xxxx醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則

1、XXXX醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則一、概述質(zhì)子泵抑制劑可使正常人與潰瘍患者的基礎(chǔ)胃酸分泌及由組胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明顯受到抑制；還可對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用，尤其對(duì)阿司匹林、乙醇、應(yīng)激所致的胃黏膜損傷有保護(hù)作用；也可增強(qiáng)抗菌藥對(duì)幽門(mén)螺桿菌的根除率，故常用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎和卓 -艾綜合征（胃泌素瘤）等疾病。長(zhǎng)期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可導(dǎo)致胃酸度下降，引起血清胃泌素水平增高，促進(jìn)泌酸黏膜增生，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、便秘等癥狀；同時(shí)可使既往存在的焦慮、抑郁病加重。長(zhǎng)期使用應(yīng)定期檢查胃黏膜有無(wú)腫瘤樣增生，同時(shí)注意血液學(xué)及肝功能生化檢查，以防血象及肝功能異常。在實(shí)際臨床治療過(guò)程中，

2、質(zhì)子泵抑制劑的使用存在以下問(wèn)題： 1. 劑量選擇不當(dāng)， 過(guò)量使用； 2. 預(yù)防使用指針把握不嚴(yán)； 3. 聯(lián)合用藥方法不當(dāng)； 4. 溶媒選擇不適宜； 5. 操作不當(dāng)引起污染； 6. 給藥途徑選擇錯(cuò)誤； 7. 用藥監(jiān)測(cè)執(zhí)行不到位或未開(kāi)展； 8. 用藥療程過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題。為促進(jìn)質(zhì)子泵抑制劑的合理使用， 依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 （試行），將質(zhì)子泵抑制劑納入專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)范疇，并制訂質(zhì)子泵抑制劑處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則，促進(jìn)質(zhì)子泵抑制劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作規(guī)范和有效地開(kāi)展，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估、了解、掌握、改進(jìn)質(zhì)子泵抑制劑的臨床使用，促進(jìn)合理用藥。二、點(diǎn)評(píng)依據(jù)1、藥品說(shuō)明書(shū)2、國(guó)內(nèi)外指南或共識(shí)等文獻(xiàn)（詳見(jiàn)參考文獻(xiàn)）3、質(zhì)子

3、泵抑制劑臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù) （中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)組織編寫(xiě)，人民衛(wèi)生出版社）三、點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)【點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)】1. 適應(yīng)證不適宜；2. 預(yù)防用藥不適宜；3. 遴選的藥品不適宜；4. 藥品劑型或給藥途徑不適宜；5. 用法、用量不適宜；6. 聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用；7. 重復(fù)給藥；8. 其它用藥不適宜情況。1. 適應(yīng)證不適宜的：處方藥品與臨床診斷 1-11 不符。（ 1）PPIs 口服制劑適應(yīng)癥： 十二指腸潰瘍、 胃潰瘍，反流性食管炎， 卓 -艾氏綜合征，預(yù)防非甾體抗炎藥引起的胃黏膜損傷，與抗菌藥物聯(lián)合用于殺滅幽門(mén)螺門(mén)桿菌，消化不良等。（ 2）PPIs 注射劑適應(yīng)癥：消化性潰瘍出血、吻合口

4、潰瘍出血；應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急性胃黏膜損害，和非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；預(yù)防重癥疾?。ㄈ缒X出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作為當(dāng)口服療法不適用時(shí)下列病癥的替代療法：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎及卓艾氏綜合征的治療等。注：此次點(diǎn)評(píng)藥物說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥：1、注射用埃索美拉唑（耐信）說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥： （1）作為當(dāng)口服療法不適用時(shí)，胃食管反流病的替代療法。（2）用于口服療法不適用的急性胃或十二指腸潰瘍出血的低?；颊?(胃鏡下 Forrest 分級(jí) llc- )。2、蘭索拉唑注射液（奧維加）說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥：用于

5、口服療法不適用的伴有出血的十二指腸潰瘍。3、注射用泮托拉唑說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃粘膜病變，復(fù)合型胃潰瘍等急性上消化道出血。4、注射用奧美拉唑（洛賽克）說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥： （1）消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；（ 2）應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的機(jī)型胃粘膜損害、非甾體類抗炎藥引起的急性胃粘膜損傷；（ 3）預(yù)防重癥疾病（如腦出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血等；（ 4）全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者預(yù)防胃酸返流所指的吸入性肺炎；（5）作為當(dāng)口服療法不適用時(shí)下列疾病的替代療法：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎及 Zollinger-Ellison 綜合癥。（3）主張?jiān)谥?/p>

