壽險公司理賠調(diào)查問題與分析.doc

1、壽險公司理賠調(diào)查問題與分析p 山東大學(xué) 在職攻讀_專業(yè)學(xué)位 論 論 文 開 題 報 告 及 工 作 計 劃 書 學(xué) 學(xué) 號：_姓 姓 名：_工 工 作 單 位：_學(xué) 學(xué) 院：_學(xué) 學(xué) 位 類 別：_學(xué) 學(xué) 科 領(lǐng) 域：_入 入 學(xué) 時 間：_指 指 導(dǎo) 教 師：_山東大學(xué)研究生院制 學(xué)位論文開題 報告 論文題目 壽險公司理賠調(diào)查問題與分析p 選 題 方 式 導(dǎo)師推薦 課 題 類 型 理論研究 本人自選 實務(wù)報告 協(xié)作單位提供 注：請在后面空格打√ 開題時間：1、研究背景 近些年來，尤其是中國在成功參加 WTO 之后，我國經(jīng)濟持續(xù)保持高速開展，人壽保險行業(yè)也得到快速開展的時機

2、，形成高速增長的態(tài)勢，且在國家整體經(jīng)濟需求的作用下，這一態(tài)勢將繼續(xù)延續(xù)。人壽保險是我國保險行業(yè)的重要構(gòu)成局部，基于國家對整體經(jīng)濟宏觀控制之下，人壽保險于國民生活中的功能也愈發(fā)顯著，其不僅加快了國內(nèi)經(jīng)濟的繁榮，同時也確保了社會整體的穩(wěn)定性，使得家庭的幸福與個人身心安康得到一定的保障。隨著從事保險行業(yè)的企業(yè)數(shù)量不斷增加，市場競爭也愈發(fā)劇烈，而開展過程中許多問題也逐漸暴露出來。其中，理賠環(huán)節(jié)相關(guān)問題備受監(jiān)管部門與消費者關(guān)注，而理賠調(diào)查又是決定保險公司是否到達(dá)理賠條件的標(biāo)準(zhǔn)，逐漸成為人們關(guān)注的關(guān)鍵問題。就人壽保險整體行業(yè)而言，由于受到企業(yè)業(yè)務(wù)拓展、營銷隊伍構(gòu)建以及管理者重視業(yè)務(wù)、輕視管理等多種因素的共

3、同作用，導(dǎo)致理賠調(diào)查工作中存在不同程度的問題亟待解決。而上述問題的存在，可能致使消費者應(yīng)得的利益受損，對企業(yè)將來業(yè)務(wù)開展與用戶維系也形成一定負(fù)面影響，對整體行業(yè)理賠工作而言，較為不利，甚至存在局部保險公司針對局部案件的調(diào)查完全流于形式的現(xiàn)象。就行業(yè)內(nèi)部理賠調(diào)查理論角度而言，許多問題并非無法解決，原因在于監(jiān)視力度缺乏。故而，如何完善人壽保險理賠調(diào)查制度，保證理賠調(diào)查結(jié)果的客觀與真實，便成為目前人壽保險企業(yè)亟待解決的問題。2 研究目的及意義 2.1 研究的目的 本次研究旨在討論目前我國人壽保險理賠調(diào)查工作中存在的問題，并根據(jù)分析p 所得問題，結(jié)合前人研究成果與理論經(jīng)歷，提出具有針對性的解決方案，以

4、期為案例企業(yè)以及我國其別人壽保險企業(yè)理賠工作的開展提供參考意見，確保理賠調(diào)查結(jié)果的客觀與公正，保障企業(yè)及消費者的應(yīng)得利益。2.2 研究的意義 就我國而言，首先行業(yè)起步較晚，但處于高速開展的狀態(tài)，且該狀態(tài)將繼續(xù)保持。相比財產(chǎn)險而言，人壽保險在市場認(rèn)可與售后效勞方面長期受到社會公眾的之一。導(dǎo)致該現(xiàn)象出現(xiàn)的主要原因在于理賠效勞方面，特別是理賠調(diào)查期間，調(diào)查人員于消費者往往就調(diào)查結(jié)果產(chǎn)生糾紛，造成企業(yè)與消費者之間的矛盾。而就國內(nèi)整體壽險行業(yè)信息數(shù)據(jù)建立來說，相比財產(chǎn)險還有待健全，與國外壽險效勞之間更是有較大的差距。因此，基于壽險行業(yè)整體的約束背景下，我國有關(guān)學(xué)者、行業(yè)組織以及在職人員崗位關(guān)注該行業(yè)將來

