 年全國血壓抽樣調查結果顯示,我國成年人高血壓患者約有9，400萬,城市和農(nóng)村的高血壓知

19、曉率分別為36%和14%,血壓控制率(140/90mmHg)僅分別為4%和1%l2001年完成的中國心血管健康多中心合作研究的調查結果顯示,在我國3574歲的人群中,約有1.3億高血壓患者, 高血壓患病率已達27.2%,高血壓知曉率為45% ,服藥率為28% ,血壓控制率為8% ,與1991年相比男性高血壓患病率增長了42% ,女性高血壓患病率增長了35%l更令人擔憂的是,高血壓患病率的增加趨勢在年輕人群比老年人群更明顯,盡管在過去10年中,高血壓知曉率、治療率和控制率已有所提高,但提高幅度還不令人滿意卒中的預防 亞太國際合作研究資料顯示,東亞人群如收縮壓下降5mmHg,卒中發(fā)病率可減少40%

20、,同時研究表明，血壓升高對我國人群腦卒中發(fā)病的影響大于西方人群?？梢?積極控制高血壓是我國減少卒中發(fā)病最有效的途徑類風濕性關節(jié)炎的康復類風濕性關節(jié)炎的康復類風濕性關節(jié)炎的康復類風濕性關節(jié)炎的康復l類風濕性關節(jié)炎是一種以關節(jié)炎為主要的慢性全身炎癥性疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 我國發(fā)病率1.6%，男女比為1：4.5 病變常呈對稱性，主要侵犯小關節(jié)，如近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)等 關節(jié)軟骨和骨組織受破壞，關節(jié)強直畸形，致殘率較高類風濕性關節(jié)炎的診斷標準（類風濕性關節(jié)炎的診斷標準（1978）1.3個以上關節(jié)腫脹（6周）2.手掌指關節(jié)和近端指間關節(jié)腫脹（6周）3.早晨關節(jié)僵硬至少1小時（6周）4.對稱性關

21、節(jié)腫脹5.手X線改變6.皮下結節(jié)7.類風濕因子陽性如果具備4項即可確診康復治療康復治療 目的：緩解疼痛維持或恢復關節(jié)功能防止發(fā)生關節(jié)功能障礙和畸形保持日常生活活動能力的獨立性康復治療康復治療l急性期l亞急性期l慢性期急性期急性期l目的：減輕疾病癥狀，改善全身健康狀況l治療：臥床休息藥物治療夾板固定受累關節(jié)的輕微活動夾板固定夾板固定目的：消炎止痛、保護關節(jié)、減輕關節(jié)攣縮每天卸下1次，適當活動訓練，預防關節(jié)僵硬、肌肉萎縮一般不超過3周亞急性期亞急性期l目的：維持全身健康狀況，防止疾病加劇及糾正畸形l治療：臥床休息時間逐漸減少夾板在白天的固定時間逐漸減少進行主動加助動訓練，逐漸增加訓練時間和次數(shù)，練

22、習站立平衡，在他人或器具幫助下練習走步鼓勵患者盡量生活自理，創(chuàng)造適宜環(huán)境慢性期慢性期l目的：緩解肌肉痙攣和疼痛，改善關節(jié)及其周圍組織血液循環(huán)，預防關節(jié)和肢體的攣縮畸形l治療：練習前熱療增加關節(jié)活動范圍訓練練習控制關節(jié)運動的肌肉力量慢性期慢性期l注意：保護關節(jié)保證正確體位保持關節(jié)正常的對位對線避免同一姿勢長時間負重有急性疼痛時關節(jié)不應負荷或活動使用合適的輔助器，減輕或消除病變關節(jié)的重力盡量在最適合的體位下進行工作和日常生活活動骨性關節(jié)炎的康復骨性關節(jié)炎的康復l多見于50歲以后，女多于男l(wèi)非對稱性、非炎癥性、無全身性征象的疾病，也稱退行性關節(jié)病或增生性關節(jié)炎l病理表現(xiàn)為關節(jié)軟骨變性及軟骨下骨質病變