6、癥急性胰腺炎時(shí)使用PPI，其可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，同時(shí)還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。一般來(lái)講，劑量按常規(guī)劑量即可，療程需根據(jù)患者具體情況而定 12。2預(yù)防用藥不適宜2.1 手術(shù)預(yù)防不適宜：應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)預(yù)防性使用PPI 的指征和用藥療程，一般手術(shù)術(shù)后（無(wú)術(shù)后禁食），不是應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。圍手術(shù)期患者使用質(zhì)子泵抑制劑的指征13-15：（1）以下兩個(gè)高危因素之一的手術(shù)患者均推薦給予PPI 預(yù)防治療：機(jī)械通氣（ 48 小時(shí)）；凝血機(jī)制障礙（ PLT 50×109/L 或 INR 1.5）。（2）有至少以下一個(gè)危險(xiǎn)因素也可考慮給予預(yù)防

7、治療： 重大手術(shù)（手術(shù)時(shí)間 4 小時(shí)）； 嚴(yán)重創(chuàng)傷； 嚴(yán)重?zé)齻齻娣e 35%）； 嚴(yán)重顱腦外傷、脊髓損傷， Glasgow Coma Score評(píng)分 10分（或不能執(zhí)行簡(jiǎn)單的命令）； 膿毒血癥； 多器官功能衰竭； 臟器移植術(shù)后； 合并休克或持續(xù)低血壓； 肝功能衰竭； 急性腎衰竭；? 心肌梗死；? 腸梗阻；? 應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素（劑量相當(dāng)于 250mg/d 以上氫化可的松）；? 1 年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血史；? 胃內(nèi)低 pH 值（ pH 值 1.3）；? 高齡（年齡 65歲）。注： 1、接受機(jī)械通氣的低出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)權(quán)衡利弊，推薦應(yīng)用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，因硫糖鋁不會(huì)升高胃液pH

8、值，從而降低HAP 或 VAP 的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，不推薦硫糖鋁，應(yīng)給予PPI 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。2、重大手術(shù)前預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍時(shí)，不建議使用注射用質(zhì)子泵抑制劑（對(duì)擬做重大手術(shù)的病人，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)應(yīng)激性潰瘍者，可在圍手術(shù)前一周內(nèi)口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)pH 值）。3、在術(shù)后禁食患者停止腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑、經(jīng)口進(jìn)食能滿足所需營(yíng)養(yǎng)的情況下，不建議繼續(xù)使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，以中和胃酸，增強(qiáng)胃粘膜屏障功能。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，美國(guó)急診科醫(yī)師多以患者可耐受腸道營(yíng)養(yǎng)，臨床癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)為停藥指征 13 。4、一般肝病患者（無(wú)重度黃疸、無(wú)合并凝血機(jī)制障礙、無(wú)肝腎功能衰竭等），不是應(yīng)激

9、性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。5、非大面積腦梗塞患者，未禁食情況下，不是應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。但大面積腦梗、腦出血、嚴(yán)重顱腦外傷、嚴(yán)重顱內(nèi)感染等是應(yīng)激性潰瘍的高危因素，易引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高，影響下丘腦、腦干和邊緣系統(tǒng)，并通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌和消化系統(tǒng)的作用，使維持胃十二指腸黏膜完整性的攻擊因子和保護(hù)因子之間平衡破壞，導(dǎo)致廣泛性黏膜病變，形成潰瘍，需使用PPI 預(yù)防。2.2 預(yù)防激素所致胃黏膜損傷不適宜：質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防激素所致胃黏膜損傷：給予劑量（以潑尼松為例）大于0.5mg/（kg.d）人群，應(yīng)給予PPI 預(yù)防胃黏膜損傷；對(duì)于使用

10、糖皮質(zhì)激素類聯(lián)用NSAIDs 的人群，無(wú)論何劑量，都應(yīng)給予 PPI 預(yù)防胃黏膜損傷；對(duì)于長(zhǎng)期服用維持劑量： 2.5mg15.0mg/d人群，應(yīng)密切關(guān)注其胃腸道出血癥狀，必要時(shí)給予 PPI16-18 。2.3 預(yù)防 NSAIDs 或抗血小板藥物對(duì)胃黏膜的損傷不適宜19：2.3.1 質(zhì)子泵抑制劑對(duì) NSAIDs 相關(guān)胃黏膜損傷的預(yù)防性應(yīng)用20：（ 1）不推薦低風(fēng)險(xiǎn)患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用 PPI 或 H2-RA ，其從預(yù)防性用藥中獲益并不多，低風(fēng)險(xiǎn)患者可以使用非選擇性 NSAIDs 治療。（ 2）中等風(fēng)險(xiǎn)的患者可以單用 COX-2 選擇性抑制劑或使用非傳統(tǒng)非選擇性抑制劑合用米索前列醇 /PPI，中等胃腸

