《食品經(jīng)營許可證》注銷申請表

1、A.5-1食品經(jīng)營許可證注銷申請書NO :食品經(jīng)營許可證注銷申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：烏蘭察布市新特新大藥房連鎖有限公司同仁門店申請日期： 2016年 8月 16 日敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申 請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng) 當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色） 6

2、、在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。附申報(bào)資料資料名稱1.食品經(jīng)營許可證注銷申請書;2.3.食品經(jīng)營許可證正本、副本； 與注銷食品經(jīng)營許可證有關(guān)的其他材料。食品經(jīng)營許可證注銷申請表經(jīng)營者 名稱烏蘭察布市新特新大藥房連鎖有限公司同仁門店許可證編號JY11509280003333申請人邢少華聯(lián)系電企業(yè)法定代表人填寫錯(cuò)誤，無法變更。注銷許可原因保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與 原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切 后果。申請人簽字（蓋章）：邢少華指疋代表或委托代理人簽字：

3、2016年8月16 日年月日委托書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營許可證變更申請申請的相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限:1、同意不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見;2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤;3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤;4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書;5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）指定或者委托的期限：自日至年月指定代表或委托代理人簽字: 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話指定（委托）人簽字或加蓋公章:備注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章;申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇 同意”