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文檔簡(jiǎn)介
1、心臟內(nèi)科完整病歷模板 姓名 醫(yī)范文 工作單位職別 廣州飯店副經(jīng)理 性別
2、男 住址 廣州市號(hào) 年齡 60歲 入院日期 2010-3-11,10:00
3、; 婚否 已婚 病史采取日期 2010-3-11,10:00 籍貫 山東平原縣 病史記錄日期 2010-3-11,10:00
4、 民族 漢 病情陳述者 本人 主訴反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余,加重2月余?,F(xiàn)病史患者于1972年至1976年間常宿營(yíng)野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛,此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛,但無紅腫及活動(dòng)障礙。1968年起,發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)
5、雙眼瞼浮腫,午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。1970年起于快步行走0.5km后,感胸悶、心悸,休息片刻即能緩解。1996年后快步行走200m,即感心悸、氣急;同時(shí)易患“感冒”,偶于咳嗽劇烈時(shí)痰中帶血。1983年起,多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難,被迫坐起1小時(shí)左右漸趨緩解,無粉紅色泡沫樣痰,仍堅(jiān)持工作。1988年以后則經(jīng)常夜間不能平臥,只能高枕或端坐,同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退,持續(xù)性下肢浮腫,尿少,活動(dòng)后感心悸、氣急,不能堅(jiān)持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重,由小腿發(fā)展至腰部,尿量明顯減少,每日400500ml,服利尿劑效果亦差,腹脹回升重,腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下
6、仍感胸悶、心悸、氣急。于1990年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”,1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”,此后長(zhǎng)期服用地高辛,同時(shí)輔以利尿劑,近來增用擴(kuò)血管藥物,病情仍時(shí)輕時(shí)重,并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。近2月來一直服地高辛,每日0.25mg。于一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重,夜間不能平臥,陣發(fā)性心前區(qū)隱痛,輕度咳嗽,咯白色粘痰,自覺無發(fā)熱,無咯血。今日入院治療。過去史平時(shí)體質(zhì)較差,易患感冒。無肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種已近30年。系統(tǒng)回顧:無眼痛、視力障礙,無耳流膿、耳痛、重聽,無經(jīng)常鼻阻塞、流膿涕,無牙痛史。呼吸系:1974年起經(jīng)??人?,咯白色泡沫樣痰,每日3050ml,冬季加重,偶發(fā)熱時(shí)咯膿痰,
7、無胸痛、咯血史。循環(huán)系:除前述病史外,1976年起發(fā)現(xiàn)血壓增高,20.021.3/13.316.0kPa,間歇服復(fù)降片等藥治療.1986年后血壓正常。消化系:無慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史。泌尿生殖系;無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。血液系:無鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。神經(jīng)精神系:無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系:無運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。其余見現(xiàn)病史。外傷及手術(shù)史:1982年行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。無外傷史。中毒及藥物過敏史:無。個(gè)人史出生于原籍。1952年入伍,經(jīng)常在野外宿營(yíng),曾去過廣州、福建、東北等地,無血吸蟲疫水接觸史。1956年轉(zhuǎn)業(yè)來上海工
8、作,已病休10年。吸煙40年,每日20支,近10年已少吸,戒煙2年。喜飲酒,每日100ml,近2年已少飲。30歲結(jié)婚,生育二女一男。妻健。家族史父母分別于1948、1951年病故,死因不明,四個(gè)姐姐及子女三人均健康,無類似病史。 體 格 檢 查一般情況體溫37.8,脈搏92±/min,呼吸24/min,血壓17.3/9.3kPa,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚,慢性病容,斜坡臥位,對(duì)答切題,體檢合作。皮膚 無明顯黃染,無皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié) 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。頭部 頭顱: 無畸形,無壓痛,無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤,無禿發(fā)。 眼部
9、:眉毛無脫落,睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫,眼球輕度突出,運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血,無水腫。鞏膜輕度黃染,角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓,對(duì)光反應(yīng)良好。 耳部:耳部無畸形,外耳道無溢膿,乳突無壓痛,無耳垂紋,聽力粗測(cè)正常。 鼻部:無鼻翼扇動(dòng),通氣暢,鼻孔未見血痂,鼻中隔無偏曲,嗅覺無異常,鼻竇無壓痛。 口腔:口唇輕度發(fā)紺、無皰疹,76中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅,苔黃膩。伸舌居中,舌肌無震顫??谇徽衬o潰瘍,咽后壁輕度充血,有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大,無膿性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱,懸雍垂居中。 頸部柔軟,對(duì)稱,頸靜脈怒張,未見動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中,甲狀腺不腫大,無結(jié)節(jié)、觸痛,未聞及血管雜音