23、，骨端硬化和周圍骨贅形成，最終出現(xiàn)滑膜、關節(jié)囊的瘢痕化，鄰近肌肉萎縮骨性關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)骨性關節(jié)炎的臨床表現(xiàn) 起病緩慢，反復發(fā)作，逐漸加重 晨起或久坐后關節(jié)僵硬、酸痛，活動后減輕 過度活動或改變姿勢時出現(xiàn)活動受限 膝、髖關節(jié)受累最常見，局部無腫脹，可有輕壓痛，活動時骨摩擦音 晚期不發(fā)生關節(jié)強直康復治療康復治療 目的： 改善關節(jié)活動度，緩解疼痛，防止肌肉萎縮及關節(jié)粘連，最大限度地保持關節(jié)功能，維持日常生活、工作的能力康復治療康復治療l急性發(fā)作關節(jié)腫痛嚴重時，限制關節(jié)活動量或臥床休息（體力活動限制在關節(jié)能耐受的范圍內）l物理治療（改善血液循環(huán)、解除l運動療法健康教育健康教育l加強社區(qū)中老年人對疾病

24、的認識l加強社區(qū)中老年人的自我保健意識l積極動員中老年人參加體育運動老年人康復治療老年人康復治療 老年人康復治療的特征老年人康復治療的特征 目前我國人口老齡化的趨勢增長較快，如上?，F(xiàn)有60 歲以上的老年人236萬，占上?？側丝?8%，是最早進入老齡化的城市 2000年我國60歲以上的老年人口已達1.3億，超過總人口的10% 估計2030年老年人將達到總人口的20%老年人康復治療的特征老年人康復治療的特征 老年人主要生活在社區(qū)，是社區(qū)衛(wèi)生服務的重點人群。由于老年人全身各系統(tǒng)全面生理性退化，人體免疫功能逐漸下降，因此患慢性病多，致殘率高，因此解決“病而不殘，傷而不殘，殘而不廢”的康復醫(yī)學，在老年病

25、患者越來越受到關注老年人康復治療老年人康復治療l老年病致殘?zhí)攸c l老年人致殘類型l老年人康復目標l全科醫(yī)生在老年人康復中的積極作用 老年病致殘?zhí)攸c老年病致殘?zhí)攸c 1、慢性病化:起病緩慢，病程遷延、反復，致殘率高2、多病共存于一體:老年人各個臟器功能減退，常常多系統(tǒng)疾病同時存在，隨年齡增高而日趨顯著。據(jù)國內資料統(tǒng)計，在住院的老年人中同時存在34種重要疾病以上的老人占半數(shù)以上3、表現(xiàn)不典型:老年人的癥狀和體征常缺乏典型表現(xiàn)，由于反應、感覺遲鈍，往往癥狀輕而病情重老年病致殘?zhí)攸c老年病致殘?zhí)攸c4、容易出現(xiàn)并發(fā)癥或多臟器功能衰竭 由于臟器功能減退和儲備功能下降，常會發(fā)生各臟器先后病變甚至衰竭5、用藥易產(chǎn)

26、生副作用 由于老人肝腎功能減退，藥物容易產(chǎn)生不良反應 上述各種因素常常容易造成老年人致殘，老年人致殘后，疾病和殘疾交織在一起，互為因果，惡性循環(huán)，導致康復更為困難老年人致殘類型老年人致殘類型l明確的殘疾:如腦血管意外后偏癱、失語、外傷后骨折l慢性病引起的功能障礙:如肺氣腫、慢性阻塞性肺疾患、冠心病等引起的心、肺功能減退，骨關節(jié)病、骨質疏松引起的關節(jié)功能障礙l生理性老化:如聽力障礙、視力減退、吞咽困難等謝謝 謝謝謝 謝！Bwrmhc72)$XSNIDytoje94+&ZUPKFAvqld83-%YTOJEzupkfa50*#VQLGAvqlgb61(!WRMHCxsnid83-%YTOJ

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