11、道風(fēng)險(xiǎn)合并高度心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該使用萘普生合用米索前列醇或一種 PPI 治療。（ 3）高度胃腸道風(fēng)險(xiǎn)合并高心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)避免使用 NSAIDs 或昔布類藥物，應(yīng)制定替代療法，如果一定需要抗炎治療，則選用 COX-2 選擇性抑制劑，或合用米索前列醇或高劑量的 PPIs（一般采用 20mg/d 或 40mg/d，持續(xù)使用 48 周）。（ 4）PPI 被推薦預(yù)防有消化道潰瘍病史患者的消化道出血，具有多重危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)合用 PPI。（ 5）合并 PPI 或 H2-RA 能夠降低消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，PPI 降低消化道潰瘍出血的效果優(yōu)于 H2-RA。（ 6）需要抗炎治療且需要使用低劑量阿司匹林治療心

12、血管疾病的患者，可以使用萘普生合用米索前列醇或一種 PPI。（ 7）無(wú)論患者風(fēng)險(xiǎn)狀況如何， 在開(kāi)始長(zhǎng)期 NSAIDs 治療前都應(yīng)進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌 （Hp）測(cè)試，若 Hp 陽(yáng)性，則應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。（ 8）對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)NSAIDs 相關(guān)的胃黏膜損傷患者，應(yīng)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行治療。2.3.2 為規(guī)范 PPI 在預(yù)防和治療應(yīng)用抗血小板藥物時(shí)所致的胃腸道損害，建議以下情況考慮預(yù)防性使用PPI 21 ：（ 1）長(zhǎng)期口服小劑量阿司匹林（ 75-150mg/d），一般患者在前 3 個(gè)月胃腸道發(fā)生率較高，在此期間若有高危因素的患者可聯(lián)合 PPI 的口服制劑，其后根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整方案。（ 2）雙重抗血小板用藥

13、、三聯(lián)抗血小板用藥、抗血小板藥聯(lián)合抗凝藥、合并皮質(zhì)內(nèi)固醇、抗抑郁藥物、非甾體抗炎藥物等聯(lián)合給藥期間，應(yīng)選用PPI 口服制劑，以減少胃腸道并發(fā)癥。對(duì)于聯(lián)合用藥導(dǎo)致消化道出血或有高危因素并行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療等情況，則需短期靜脈給予PPI。（ 3）高危因素：年齡大于 65 歲，消化性潰瘍、潰瘍并發(fā)癥史、幽門(mén)螺桿菌感染等患者。2.4 預(yù)防化療所致化學(xué)性胃炎和上消化道癥狀不適宜：質(zhì)子泵抑制劑可用于預(yù)防化療所致化學(xué)性胃炎和上消化道癥狀22,23 。（ 1）腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南 (2014 年)與 NCCN 止吐臨床實(shí)踐指南 (2014 年)推薦地塞米松、 5-HT3 受體拮抗劑、 NK-1 受體拮

14、抗劑聯(lián)合止吐治療，在三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者實(shí)際情況合用鎮(zhèn)靜劑羅拉西泮 (氯羥安定 )、H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。（ 2）H2 受體拮抗劑的性價(jià)比高于質(zhì)子泵抑制劑。不建議 H2 受體拮抗劑與質(zhì)子泵抑制劑同時(shí)應(yīng)用。（ 3）使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時(shí)，可以在化療期間連用 5 天以內(nèi)抑酸藥物，使用其他方案時(shí)，建議化療當(dāng)天使用抑酸藥物。注：預(yù)防化療所致惡心嘔吐概要3遴選藥品不適宜的藥品與臨床診斷相符，但要注意以下人群用藥情況：（1）妊娠期或哺乳期婦女；（2）兒童或嬰幼兒；（3）老年患者；（4）肝腎功能異常者；（5）有此類藥物或其中某種成分過(guò)敏史或嚴(yán)重不良反應(yīng)者；（6）處于特殊生理狀