5、的開展走向，但關(guān)于理賠效勞方面的研究相對較少。不僅如此，壽險公司一直是構(gòu)成金融機構(gòu)的關(guān)鍵局部，且專業(yè)度較高，非專業(yè)人士或是短期關(guān)注該問題的人員難以發(fā)現(xiàn)該類型企業(yè)在整體運行期間存在的內(nèi)在問題。關(guān)于保險行業(yè)理賠調(diào)查的研究，我國學(xué)者多以財產(chǎn)險局部理賠工作作為研究重點，但關(guān)于壽險理賠調(diào)查的研究很少觸及。而從壽險客戶效勞角度分析p ，國內(nèi)研究更傾向于整體理賠效勞方面，鮮有學(xué)者關(guān)注理賠調(diào)查環(huán)節(jié)。保險公司案件的調(diào)查涉及壽險產(chǎn)品所有經(jīng)營環(huán)節(jié) ，包括投保、核保、契約調(diào)查以及合規(guī)等多個環(huán)節(jié)。同時，理賠調(diào)查工作也同司法機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等社會層面交涉存在關(guān)聯(lián)。此外，理賠調(diào)查成效不只是與企業(yè)營銷業(yè)務(wù)一線開展關(guān)系親密，且理

6、賠調(diào)查工作管控狀況可以影響企業(yè) 10至 30賠付率，即代表著企業(yè)國內(nèi)將近三成的核賠利潤。故而，本文開展關(guān)于人壽保險公司理賠調(diào)查工作問題及對策研究，具有較高的理論意義。為此，本文將采用文獻(xiàn)研究法、案例分析p 法等科學(xué)的研究方法，結(jié)合案例企業(yè)，深化分析p 人壽保險企業(yè)理賠調(diào)查工作環(huán)節(jié)存在的問題，并提出對應(yīng)的解決方案，以期為該類型企業(yè)理賠調(diào)查工作提供參考建議。3 國內(nèi)外研究綜述 3.1 國外研究綜述 風(fēng)險管理的概念最早可追溯至第一次世界大戰(zhàn)之后的德國。20 世紀(jì) 30 年代，世界爆發(fā)經(jīng)濟大危機之后，美國管理協(xié)會提出風(fēng)險管理這一概念，并倡導(dǎo)各個國家及其企業(yè)開展風(fēng)險管理，并在之后的數(shù)年內(nèi)，通過學(xué)術(shù)會議或

7、是研究班等不同方式討論與探究關(guān)于風(fēng)險管理的問題?；谏鲜霰尘爸?，美國關(guān)于風(fēng)險管理的理論愈漸成熟，也為之后安康保險等業(yè)務(wù)的開展奠定了良好的根底，使得美國安康保險行業(yè)得到穩(wěn)定的開展，主要表現(xiàn)為如下方面：政府為國民提供更為優(yōu)惠且覆蓋范圍更廣的保障制度；引進(jìn)并開場普及團(tuán)體保險；提出并開展了高額的醫(yī)療費用保險。至 20 世紀(jì) 50 年代后，美國約有 7700 萬人為住院醫(yī)療費用保險投資，而 6000 萬人為手術(shù)費用保險投資。20 世紀(jì) 80 年代，西方興旺國家的保險公司人壽保險業(yè)務(wù)隱藏的問題開場出現(xiàn)，主要表如今醫(yī)療費用與醫(yī)療資均呈大幅度增長，而效勞質(zhì)量有所下降。為此，美國保險公司以商業(yè)保險公司為代表，

8、同醫(yī)療機構(gòu)開展合作，構(gòu)建了管理醫(yī)療形式，從多個方面管控醫(yī)療機構(gòu)效勞質(zhì)量與醫(yī)療費用，大幅降減少了理賠過程中的風(fēng)險，提升效勞程度。其他國家也紛紛構(gòu)建安康維護(hù)組織以強化對理賠風(fēng)險的管控，而安康維護(hù)組織不止是保險人，同時也是醫(yī)療效勞的提供者，所以，其不僅需要擔(dān)負(fù)被保險人所支付的醫(yī)療效勞費用的補償責(zé)任，還需要為醫(yī)療機構(gòu)提供其所需要的效勞，對整體醫(yī)療效勞風(fēng)險控制而言，相對有利。但現(xiàn)實生活中，醫(yī)療效勞市場信息存在不對稱性，這就為理賠調(diào)查工作增加了難度。Arrow1963年在其發(fā)表的文獻(xiàn)中提到道德風(fēng)險，并對道德風(fēng)險相關(guān)概念進(jìn)展了闡述。其認(rèn)為，道德風(fēng)險表示當(dāng)保險介入醫(yī)療工作中，因為委托人與代理人之間存在信息不對

9、稱的問題，導(dǎo)致代理人為了保證自身利益實現(xiàn)最大化，而委托人利益受損的情況。Rothschild 與 Stiglitz1976發(fā)表了關(guān)于保險市場逆向選擇的相關(guān)理論與研究成果，認(rèn)為由于保險公司無法鑒別哪些投保人的屬于高風(fēng)險人群，而哪些投保人屬于低風(fēng)險人群，只能通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計得到平均保險費率，并據(jù)此確定保險費率。如此一來，局部從事高風(fēng)險工作或是活動的人傾向于購置人壽保險，而從事相對平安或是低風(fēng)險行業(yè)的人那么不愿意投保，如此一來，保險公司的理賠風(fēng)險必然高于預(yù)期。Pank MV.1968針對人壽保險道德風(fēng)險程度進(jìn)展了研究，提出企業(yè)需要制定保險免賠額與保險起付額度，以便投保人可以根據(jù)實際情況控制醫(yī)療費用，借此

