狼瘡性腎炎并發(fā)醫(yī)院感染的臨床分析

1、狼瘡性腎炎并發(fā)醫(yī)院感染的臨床分析  摘 要： 目的 研究分析狼瘡性腎炎 （LN） 并發(fā)醫(yī)院感染的臨床特點 及與臨床、病理的關系。方法 收集我科住院治療的 LN109 例，進 行醫(yī)院感染因素分析。 結果 LN 醫(yī)院感染部位常見于下呼吸道、 泌尿道、皮膚軟組織和消化道，分離菌株以革蘭陰性桿菌和真菌為 主；LN醫(yī)院感染率為60.6%,病情惡化的13例中12例并發(fā)感染， 其中6例直接死于嚴重感染；LN臨床活動、病理類型呈皿、W型者 醫(yī)院感染率較高,尿蛋白、血白蛋白和腎功能與醫(yī)院感染顯著相關（PV0.01）; LN激素應用時間、住院時間亦與醫(yī)院感染顯著相關 （PV 0.01）;激素合并免疫抑制

2、劑治療，感染率較單用激素明顯增高（Pv0.01）,而常規(guī)量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺間歇沖擊治療,較大劑量激素聯(lián) 合環(huán)磷酰胺沖擊治療,醫(yī)院感染率明顯下降 （Pv0.05）。 結論 LN 醫(yī)院感染率高達 60.6%,這與狼瘡臨床、病理活動,長期大量應用 激素和免疫抑制劑及長期住院密切相關。狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）最常累及的病變，SLE的預后與腎臟受累的程度和并 發(fā)感染的程度密切相關。 LN 免疫功能紊亂,大量丟失蛋白及腎功能 惡化,加之長期應用激素和免疫抑制劑治療,其感染率明顯增高, 嚴重影響了 SLE 的預后。為此,作者對近年來我科收治的 109 例 LN，就其臨床、病理與醫(yī)院感染的關系進行

3、分析研究。1材料與方法1.1 一般資料 收集我科1985年5月1998年10月間住院 的LN患者109例，男13例，女96例，年齡1260歲，平均31 歲，住院時間25310 d,平均58 do 66例并發(fā)感染，均符合醫(yī)院 感染的診斷標準 1 。 1.2 臨床分型 根據(jù)葉任高等的分型 2 ,略加修改。尿檢異常型：輕中度蛋白尿或（和）血尿；急性腎炎綜合征型：起病急,血尿和蛋白尿,常伴高血壓、腎功能損 害；急進型腎炎綜合征型：起病急,少尿甚至無尿,血尿、蛋白 尿,進行性貧血和腎功能惡化；腎病綜合征型：大量蛋白尿和低白 蛋白血癥,高度浮腫；腎炎 -腎病綜合征型：表現(xiàn)為持續(xù)大量蛋白 尿、血尿和高血壓、

4、貧血及腎功能損害；終末期尿毒癥。 1.3 病理 分型 根據(jù) WHO制定的LN分型標準，共6型。I型：輕微病 變，本組無此類型；H型：系膜增生型；皿型：局灶節(jié)段增生型；W型：彌漫增生型；V型：膜型；W型：腎小球硬化型。本組92例行腎活檢病理,腎組織送光鏡、免疫酶,部分送電鏡檢查。 1.4 治 療方法 確診為 LN 后,除 5 例終末期尿毒癥外,其余均行激素或 （和）免疫抑制劑如雷公藤（TW）、環(huán)磷酰胺（CTX）等治療。66例并發(fā) 感染者中, 14 例帶狀皰疹予抗病毒和對癥處理,并發(fā)細菌感染者盡可能根據(jù)藥敏試驗或 （和 ）臨床、影像學檢查予抗菌治療。 2 結 果 2.1 感染部位分布，致病菌及預后

5、 109 例 LN 發(fā)生醫(yī)院感染 66 例，共 87 例次，其中單個部位感染 50 例，2 個部位感染 11 例，3 處感染 5 例。感染率為 60.6%，感染部位分布見表 1。感染的 66 例 中，14 例臨床診斷為帶狀皰疹， 41 例致病菌培養(yǎng)陽性，共檢出致病 菌 45 株，其中 23 例培養(yǎng)為單菌株， 8 例為 2 種致病菌， 2 例為 3 種 致病菌混合感染。 45 株中真菌 11 株 （24.4%），革蘭陽性球菌 7 株 （15.6%），革蘭陰性桿菌 27株（60%）。表1 LN 醫(yī)院感染部位分布感 染部位 病例數(shù) 構成比 （%） 下呼吸道 25 28.7 泌尿道 23 26.4 帶

