低度鱗狀上皮內(nèi)病變LSIL及相關(guān)問題

1、低度鱗狀上皮內(nèi)病變LSIL及相關(guān)問題Document number ： PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998 低度鱗狀上皮內(nèi)病變LSIL子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變，它屬于癌前病變，還不是人們所說的癌。因為這種病 變，大部分人可以逆轉(zhuǎn)為正常，特別是低度鱗狀上皮內(nèi)病變；部分病人可以維 持在原有的病變狀態(tài)；一小部分人可進(jìn)展為原位癌或微小浸潤癌等。這里需要 說明的是，臨床經(jīng)過病理組織學(xué)檢查，診斷的低度、中度及重度上皮內(nèi)病變， 特別是中度或高度的宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變，其中實際包含有極少的原位癌或微 小浸潤癌的存在。這是因為，所取得的組織是臨床通過活檢鉗咬取的很小的組 織。它在某種個別情況下，

2、還不能完全反映宮頸病變的全貌，這里有醫(yī)生經(jīng)驗 的差異等因素。這是常規(guī)咬取活檢所存在的問題。所以，在一定的情況下我們 提倡小組織多點活檢。另外對中、高度上皮內(nèi)病變的患者進(jìn)行宮頸錐切治療。 這種治療我們稱之為診斷性治療。就是說在手術(shù)或高頻電刀錐切治療后，最終 標(biāo)本經(jīng)病理檢查仍診斷為中、高度上皮內(nèi)病變，即該病人已經(jīng)達(dá)到了預(yù)防宮頸 癌發(fā)生的治療目的。當(dāng)然，這部分病人還應(yīng)定期隨診，特別是HPV感染者或錐 切組織經(jīng)病理檢查診斷為原位癌、早期浸潤癌的患者，錐切處理原則上只達(dá)到 了一個診斷的目的。臨床仍需要根據(jù)病理檢查的最終結(jié)果及切緣情況，做嚴(yán)密 隨診或進(jìn)一步的擴(kuò)大手術(shù)范圍、采用其它手段的治療。宮頸細(xì)胞病理學(xué)

3、技術(shù)進(jìn)展簡介細(xì)胞病理學(xué)也稱細(xì)胞診斷學(xué)或臨床細(xì)胞學(xué)，是以組織學(xué)為基礎(chǔ)觀察探討和 研究細(xì)胞團(tuán)塊，組織碎片和單個細(xì)胞結(jié)構(gòu)、形態(tài)以及細(xì)胞彼此關(guān)系的一門科 學(xué)。應(yīng)用細(xì)胞學(xué)檢查方法對女性生殖道癌瘤的診斷不但非常有效，而且是現(xiàn)代 醫(yī)學(xué)癌瘤診斷中最簡便、最易為患者接受、準(zhǔn)確率很高的方法。細(xì)胞診斷學(xué)發(fā) 展到現(xiàn)今的水平實際上是從希臘醫(yī)Papanicolaou GN （巴氏）開始的，巴氏通過 對陰道細(xì)胞的長期觀察，發(fā)現(xiàn)了源于子宮頸癌的細(xì)胞，1941年發(fā)表了應(yīng)用陰道 細(xì)胞涂片診斷宮頸癌的論文，1943年與Traut合著一書以陰道涂片診斷宮頸 癌瘤，開創(chuàng)了現(xiàn)代細(xì)胞病理學(xué)的一個新時代，并使其迅速發(fā)展。巴氏理論和 技術(shù)對惡

4、性腫瘤和癌前病變診斷起了重要的作用，宮頸癌的發(fā)生率和死亡率在 50年間降低了 70%。原始巴氏五級分類(1943年)I級未見異型性細(xì)胞或不正常細(xì)胞。1【級細(xì)胞有異型性，但無惡性特征。川級 懷疑惡性，但證據(jù)不足。IV級高度提示惡性。V級肯定惡性。1978年，全國宮頸癌防治研究協(xié)會會議上楊大望教授主持制定了以巴氏五級 為基礎(chǔ)的改良宮頸細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。分級與巴氏一致，僅對每級診斷意見作了 詳述。I級未見異常細(xì)胞，基本正常。1【級 見有異常細(xì)胞，但均為良性。HA 輕度(炎癥)核異質(zhì)細(xì)胞、變形細(xì)胞等。HB 重度(癌前)核異質(zhì)細(xì)胞，但仍屬良性范圍，需定期復(fù)查。川級發(fā)現(xiàn)可疑惡性細(xì)胞。(1)性質(zhì)不明的細(xì)胞。(