15、態(tài)或患有特殊疾病者。注： 1、質(zhì)子泵抑制劑妊娠安全等級(jí)藥物安全等級(jí)奧美拉唑C蘭索拉唑B雷貝拉唑B泮托拉唑B埃索美拉唑B艾普拉唑不建議使用2、老年人肝功能異常的劑量調(diào)整Child-Pugh 分級(jí)奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑艾普拉唑A、B 級(jí)無(wú)須調(diào)整無(wú)須調(diào)整無(wú)須調(diào)整無(wú)須調(diào)整無(wú)須調(diào)整無(wú)須調(diào)整C 級(jí)最大劑量減量至最大劑量慎用最大劑量禁用（缺 20mg/d15mg 起 40mg/d 20mg/d乏資料）4藥品劑型或給藥途徑不適宜的給藥劑型選擇或途徑不適宜情況如下：（1）能口服給藥的，選用注射給藥；（2）靜脈滴注的開(kāi)成靜脈推注，靜脈推注的開(kāi)成靜脈滴注；（3）腸溶片（膠囊），不能咀嚼或壓碎服用

16、，應(yīng)整片吞服；（4）只可靜脈注射的，開(kāi)成肌肉注射；（5）只可緩慢滴注的，開(kāi)成快速推注。5用法、用量不適宜的（1）選用溶媒：溶媒與藥物存在配伍禁忌，降低藥物穩(wěn)定性；（2）單次劑量：?jiǎn)未斡昧窟^(guò)大或不足，超出允許范圍；（3）給藥頻次：頻次過(guò)多或過(guò)少，超出允許范圍或?qū)е聠稳沼昧砍鲈试S范圍；（4）輸注濃度：溶媒量過(guò)多或不足，導(dǎo)致輸注濃度過(guò)低或過(guò)高；（5）輸注速率：速度過(guò)快；（6）使用療程：過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)，起不到治療作用或產(chǎn)生毒副作用。（7）特殊人群：需調(diào)整用法用量的而未作調(diào)整的： 老年患者：使用劑量應(yīng)取使用劑量范圍偏小值； 妊娠期婦女：根據(jù)治療效果，盡量縮短用藥療程，及時(shí)減量或停藥； 兒童患者：根據(jù)治療效

17、果，盡量縮短用藥療程，及時(shí)減量或停藥。6聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用的（ 1）兩種藥物配伍使用時(shí)，可出現(xiàn)渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體、變色等現(xiàn)象；（ 2）藥品聯(lián)用后治療作用過(guò)度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能承受的能力，引起不良反應(yīng)；（ 3）聯(lián)合使用可影響體內(nèi)動(dòng)力學(xué)過(guò)程的藥物，而未調(diào)整劑量。注：常用 PPI 的配伍禁忌：1、奧美拉唑： 1）與維生素 K4 、維生素 C、維生素 B1、維生素 B6、 ATP、輔酶 A配伍后有顏色改變； 2）與青霉素鈉、哌拉西林鈉、妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星、紅霉素、林可霉素、磷霉素、克林霉素、環(huán)丙沙星、丹參等配伍可生成白色沉淀； 3）與氨基酸、精氨酸、腺苷蛋氨酸、奧硝唑等配伍會(huì)

18、發(fā)生渾濁。2、蘭索拉唑：配伍禁忌資料較少，有報(bào)道與丹參多酚鹽、碳酸氫鈉有配伍禁忌。3、泮托拉唑：與賴氨酸氯化鈉、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸、谷氨酸鈉、阿米卡星、甲硝唑、克林霉素、維生素B6、水溶性維生素、碳酸氫鈉、酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸、氨溴索、復(fù)方丹參、環(huán)磷酸腺苷葡甲胺、尼卡地平等有配伍禁忌。注： PPI 與其他藥物合用時(shí)發(fā)生的藥物相互作用：1、PPI 可影響其他藥物的吸收，導(dǎo)致血藥濃度提高或降低：1）增加吸收：如地高辛、硝苯地平等； 2）減少吸收：如四環(huán)素、酮康唑、鐵劑、鉍劑等。2、代謝的影響：抑制活性代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)化，藥效降低，如：潑尼松、氯吡格雷等。7. 重復(fù)給藥（1）兩種藥品的成分相同或?yàn)橥?/p>

19、類物質(zhì)； 兩種藥品成分相同，但制劑類型或商品名不同； 兩種藥品成分相似，為同一類物質(zhì)。（2）兩種藥品含有的成分相同或?yàn)橥活愇镔|(zhì)。 復(fù)方制劑中含有的成分，與另一制劑的成分或主要成分相同； 復(fù)方制劑中含有的成分， 與另一制劑的成分或主要成分相似，為同一類物質(zhì)。8.其它用藥不適宜情況四、參考文獻(xiàn)1 Chey WD, Wong BC. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2007. 102(8): 1

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