6、狀皰疹 14 16.1 皮膚軟組織 6 6.9 消化道 12 13.8 腹膜炎 6 6.9 敗血癥 1 1.1 本組 109例，除 5例尿毒癥外，經(jīng)治療病情惡化 13例， 12 例伴有感染； 醫(yī)院感染組 66 例，病情惡化者占 18.2%，非感染組 43 例，病情惡 化者僅1例，占2.3%,兩組比較有顯著差異（PV 0.05）。病情惡化13 例中，直接死于嚴重感染 6 例，占 46.2%。 2.2 LN 臨床類型與醫(yī) 院感染的關系 尿檢異常型和終末期尿毒癥感染率較低,而其余各 組均顯著增高（PV 0.01）（表2）。表2 LN臨床類型與醫(yī)院感染的關 系臨床類型 病例數(shù) 感染數(shù) 感染率 （%）

7、尿檢異常型222 9.1 急性腎炎綜合征型 11981.8 急進型腎炎綜合征型 99 100.0 腎病綜合征型43 2764.3 腎炎 -腎病綜合征型 20 1890.0 終末期尿毒癥5120.0 2.3LN 病理類型與醫(yī)院感染關系 各病理類型相比較,感染率無顯著差 異（P0.05）（表 3）。表3 LN病理類型與醫(yī)院感染的關系病理類型病例數(shù) 感染數(shù) 感染率（%） II 125 41.7皿139 69.2 IV 6343 68.3 V 41 25.0 W 51 20.0 2.4 相關因素 LN 尿蛋白、血白蛋白、腎功能、小管間質病變、激素應用時間、住院時間 及不同治療方案與醫(yī)院感染的關系,見表

8、4、表 5。表 4 LN 的易感因素項目24h蛋白尿（g）血白蛋白（g/ L） 血肌酐（卩m*L）小 管間質病變 激素應用時間（月）住院時間（d） V3.5 3.5 176V 20% 20% 卜3 4 6 712 12 V30 31 60 60病例數(shù)46.063.078.031.066.038.068.0 24.061.0 19.0 17.0 7.020.052.037.0 感染率 （%） 39.176.269.238.751.581.657.4 75.0 55.7 73.7 94.1 14.330.055.883.3 表 5 LN 不同治療方案與醫(yī)院感染的關系治療方案病例數(shù)感染數(shù)感染率（%）

9、 P或TW203 15.0 P+TW28 22 78.6 P+CTX12 10 83.3 P 單沖擊 +CTX 或 TW 97 77.8 P+CTX 單沖擊13 6 46.2 P+CTX 雙沖擊18 15 83.3 3 討 論 腎臟病變在SLE中極為常見，根據(jù)臨床表現(xiàn)，腎臟受累占 SLE的1/42 3，若根據(jù)腎臟病理檢查，則可達 90%以上 3，腎臟病變的程 度直接影響 SLE 的預后。自激素和免疫抑制劑如 CTX 或硫唑嘌呤 廣泛應用于臨床治療 SLE 以來， SLE 預后已有明顯改善，但腎臟病 及進行性腎功能損害仍是 SLE 的主要死因之一 4， 5；由于自身 免疫功能紊亂及長期應用激素和

10、免疫制劑致免疫功能低下，易于招 致感染，故嚴重感染亦成為 SLE 的主要死因之一 6。為此，對 LN 醫(yī)院感染進行分析調查，以采取相應措施，降低醫(yī)院感染率，提 高 LN 治療效果，從而改善 LN 的預后，意義重大。 本組資料 顯示， LN 醫(yī)院感染率為 60.6%，明顯高于我國平均醫(yī)院感染率 (9%)， LN 醫(yī)院感染部位分布其構成比依次為下呼吸道、泌尿道、皮 膚軟組織、消化道、腹膜炎、敗血癥和帶狀皰疹等，與王衛(wèi)兵等 7報道相似，但本組帶狀皰疹發(fā)生率較高，發(fā)病率為12.8%，同國外文獻報道相近 8，國外報道其發(fā)生率可高達15%，預后良好。帶狀皰疹的發(fā)生除與 LN 本身免疫功能紊亂及激素應用有關