5、2)細(xì)胞形態(tài)明顯異常，難于肯定良惡性質(zhì)，需近期復(fù)查核實。(3)未分化的或退化的可疑惡性與惡性裸核。IV級 發(fā)現(xiàn)有待證實的癌細(xì)胞(有高度可疑的惡性細(xì)胞)。細(xì)胞有惡性特征， 但不夠典型而數(shù)量少，需要核實。如高度可疑的未分化的癌細(xì)胞，或少數(shù)低分 化的癌細(xì)胞。V級 發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞，細(xì)胞有明顯的惡性特征或數(shù)目較多，可做互相比較以確 定為惡性者，例如高分化的磷癌或腺癌細(xì)胞；成群未分化或低分化的癌細(xì)胞。 1988年，世界衛(wèi)生組織提倡使用描述性報告和宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)作為宮 頸細(xì)胞學(xué)診斷癌前病變報告，建議使用如下術(shù)語：1 .涂片不滿意(應(yīng)注明理由)。2 .無異常細(xì)胞(注明化生)。3 .非典型的細(xì)胞形態(tài)符合

6、：炎癥影響；滴蟲影響；病毒影響；酵母菌影響；放 射線影響；角化影響；不典型化生；濕疣影響；其他。4 .異常細(xì)胞形態(tài)符合不典型增生：輕度非典型增生(CIN I )；中度非典型增 生(CIN II)；重度非典型增生(CINIII) o5 .異常細(xì)胞形態(tài)符合惡性腫瘤：原位鱗癌(CIN III)；浸潤性鱗癌；腺癌不能 肯定類型。6 .不能肯定類型的異型細(xì)胞。1988年美國的50位細(xì)胞病理學(xué)家在馬里蘭州的Bethesda城開會時，提出的描 述性宮頸細(xì)胞學(xué)診斷報告方式(the Bethesda systemJBS),又經(jīng)1991年和2001 年的兩次修改和補(bǔ)充。該方法分類分級詳細(xì)、診斷標(biāo)準(zhǔn)明確、報告內(nèi)容豐

7、富， 為臨床醫(yī)師提供了充分明確的診斷和處理建議。在發(fā)達(dá)國家均使用該法進(jìn)行宮 頸細(xì)胞學(xué)的診斷。什么是液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)液基薄層細(xì)胞技術(shù)是細(xì)胞工程專家推出的一種重大革新的細(xì)胞制片新技術(shù), 通過該技術(shù)去掉非診斷性雜質(zhì)，制成觀察清晰的薄層細(xì)胞片，克服了傳統(tǒng)方法 取材時細(xì)胞的丟失及涂片質(zhì)量差的缺陷，薄層細(xì)胞經(jīng)自動單片獨立染色，使細(xì) 胞學(xué)的診斷準(zhǔn)確性明顯提高。其適用范圍：所有傳統(tǒng)的涉及病理科細(xì)胞學(xué)的檢測項目均適用于液基薄層細(xì) 胞學(xué)檢查。據(jù)報道，液基薄層細(xì)胞學(xué)對婦科高度鱗狀上皮內(nèi)病變的檢出率比傳 統(tǒng)涂片方法提高了 50%以上，其他細(xì)胞學(xué)項目，包括痰液、胸腹水等體液標(biāo) 本、尿液等非婦科細(xì)胞學(xué)標(biāo)本檢測的陽性率亦有明

