脊髓發(fā)育不良和隱性骶椎裂致神經(jīng)源性膀胱功能障礙的尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)

1、    脊髓發(fā)育不良和隱性骶椎裂致神經(jīng)源性膀胱 功能障礙的尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)        摘要為了解脊髓發(fā)育不良和隱性骶椎裂對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響，對(duì)34例有泌尿系統(tǒng)癥狀的患者行尿動(dòng)力學(xué)檢查和輔助檢查。結(jié)果顯示有反射性膀胱21例(61.7%)，其中逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)13例，排尿困難為主要表現(xiàn)；逼尿肌外括約肌協(xié)同正常8例，急迫性尿失禁為主要表現(xiàn)。無反射性膀胱13例(38.5%)，排尿困難、尿潴留為主要表現(xiàn)。12例膀胱頸口開放患者9例有尿失禁，最大尿道閉合壓為3.17

2、7;1.40kPa(1kPa=10.20cmH2O)，22例膀胱頸口閉合患者最大尿道閉合壓為7.77±3.50kPa(P0.01)。15例IVU顯示有上尿路損害的患者排尿期膀胱壓力為平均8.01±4.30kPa，19例無上尿路損害的患者排尿期膀胱壓力平均為3.06±1.20kPa，(P0.01)。綜合分析顯示患者臨床癥狀和尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)與脊髓損傷平面無對(duì)應(yīng)關(guān)系。關(guān)鍵詞脊髓發(fā)育不良隱性骶椎裂神經(jīng)源性膀胱尿動(dòng)力學(xué) Urodynamics study in patients with neurogenic bladder cause by myelodysplasia a

3、nd hemirachischisisZhong Ganping, Qin Dashan. Department of Urology, the Second Affiliated Hospital of Lanzhou Medical College, Lanzhou 730030AbstractTo investigate the effect of myelodysplasia and hemirachischisis on urological system, urodynamic studies were undertaken in 34 patients with myelodys

4、plasia and hemirachischisis presenting with urological symptoms. The results demonstrated that the symptoms may be caused by reflexia neurogenic bladder as in 21 cases (61.7%), or areflexia neurogenic bladder as in 13 cases, (38.3%). 13 cases presenting with difficult micturition were caused by vesi

5、co-external sphincter dyssynergia while 8 cases with incontinence have normal vesico-external sphincter function. The urethral closure pressure (3.17±1.40kPa) in 12 patients with open vesical neck was much lower than in 22 patients with vesical neck closed (7.77±3.50kPa). 9/12 of open vesi

6、cal neck cases have incontinence and 8/22 of closed vesical neck have incontinence. Voiding bladder pressure in 15 patient with upper urinary tract damage was 8.01±4.30kPa which was much higher than that(3.06±1.20kPa) in 19 patients without upper urinary tract damage(P0.01). Clinical and u

7、rodynamics presentation was not related to the level of spinal cord injury.Key wordsMyelodysplasiaHemirachischisisNeurogenic bladderUrodynamics自1992年10月1997年2月選擇有泌尿系統(tǒng)癥狀的脊髓發(fā)育不良和隱性骶椎裂患者進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查和輔助檢查，從尿動(dòng)力學(xué)角度探討其臨床意義。材料和方法一、病例資料本組34例。男性22例，女性12例。年齡942歲。其中胸脊髓膜膨出1例，腰骶脊髓膜膨出21例，隱性骶椎裂12例。臨床表現(xiàn)尿失禁17例(50%)，尿路感染2