11、 外，尚與 CTX 應用密切相關，這可能系 CTX 對淋巴細胞的抑制及 細胞毒作用所致。醫(yī)院感染的致病菌中革蘭陰性桿菌占首位 (60%) ， 其中以大腸埃氏菌、銅綠假單胞菌等為主，機會感染也明顯增加， 真菌感染占 24.4%，這與不合理應用抗生素引起菌群失調密切相 關。文獻報道， LN 直接死亡原因中，仍以醫(yī)院感染居首位，占 42.5% 9。本組 LN 發(fā)生醫(yī)院感染組與非感染組相比較， LN 惡化 率有顯著差異，病情惡化的 13 例中 12 例并發(fā)感染，其中直接死于 嚴重感染的 6 例，占病情惡化者的 46.2%，與文獻報道相近。病死 的 6 例，分別死于大腸埃希菌敗血癥，腸道細菌、真菌感染致

12、腸梗 阻、腹膜炎、真菌性腸炎及銅綠假單胞菌肺炎。本組 LN 臨床各型中，表現(xiàn)為腎炎、腎病、腎炎 -腎病綜合征及急進型腎炎綜合征 型者，與尿檢異常型和終末期尿毒癥相比，其感染率顯著增高，表 明 LN 臨床活動及應用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療顯著增加感染率。 將不同病理類型相比較，病理類型為皿，W型者，表現(xiàn)為局灶節(jié)段 腎小球炎癥伴壞死和彌漫增殖型腎炎，臨床治療上常予大劑量激素 或(和)CTX沖擊治療，其感染率較高，而II,V,型者病理無明 顯活動，激素劑量較小，或療程較短或未用激素等治療，感染率較 低，但病理各型相比較尚無統(tǒng)計學差異。進一步分析比較反映LN臨床活動的尿蛋白、血白蛋白及腎功能與醫(yī)院感染的

13、關系，發(fā)現(xiàn)大 量蛋白尿、低白蛋白血癥和腎功能短期內惡化者，感染率明顯增 高。LN小管間質病變與預后相關，分析其與醫(yī)院感染的關系，中度 小管間質病變203者感染率較輕度小管間質病變V 20%者高，但尚 無統(tǒng)計學差異，有待更多病例的觀察分析。本組資料還顯示，LN 激素治療時間延長，感染率隨之增高，達半年以上者醫(yī)院感染率 顯著上升，而激素應用 1 年以上者，反因激素減量感染率明顯下 降，提示長期大劑量應用激素是導致感染發(fā)生的重要原因。分析住 院時間的長短與感染的關系，發(fā)現(xiàn)住院時間 60d 以上者，感染率顯 著升高。 LN 的治療根據(jù)臨床病理類型不同，治療方案也各異。各種 不同治療方案與醫(yī)院感染關系相

14、比較，結果顯示，單用激素或雷公 藤治療，感染率較低，激素聯(lián)合應用雷公藤或 CTX 則感染率顯著增 高。激素和（或）CTX沖擊治療是針對臨床活動及病理類型為皿，W 型 LN 的首選治療方案，近年美國國立衛(wèi)生研究院推薦 CTX 沖擊聯(lián) 合中等量激素治療可改善 LN 的長期預后，將此方案與激素聯(lián)合 CTX 雙沖擊治療方案比較，感染率顯著下降，表明 CTX 單沖擊治 療不僅可改善 LN 預后且醫(yī)院感染率也相對降低。但 LN 并發(fā)腎功 能急驟惡化，病理活動指數(shù)明顯增高者，仍需應用大劑量激素聯(lián)合 CTX 沖擊治療以頓挫病情。為降低 LN 醫(yī)院感染率，應根據(jù) LN 臨 床、病理類型及狼瘡活動程度，選擇適宜的治療方案，盡可能縮短 住院時間，并采用綜合防治措施，如適當輸注人血白蛋白等加強營 養(yǎng)支持治療，腎功能急驟惡化者輔以透析治療，對大劑量激素和 （或）CTX沖擊治療者，應建立保護隔離措施，住單間潔凈病房，及 時對室內環(huán)境進行細菌學監(jiān)測，常規(guī)口腔、皮膚護理、搞好個人清 潔衛(wèi)生，及時進行咽拭子、痰、尿、便和胸腹水細菌培養(yǎng)及藥敏試 驗。發(fā)生醫(yī)院感染后，應及時尋找感染的原因，合理應用抗生素， 盡可能依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇敏感抗生素治療，并密切注意 防治菌群失調。對于狼瘡活動、腎功能惡化且伴有感染的患者，