8、顯提高。應(yīng)該說液基薄層細(xì) 胞學(xué)的最大受益者是廣大已婚婦女，應(yīng)用液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查方法對女性生殖 道的癌瘤的診斷不但非常有效，而且是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)癌瘤診斷中最簡便、最易為患 者接受且準(zhǔn)確率高的方法。1 .標(biāo)本類型：指明巴氏涂片或液基制片或其他。2 .標(biāo)本質(zhì)量1）滿意（描述是否存在宮頸或移行帶細(xì)胞成分和其他質(zhì)控指標(biāo)）。2）不滿意（詳細(xì)說明原因）。拒收或不做制片的標(biāo)本（詳述原因）；標(biāo)本進(jìn)行 制片并做了檢查，但因為什么原因而無法滿意地對上皮的異常做出評估。3 .總分類（任選）：未見上皮內(nèi)病變或惡性病變；上皮細(xì)胞異常，見描述結(jié)果 （詳細(xì)說明鱗狀上皮、腺上皮）。4 .細(xì)胞自動識別：如果閱片是用自動化設(shè)備檢查的，

9、說明其方法和結(jié)果。5 .輔助實驗：簡潔描述實驗方法并報告結(jié)果，使之更容易為臨床醫(yī)生理解。6 .描述和結(jié)果1）未見上皮內(nèi)病變或惡性病變（在沒有瘤變的細(xì)胞學(xué)證據(jù)時，要在前面的總分 類和（或）報告的描述結(jié)果中陳述是否有微生物或其他非腫瘤的細(xì)胞形態(tài)特 征），包括：A.微生物：滴蟲性陰道炎；真菌感染，形態(tài)符合念珠菌屬；陰道菌群變異提示 細(xì)菌性陰道?。患?xì)菌形態(tài)符合放線菌屬；細(xì)胞形態(tài)改變符合單純皰疹病毒感 染。B.其他非腫瘤性的形態(tài)特征（目錄中未包括所有的病變，只做選擇列舉或報 告）：反應(yīng)性細(xì)胞改變、炎癥（包括典型修復(fù)細(xì)胞）、放療反應(yīng)性細(xì)胞改變、 宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）、子宮切除后涂片中出現(xiàn)腺細(xì)胞及萎縮等。2

10、）其他：子宮內(nèi)膜細(xì)胞（40歲，如果未見鱗狀上皮內(nèi)病變則詳細(xì)說明）。3）上皮細(xì)胞異常鱗狀上皮細(xì)胞：A.不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC）,包括無明確診斷意義的不典型的鱗狀上皮細(xì) 胞（ASC-US）和不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）的不典型鱗狀上皮細(xì)胞 （ASC-H）；B.低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）,包括HPV感染和輕度不典型增生或CIN1 ；C.高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）,包括中、重度不典型增生，原位癌（或） CIN II和CINHI,以及疑侵襲癌的高度鱗狀細(xì)胞病變；D.鱗癌。腺上皮細(xì)胞：A.不典型腺上皮細(xì)胞（AGC）,子宮頸管內(nèi)膜細(xì)胞（未明示（NOS）或在注解 中說明）、子宮內(nèi)膜細(xì)胞（未

11、明示（NOS）或在注解中說明）、腺細(xì)胞（未明 示（NOS）或在注解中說明）;B.疑腫瘤的不典型腺上皮細(xì)胞，包括子宮頸管內(nèi)膜細(xì)胞傾向瘤變及腺細(xì)胞傾向 瘤變；C.宮頸內(nèi)膜原位腺癌；D.腺癌；包括：子宮頸內(nèi)膜腺癌、子宮外腺癌、不明來源的（或）不能分類的 （NOS） e4）其他惡性腫瘤（詳細(xì)說明）。7.建議（任選）：建議應(yīng)當(dāng)是簡潔的，并與專業(yè)出版物發(fā)表的臨床隨訪規(guī)范一 致。不典型鱗狀細(xì)胞ASC細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC,包括ASC-US和ASC-H ；對ASC-H的病人行陰道鏡 檢查，病理報告CINH、CINI1I,來自ASC-H比例較大（24%-94%）；但ASC 婦女患浸潤癌的危險性很低（%）。1. AS