8、1例(62%)，排尿困難19例(56%)，IVU示單側(cè)或雙側(cè)輸尿管和腎盂擴(kuò)張15例(44%)。二、尿動(dòng)力學(xué)檢查Dantec尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀進(jìn)行膀胱壓力容積、尿道閉合壓力和尿道外括約肌肌電測(cè)定。1.膀胱壓力容積測(cè)定：雙腔測(cè)壓管插入膀胱，接壓力傳感器和CO2泵，流速100ml/min、記錄膀胱充盈量、逼尿肌壓力、膀胱順應(yīng)性和膀胱壓力容積曲線。2.尿道閉合壓力測(cè)定：雙腔測(cè)壓管由自動(dòng)牽拉器以1cm/min速度牽拉，并以20ml/min速度充入CO2，自動(dòng)記錄尿道壓力分布曲線。3.尿道外括約肌肌電測(cè)定：男性患者針型電極從會(huì)陰部插入6cm到達(dá)前列腺尖部；女性患者自尿道外口0.5cm處刺入0.3cm，儀器可自

9、動(dòng)記錄肌電活動(dòng)狀況1。4.排尿期膀胱尿道造影：15%泛影葡胺50100ml注入膀胱，在電視下動(dòng)態(tài)觀察排尿時(shí)膀胱頸、尿道外括約肌的相應(yīng)變化。結(jié)果一、膀胱測(cè)壓結(jié)果1.反射性膀胱：本組21例，其中逼尿肌尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)13例，臨床表現(xiàn)排尿困難13例、輸尿管和腎盂擴(kuò)張10例、尿路感染7例。逼尿肌尿道外括約肌協(xié)同正常8例，尿失禁7例、尿路感染2例。2.無反射性膀胱：本組13例，其中無張力性膀胱8例，臨床表現(xiàn)排尿困難4例、尿失禁4例、尿路感染8例；高張力性膀胱5例，排尿困難2例、輸尿管和腎盂擴(kuò)張5例、尿失禁4例、尿路感染4例。二、尿道閉合壓力與膀胱頸口的關(guān)系12例膀胱尿道造影顯示膀胱頸口開放者最大尿道

10、閉合壓力低，平均3.17±1.40kPa，其中9例有尿失禁(75%)。22例膀胱頸口閉合患者最大尿道閉合壓力平均為7.77±3.50kPa，僅8例有尿失禁(36%)。兩者最大尿道閉合壓力相比較有顯著性差異(P0.01)。三、上尿路損害與排尿期膀胱壓力的關(guān)系IVU顯示15例患者有單側(cè)或雙側(cè)輸尿管及腎盂擴(kuò)張，其中10例為反射性膀胱伴有尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)，5例為無反射性高張力膀胱，排尿時(shí)膀胱壓力為8.01±4.30kPa；19例無上尿路損害者排尿期膀胱壓力為3.60±1.20kPa，二組相比有顯著性差異(P0.01)。討論脊髓發(fā)育不良所致的神經(jīng)源性膀胱僅靠臨

11、床表現(xiàn)判斷排尿功能紊亂的性質(zhì)、類型十分困難2，尿動(dòng)力學(xué)檢查能為臨床治療提供客觀依據(jù)，并預(yù)測(cè)腎臟并發(fā)癥的發(fā)生。神經(jīng)源性膀胱根據(jù)膀胱尿道功能異常類型分為反射性和無反射性膀胱兩大類3。反射性膀胱表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn)。尿道括約肌肌電有兩種類型，一種是膀胱尿道功能協(xié)同正常，即排尿時(shí)尿道外括約肌松弛，尿道壓力降低，排尿期膀胱壓力低于3.92kPa(40cmH2O)，表現(xiàn)為尿失禁、尿路感染，本組8例；另一種是膀胱尿道功能協(xié)同失調(diào)，即逼尿肌反射性收縮時(shí)，尿道外括約肌肌電顯示肌電活動(dòng)增強(qiáng)，尿道壓力升高，排尿期膀胱壓力增高，排尿困難、輸尿管腎盂擴(kuò)張為主要表現(xiàn)，本組13例。無反射性膀胱指涉及骶髓排尿中樞的神經(jīng)反射弧

