主動脈夾層主動脈弓置換術(shù)后的護(hù)理-2019年文檔

1、主動脈夾層主動脈弓置換術(shù)后的護(hù)理1 資料與方法1.1 一般資料：男， 52 歲，因活動后心悸氣促伴咳嗽 10 余 天入院。查體：頸動脈搏動強，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性 ? 音，主動脈瓣可聞及舒張期嘆氣樣雜音及收縮期雜音， 向頸部傳 導(dǎo)，四肢動脈搏動好。 入院 2 周后在全麻體外循環(huán)并部分深低溫 停循環(huán)腋動脈低流量腦灌注下，經(jīng)胸骨正中切口行 Bentall+ 全 弓置換+象鼻手術(shù)，術(shù)畢返ICU,術(shù)后4天，轉(zhuǎn)至普通病房，術(shù) 后 18 天康復(fù)出院，各項檢查指標(biāo)正常。1.2 手術(shù)方法： 全麻插管， 患者仰臥位全身肝素化后建立股 動脈-右心房體外循環(huán)，逐漸降溫至 32 C,阻斷升主動脈血流， 左、右冠

2、脈直灌，行冷血心肌保護(hù)持續(xù)灌注，切開升主動脈，替 換帶瓣人造血管，同時繼續(xù)降溫至 20.1 C時，阻斷頭臂干，左 頸總動脈，左鎖骨下動脈，停循環(huán) 23 分鐘，經(jīng)右腋動脈低流量 腦灌注， 切降主動脈起始部置入人造血管帶膜支架， 從人造血管 恢復(fù)降主動脈灌注， 縫合人造血管與左頸總動脈并恢復(fù)左頸總動 脈灌注， 再分別縫合左右冠脈動脈與人造血管， 最后連接主動脈 弓人造血管和升主動脈人造血管， 復(fù)溫排氣心臟復(fù)跳后再縫合人 造血管與頭臂干和左鎖骨下動脈， 停體外循環(huán)后注射魚精蛋白中 和肝素。2 術(shù)后護(hù)理2.1 出血： Bentall+ 全弓置換 +象鼻手術(shù)操作復(fù)雜，吻合口 多，吻合口出血的機會多，是手

3、術(shù)死亡的首位原因，控制血壓在 90110/4060 mmHg以保證組織灌注，保證皮膚溫度正常。以 尿量為準(zhǔn)，尿量1 ml/（kg?h），避免血壓過低造成腎灌注不足， 保持心包、縱隔引流管通暢，擠捏引流管 1 次 /30 分鐘，觀察引 流液的顏色、量、性質(zhì)，若短時間內(nèi)引出大量的鮮紅色液體或每 小時引流液超過 200 ml 連續(xù) 3 小時，懷疑有活動性出血，應(yīng)立 即報告醫(yī)生應(yīng)用止血藥或開胸止血，此例患者無活動性出血。2.2 血流動力學(xué)監(jiān)測： 術(shù)后嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)是患者順利恢復(fù)和降 低圍術(shù)期致死率的重要環(huán)節(jié)，監(jiān)測心率（ HR、有創(chuàng)血壓（ABp 中心靜脈壓（CVP等血液動力學(xué)參數(shù)，據(jù)此判斷病情和調(diào)整治 療，

4、由于長時間的體外循環(huán)轉(zhuǎn)流與阻斷主動脈， 心肌發(fā)生缺血缺 氧性損害， 因此， 低心排綜合征也是主要并發(fā)癥與死亡原因 4 ， 因本例患者在術(shù)中重視心肌保護(hù)， 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)， 及時處理以及 血管活性藥物的持續(xù)使用， 無術(shù)后低心排， 并在及時補充血容量 的同時， 予加強心肌的收縮功能， 應(yīng)用利尿劑及時排出體內(nèi)過多 的液體，預(yù)防重要臟器的間質(zhì)水腫。2.3 主動脈主要分支的血液供應(yīng)情況的觀察： 患者由于動脈囊性中層壞死， 當(dāng)血壓波動幅度較大血流急速時，容易造成動脈的內(nèi)膜破裂從而形成再發(fā)夾層影響分支動脈的血液供應(yīng)， 造成局 部組織缺血缺氧， 因此必須嚴(yán)格控制血壓的波動，主要監(jiān)測的內(nèi)容有：（ 1）神志、瞳孔、

