留置導尿管相關泌尿道感染目標性監(jiān)測登記表_第1頁
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留置導尿管相關泌尿道感染目標性監(jiān)測登記表_第3頁
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1、萊蕪市人民醫(yī)院導尿管相關尿路感染目標性監(jiān)測登記表、基本資料科室 姓名性別年齡歲 住院號床號入院日期：年月日出院日期：年月日留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院診斷：插管類型：乳膠導尿管 口橡膠導尿管口膀胱造痿導尿口抗返流導尿管口其他 集尿袋類型：普通集尿袋 口 精密集尿袋口 主管醫(yī)生導尿管更換頻率：1次/陰 集尿袋更換頻率：1次/ 尿道口清潔：頻次：次/日 清潔方法：二、留置尿管原因（主管醫(yī)生填寫）感染日期： 2昏迷口 3存在尿失禁口 4.存在骶尾部褥瘡口6下腹、盆腔器官手術 口 7截癱口 8其他：口1危重、休克需監(jiān)測尿量5會陰部有損傷口三、監(jiān)測資料是否發(fā)生尿管堵塞： O1否口 膀胱沖洗：

2、否 口是沖洗頻次： 抗菌藥物使用種類、劑量、天數(shù)：四、醫(yī)院感染資料（主管醫(yī)生填寫 醫(yī)院感染：是口 否口 感染依據(jù)：1泌尿系感染癥狀3尿常規(guī)5尿液顏色異常渾濁 02是口處理方法：次/日膀胱沖洗品種：,院感科核查）年月日2.體征4尿培養(yǎng)膿性口6其他易感因素：1糖尿病 2昏迷 口3躁動口口4.免疫抑制劑 6.WBC計數(shù)1.5X109/L 5手術 6腫瘤 7膀胱鏡檢查 8其他（請注明）：距留置尿管前最近一次尿常規(guī)結果：時間結果：病原體：病原學檢查：是否口送檢日期 年 月 日標本名稱：藥敏結果:五、導尿管拔管指征評估1是否每日評估留置尿管的必要性：是否口2、導尿管拔管指征評估表。日評估期評估 內(nèi)容尿管留置天數(shù)評價結論可自主排尿尿管阻塞尿管脫出密閉系統(tǒng)破壞尿路感染征兆拔除尿管更換尿管繼續(xù)留置評估日期尿管留置天數(shù)評估內(nèi)容評價結論評估人簽字可自主排尿尿管阻塞尿管脫出密閉系統(tǒng)破壞尿路感染征兆拔除尿管更換尿管繼續(xù)留置說明：1本表由主管醫(yī)生填寫2、從留置尿管第3天開始評估，符合項目打“V”，不符合打“ X”。3、置管48后及拔管后48小時內(nèi)發(fā)生的尿路感染，即可診斷為“導尿管相關性尿路感染” 不管感染是否與導尿管相關，均需填寫“醫(yī)院感染病例登記表”上報院感科。此登記表病人 出院后上交院感科。填表人：填報日期：年月日萊蕪市人民醫(yī)院

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