10、。胸部 胸廓 無畸形,兩側(cè)對(duì)稱,運(yùn)動(dòng)正常,肋弓角約90º,胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱。肺臟 視診:呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致,呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。 觸診:兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等,語顫一致無胸膜摩擦感。 叩診:呈清音,肺下界位于肩胛下角線第10肋間,呼吸移動(dòng)度4cm。 聽診:呼吸音粗糙,未聞及異常呼吸音,雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音,未聞胸膜摩擦音。心臟:視診:心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間,搏動(dòng)范圍彌散。心前區(qū)無隆起。 觸診:心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間處,與心前區(qū)均有抬舉性沖動(dòng),心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。 叩診:心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大,以向左下擴(kuò)大為主,大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。
11、 右(cm) 肋間 左(cm) 2
12、; 6 3
13、60; 7 4 &
14、#160;12 4 13
15、160; 聽診:心率120±/min,心律絕對(duì)不齊,心音強(qiáng)弱不等,心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙級(jí)吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期級(jí)隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聞及級(jí)收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo),舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和級(jí)吹風(fēng)樣雜音,不傳導(dǎo),吸氣時(shí)不增強(qiáng)。P2=A2P2無亢進(jìn)或分裂。無心包摩擦音。腹部視診:腹膨隆,兩側(cè)對(duì)稱,腹壁靜脈顯露,腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動(dòng)波及異常搏動(dòng)。左側(cè)腹股溝上方可見長(zhǎng)6cm斜形手術(shù)疤痕。 觸診:腹柔軟,腹壁輕度水腫,無壓
16、痛、反跳痛,未觸及包塊。肝肋下10cm,劍突下13cm,質(zhì)偏硬、邊鈍,表面光滑,有輕度壓痛。脾肋下2cm,質(zhì)中、邊鈍,膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽性,腹圍83cm。 叩診:上腹呈鼓音,肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間,肝區(qū)有輕度叩擊痛。腹部有移動(dòng)性濁音。 聽診:腸鳴音存在,不亢進(jìn),未聞氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常,無壓痛。陰囊有水腫,但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。脊柱及四肢 脊柱呈生理彎曲,各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形,下肢凹陷性浮腫,無靜脈曲張及潰瘍,無杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無紅腫,運(yùn)動(dòng)自如。有水沖脈、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)
17、。橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。神經(jīng)系統(tǒng)肢體感覺正常,運(yùn)動(dòng)無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性,克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血像:紅細(xì)胞4×1012/L,血紅蛋白108g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,單核2%。X線:胸透示心影普遍增大,肺內(nèi)有明顯淤血征象,肺動(dòng)脈圓錐突出,右膈肌光整,肋膈角銳利,左膈肌被心影遮蓋。心電圖:快速心房顫動(dòng),右室肥厚,ST-T改變,部分與洋地黃作用有關(guān)。小結(jié)患者男性,60歲,起病緩慢,病情進(jìn)行性加重,病程較長(zhǎng),起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來,主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、
18、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年,痰白色泡沫樣,每日3050ml左右。體檢發(fā)現(xiàn)T37.8,心尖部有舒張期震顫,心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音,兩肺底聞及細(xì)濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5×109/L,中性81%,胸透見心影普遍增大,以向左下增大為主,伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示快速心房顫動(dòng),右室肥厚。 最后診斷(2010-3-12) 初步診斷
19、160; 同右 1風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全
20、 主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全 心房纖顫 充血性心力衰竭 心功能級(jí)
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