5、頸動脈的搏動（腦部的供血）。（2） 四肢動脈的搏動、 四肢的運動及四肢的血壓 （四肢、脊髓的供血）。 （3）測量腹圍、聽腸鳴音、觀察進(jìn)食、大便（胃腸道的供血）。 （4）尿量的監(jiān)測 （腎的供血以及有無腎動脈缺血后再灌注損傷） 等。本例患者術(shù)后未出現(xiàn)任何組織器官供血不足的表現(xiàn)。2.4 神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)： 深低溫停循環(huán)低流量腦灌注技術(shù)增加 了手術(shù)的安全性， 但神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥仍較高， 在深低溫停循環(huán) 手術(shù)時，局部損害主要為血栓樣斑塊、氣體微栓、纖維蛋白、血 小板聚集等因素， 其主要引起大腦的缺血、 缺氧和栓塞等多種因 素有關(guān)，深低溫停循環(huán)低流量腦灌注引起的腦缺氧多為暫時性 的，較輕的神經(jīng)系統(tǒng)損害，而昏

6、迷、偏癱等嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā) 癥則多由腦栓塞所致，直接影響手術(shù)的致死率。因此，在患者未 清醒前，仔細(xì)觀察雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，對光反射是否靈敏， 視乳頭是否有水腫， 清醒后注意有無腦缺氧癥狀， 如有腦缺氧癥 狀可脫水治療，觀察肢體活動情況，肢體感覺，有無運動障礙， 進(jìn)行顱神經(jīng)功能檢查、運動和感覺及生理反射檢查?；颊?6.5 h 后全麻清醒，無腦缺氧癥狀，能完成各種指令運動。2.5 呼吸道的管理： 由于患者年齡較大， 同時由于長時間體 外循環(huán)， 術(shù)后呼吸道的管理非常重要。 術(shù)前可適當(dāng)?shù)膽?yīng)用激素來 降低體外循環(huán)過程中炎性介質(zhì)的釋放， 應(yīng)用膜肺降低補體的激活 與肺損傷等； 而術(shù)后常規(guī)應(yīng)用同步間歇指令

7、呼吸FiO2：45%，VT：480 ml , RR 12次/分，PEEP 3 cm H2Q 在輔助呼吸過程中監(jiān) 測呼吸頻率、潮氣量、分鐘通氣量、氣道阻力、吸氣峰壓、脈搏 血氧飽和度和動脈血氣分析等， 根據(jù)結(jié)果適當(dāng)進(jìn)行呼吸機參數(shù)的 調(diào)整，注意觀察胸廓的呼吸運動，聽診雙肺呼吸音清晰度，及時 清除呼吸道分泌物， 調(diào)整吸引負(fù)壓， 避免負(fù)壓過大損傷氣道黏膜， 每次吸痰時間不要過長，通常v 15秒/次，以免加重缺氧，吸痰 后常規(guī)予 100%純氧吸入， 3 分鐘后恢復(fù)。脫機后，鼓勵指導(dǎo)患者 多行有效的呼吸功能鍛煉，加強拍背等肺部物理治療。2.6 預(yù)防感染： 嚴(yán)格消毒監(jiān)護(hù)室， 各項操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操 作原則，

8、做好各種侵入性管道的護(hù)理，常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素， 1 次/8 小時，用 57 天。監(jiān)測患者的血象和體溫的變化，保持傷 口敷料清潔干燥， 發(fā)現(xiàn)有感染征象時及時告之醫(yī)生， 本例患者術(shù) 后體溫基本正常，手術(shù)切口愈合良好，未發(fā)生傷口、肺部和置入 人造瓣膜、支架、人造血管等感染。2.7 心理護(hù)理： 本病發(fā)病突然， 病情重，伴劇烈的胸部疼痛， 患者表現(xiàn)為恐懼、焦慮，需入 ICU 監(jiān)護(hù)，患者情緒起伏較大，向 家屬解釋手術(shù)是目前最好的治療措施。針對患者心理特點 ，及 時進(jìn)行健康指導(dǎo)：術(shù)前向患者介紹手術(shù)方式、目的及效果，介紹 成功病例，增強患者對手術(shù)的信心，以最佳的心理狀態(tài)接受手 術(shù) ，順利度過手術(shù)期；術(shù)后患者清醒后，告訴患者手術(shù)順利， 介紹因為留置各種管道可能出現(xiàn)的不適， 詳細(xì)介紹各種管道的目 的。使患者能積極配合， 本例患者術(shù)后第二天順利拔除氣管插管。 經(jīng)常與患者交流，鼓勵患者，并做好家屬工作，指導(dǎo)家屬參與患 者術(shù)后恢復(fù)期的護(hù)理，增加患者的安全感。2.8 疼痛的護(hù)理： 早期給予大量嗎啡及力月西鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜， 必 要時加用度冷丁 100 mg加氯丙嗪50 mg滴注進(jìn)行人工冬眠。用