12、C-US伴高危型HPV-DNA陰性婦女采用重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，間隔4-6個 月一次，直至連續(xù)2次陰性為止，然后轉(zhuǎn)回常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查方案。如果隨訪中 發(fā)現(xiàn)第2次涂片結(jié)果為ASC-US,應(yīng)做陰道鏡下活檢。拌高危型HPV-DNA陽性婦女應(yīng)行陰道鏡下活檢。拌高危型HPV-DNA陽性婦女經(jīng)活檢未證實有CIN者，可隨訪6-12個月，做細(xì) 胞學(xué)檢查；若又出現(xiàn)ASC-US,則做陰道鏡下活檢；或于12個月后檢測高危型HPV-DNA,陽性者做陰道鏡下活檢。婦女直接做陰道鏡時，若未發(fā)現(xiàn)CIN,可隨訪至12個月重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查；若活 檢證實為CIN,則按宮頸組織學(xué)異常的常規(guī)處理，5.為了防止過度治療，ASC婦女活檢未證實

13、CIN,不常規(guī)采用宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electro-surgical excisional proce dure,LEEP） o的特殊情況：1）絕經(jīng)后婦女：對臨床或細(xì)胞學(xué)證實有宮頸陰道萎縮，且無陰道內(nèi)應(yīng)用雌激素 禁忌者，可用1療程的陰道內(nèi)雌激素，停藥1周后再做宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。如果 再次檢查結(jié)果陰性，則4-6個月復(fù)查，仍為陰性者轉(zhuǎn)回常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查；其中 任何一次細(xì)胞學(xué)出現(xiàn)ASC-US或更高級別，應(yīng)做陰道鏡下活檢。2）免疫抑制婦女：所有免疫抑制婦女，包括HIPV感染，出現(xiàn)ASC-US者，建 議做陰道鏡下活檢。3）妊娠婦女：出現(xiàn)ASC-US時的處理同非妊娠婦女。婦女應(yīng)做陰道鏡活檢。2 .經(jīng)陰

14、道鏡活檢無病變，建議復(fù)習(xí)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織病理學(xué)結(jié)果。3 .若復(fù)習(xí)后結(jié)果有修正，則按修正結(jié)果常規(guī)處理。4 .若復(fù)習(xí)后仍確定為ASC-H,則隨訪6-12個月做細(xì)胞學(xué)復(fù)查，或12個月后檢 測HPV-DNA,兩者之一出現(xiàn)陽性應(yīng)行陰道鏡活檢。低度鱗狀上皮內(nèi)病變LSIL在美國LSIL的中位數(shù)發(fā)現(xiàn)率為,但高危人群為。多數(shù)婦女將自然逆轉(zhuǎn)為正 常，10%-30%的細(xì)胞診斷為LSIL的婦女通過宮頸活檢證實為CIN II、CINI1L LSIL包括CIN I和HPV感染，兩者細(xì)胞病理形態(tài)難以區(qū)別。2.宮頸管搔刮取材活檢?；颊呓?jīng)活檢不能證實為CIN者，隨訪6-12個月細(xì)胞學(xué)復(fù)查.結(jié)果為ASC-US或 更高級者做陰

15、道鏡活檢；或隨訪12個月，高危型HPV-DNA陽性做陰道鏡活 檢?；颊呓?jīng)活檢證實為CIN者，則根據(jù)宮頸組織學(xué)異常的常規(guī)處理（CINI可用藥 物或物理治療）。的特殊情況1）絕經(jīng)后婦女：開始不做陰道鏡檢，而是隨訪6-12個月細(xì)胞學(xué)檢查，若又出 現(xiàn)NASC-US或于12個月后高危型HPV-DNA陽性者，做陰道鏡下活檢。臨床 或細(xì)胞學(xué)證實有宮頸陰道萎縮，且無陰道內(nèi)應(yīng)用雌激素禁忌者，先用1療程的 陰道內(nèi)雌激素，停藥1周后再做宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，若細(xì)胞學(xué)出現(xiàn)ASC-US或更 高級別，應(yīng)做陰道鏡下活檢。若組織病理學(xué)結(jié)果排除上皮內(nèi)瘤變或更高度病 變，可間隔4-6個月重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查，兩次結(jié)果陰性者轉(zhuǎn)回常規(guī)篩查。2）