12、遭到破壞，膀胱逼尿肌無反射性收縮，患者不能自行排尿，囑患者排尿時(shí)無逼尿肌收縮產(chǎn)生的壓力變化。無反射性膀胱根據(jù)膀胱壓力容積曲線分為兩種無張力性膀胱表現(xiàn)為膀胱逼尿肌對(duì)充盈無明顯壓力反應(yīng)，膀胱容量大，呈高順應(yīng)性，充盈至800ml時(shí)有膀胱壓力變化，這種變化是膀胱間質(zhì)的物理特性決定的，與膀胱的張力無關(guān)，剩余尿量多，本組8例；另一種是高張力性膀胱，表現(xiàn)為膀胱逼尿肌對(duì)充盈有明顯壓力反應(yīng)，膀胱容量小，呈低順應(yīng)性，本組5例。膀胱頸口開放與頸口閉合患者最大尿道閉合壓有顯著性差異。膀胱頸口開放者尿道閉合壓低，13例中9例有尿失禁，占75%；膀胱頸口閉合患者22例中僅8例有尿失禁，占36%，兩者之間差異有顯著性。由于

13、脊髓發(fā)育不良患者多數(shù)尿道外括約肌活動(dòng)是固定的，不隨著膀胱的充盈而增強(qiáng)或減弱，膀胱頸口開放患者由于尿道閉合壓低，可以有尿失禁。對(duì)有嚴(yán)重尿失禁的患者，尿道閉合壓在3.92kPa以下，膀胱頸口開放者，我們認(rèn)為可行增加尿道壓力的手術(shù)，Woodside采用腹直肌前鞘包繞懸吊膀胱頸口手術(shù)療效滿意4。對(duì)于膀胱容量小，順應(yīng)性差的患者應(yīng)同時(shí)采用藥物或手術(shù)擴(kuò)大膀胱容量，改善膀胱的順應(yīng)性。排尿期膀胱壓力升高與上尿路損害有直接的關(guān)系。15例有單側(cè)或雙側(cè)輸尿管和腎盂擴(kuò)張患者，10例為反射性膀胱伴有尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)，5例為無反射性高張力膀胱，排尿期膀胱壓力均明顯高于無上尿路損害的患者(P0.01)。排尿期膀胱壓力增高

14、，是由于排尿時(shí)尿道壓力升高，排尿阻力增加所至，反射性膀胱伴尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)，外括約肌在排尿時(shí)不松弛，反而收縮加強(qiáng)，尿道閉合壓力比充盈期更高，逼尿肌必須增加膀胱壓力才能克服尿道阻力；無反射性高張力膀胱者尿道外括約肌的活動(dòng)不隨充盈增加而減弱，排尿時(shí)尿道壓力沒有降低，膀胱必須產(chǎn)生高壓克服尿道阻力，膀胱持續(xù)高壓，容易導(dǎo)致膀胱輸尿管返流，上尿路擴(kuò)張，尿路反復(fù)感染，使腎功能受損。通過尿動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，排尿期膀胱壓力升高是造成上尿路擴(kuò)張、損害及感染的直接原因，應(yīng)該采用降低膀胱壓力的措施。我們認(rèn)為排尿期膀胱壓力高于3.92kPa時(shí)，應(yīng)采用藥物或手術(shù)方法擴(kuò)大膀胱容量，降低膀胱壓力，對(duì)于部分尿道外括約肌過度收縮患者可以行尿道括約肌切開術(shù)5，可以減輕和預(yù)防腎積水、腎功能不全的發(fā)生。作者單位：730030 蘭州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科參考文獻(xiàn)1石炳毅，廖利民.常用尿流動(dòng)力學(xué)檢查技術(shù).北京：中國(guó)人口出版社.1995，5257.2黃澄如.神經(jīng)性膀胱功能障礙與囊性脊柱裂.見：吳階平主編.泌尿外科.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社.1993，765767.3楊榮，Shlomo Ras.下尿路功能性疾患.上海：學(xué)林出版社.1987，1