16、青春期少女：可隨訪，不立即做陰道鏡檢，6-12個月復(fù)查細(xì)胞學(xué)，或12個 月檢測HPV-DNA,如果出現(xiàn)ASC或高危型HPV-DNA陽性，應(yīng)立即行陰道鏡 檢。3）妊娠婦女：同HSIL處理。高度鱗狀上皮內(nèi)病變hsil生1包括（：311、CIN1II,發(fā)展為癌的危險性分別為30%、45%o1 .行HPV-DNA檢測和陰道鏡下活檢及宮頸搔刮取材，此后處理按所確定的病 變決定。2 .若活檢證實無病變，或僅為CINI,建議復(fù)習(xí)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)結(jié) 果。若復(fù)習(xí)后結(jié)果有修正，則按修正結(jié)果常規(guī)處理。若復(fù)習(xí)后仍確定為HSIL, 則做診斷性宮頸錐切或Leep術(shù)。3 .若計劃行診斷性宮頸錐切，則可免除宮頸管內(nèi)搔刮

17、取材。4 .妊娠婦女，HSIL孕婦應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行陰道鏡檢查，對懷疑為高度病 變或癌的部位可做活檢，但不做宮頸管內(nèi)搔刮術(shù)。不典型腺細(xì)胞AGC和宮頸內(nèi)膜原位腺癌AIS2001年TBS系統(tǒng)將腺上皮細(xì)胞異常（嚴(yán)重程度低于腺癌者）分為三類：AGC ：不典型的子宮頸管內(nèi)膜細(xì)胞、子宮內(nèi)膜細(xì)胞和腺細(xì)胞，未明示（not otherwise specified,NOS,AGC-NOS);AGC ：不典型的子宮頸管內(nèi)膜細(xì)胞和腺細(xì)胞，傾向瘤變（favor neoplasia,AGC-favor neoplasia);宮頸內(nèi)膜原位腺癌（AIS） oAGC-favor neoplasia與AGC-NOS為兩種不同

18、危險程度的病變，AGC-NOS婦女 活檢證實為CIN I、CINW或浸潤癌者占9%-41%,而AGC-favor neoplasia中為 27%-96%,細(xì)胞學(xué)AIS者活檢證實為原位癌者48%-69%,浸潤癌38%。1 .對所有AGC婦女均建議行陰道鏡活檢和宮頸管搔刮取材（endocervical curettage.ECC）；但在不典型子宮內(nèi)膜細(xì)胞（未明示，NOS）婦女，首先應(yīng)做子 宮內(nèi)膜取材檢查；對細(xì)胞學(xué)結(jié)果AIS者，同樣建議行陰道鏡活檢和宮頸管搔刮 取材。2 .若陰道鏡活檢為原位腺癌或懷疑浸潤腺癌，則建議AGC-favor neoplasia或AIS患者行診斷性宮頸錐切，宜用冷刀錐形切除

19、。3 .若AGC-NOS婦女活檢無癌或癌前病變，則建議4-6個月做細(xì)胞學(xué)復(fù)查，直至 連續(xù)4次陰性為止，然后轉(zhuǎn)回常規(guī)篩查。vv宮頸癌篩查流程圖近年來，許多研究證明液基薄層細(xì)胞學(xué)和HPV-DNA檢測(HCH)結(jié)合起來， 對宮頸癌的篩查效果是最理想的。歐美國家多主張醫(yī)生取材HPV-DNA(HCH)檢測和液基薄層細(xì)胞學(xué)同時進(jìn)行。但中國從經(jīng)濟(jì)的角度出發(fā)，多數(shù)專 家認(rèn)為先進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查，異常者再行HPV的篩查。宮頸癌篩查流程圖如下： 對CIN的治療包括藥物、物理和手術(shù)治療。依據(jù)CIN診斷級別，參照HPV 檢測，明確診療原則，使治療規(guī)范化。對病人年齡、婚育情況以及癥狀、隨診 及技術(shù)條件、病人意愿等綜合考慮，做到治療個體化。疫苗是最有前途的。從主動特異性免疫治療方面，研究了 HPV16和HPV18的 病毒疫苗