10、降低道德風(fēng)險。EvansR.G1974討論了基于醫(yī)療保險第三方存在的狀況下，醫(yī)務(wù)人員與病患在認(rèn)知度方面的差距，其認(rèn)為國家需要制定更為強力的管理措施，并構(gòu)建監(jiān)管體系，以此限制局部醫(yī)務(wù)人員的誘導(dǎo)行為，確實保證投保人的經(jīng)濟利益不會受損，以科學(xué)管控理賠風(fēng)險。21 世紀(jì)之后，計算機技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的廣泛運用為保險企業(yè)管控理賠風(fēng)險方面提供了方便，國外許多國家關(guān)于保險方面的風(fēng)險管理研究內(nèi)容也愈發(fā)豐富。德國 20_4 年公布了法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法，以此為起點開場了法定醫(yī)療保險改革工作，以限制增長幅度過快的醫(yī)療開支?？梢姡壳皣怅P(guān)于標(biāo)準(zhǔn)理賠調(diào)查制度的研究相對成熟，且已經(jīng)根本形成合理科學(xué)的管理制度，以防止保險企業(yè)

11、在理賠調(diào)查工作中出現(xiàn)問題。國外關(guān)于理賠調(diào)查的研究成果可以為我國學(xué)者與保險企業(yè)管理人員所借鑒。3.2 國內(nèi)研究綜述 上世紀(jì) 80 年代，我國保險業(yè)務(wù)逐漸恢復(fù)，1982 年，中國人民保險公司選擇上海舉辦“上海市合作社職工醫(yī)療保險”試驗點，也代表著我國首個商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)產(chǎn)生。但是，因為我國當(dāng)時采用工費醫(yī)療以及勞保醫(yī)療并用的醫(yī)療保障方式，所以政府需要擔(dān)負(fù)的醫(yī)療費用占比擬大，而個人擔(dān)負(fù)的醫(yī)療本錢相對較少，所以對商業(yè)保險的需求并不多，這也造成了我國商業(yè)保險開展異常緩慢。之后，我國社會保障體制開場改革，并不斷深化，1998年，國務(wù)院出臺了關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度的決定，城鎮(zhèn)支公司醫(yī)療保險制度改革正

12、式開場，并在全國范圍內(nèi)普及。隨著商業(yè)保險的不斷開展，也根本滿足了人民群眾不斷增加的保險需要，不僅如此，商業(yè)保險在加快國民經(jīng)濟開展以及保障社會穩(wěn)定方面的作用也愈創(chuàng)造顯。盡管商業(yè)保險開展空間宏大，但由于我國保險行業(yè)照舊處于開展階段，保險公司照舊面臨較多的風(fēng)險與其他企業(yè)的壓力，尤其是醫(yī)療費用以及保險欺詐問題屢屢出現(xiàn)，這也令國內(nèi)保險企業(yè)引起重視。為了防止保險欺詐現(xiàn)象的出現(xiàn)，國內(nèi)保險企業(yè)均采用各類積極的措施，希望構(gòu)建科學(xué)合理的理賠風(fēng)險控制體系。國內(nèi)許多學(xué)者在對國外研究成果進(jìn)展梳理之后，也開場結(jié)合國內(nèi)實際情況，討論如何構(gòu)建合理科學(xué)的理賠風(fēng)險控制制度。張晶20_2在論我國商業(yè)醫(yī)療保險的風(fēng)險及風(fēng)險控制一文中，

13、闡述了我國商業(yè)醫(yī)療保險中面臨的主要風(fēng)險，并從國家角度分析p 如何降低我國商業(yè)醫(yī)療保險分風(fēng)險，同時從不同開展階段給予具有針對性的風(fēng)險控制措施。聶文亮20_4在保險業(yè)經(jīng)營風(fēng)險控制一文中對保險業(yè)經(jīng)營風(fēng)險進(jìn)展了簡單的分類，其中便提到理賠調(diào)查方面存在的風(fēng)險，并提出對應(yīng)的方案予以解決。而在道德風(fēng)險與保險欺詐方面，我國學(xué)者也開展了相關(guān)研究，李琳、游貴云20_3論保險業(yè)中的道德風(fēng)險與逆向選擇中詳細(xì)討論了保險企業(yè)如何防止道德風(fēng)險與逆向選擇問題，同時也討論了企業(yè)應(yīng)如何應(yīng)對保險欺詐現(xiàn)象。龔永兵20_6在TA 保險股份廣西分公司風(fēng)險管理研究一文中，打破了理賠風(fēng)險管理與防止保險欺詐的傳統(tǒng)思維，而是以整體風(fēng)險管理為角度，

14、擴展了理賠風(fēng)險研究額范圍，將理賠風(fēng)險置于安康保險整體業(yè)務(wù)鏈之內(nèi)并加以研究。理賠風(fēng)險并非僅僅一個工作環(huán)節(jié)，而是由整體運營過程，如開發(fā)、銷售、核保等逐漸形成，僅僅是在理賠環(huán)節(jié)得以表達(dá)。綜上，我國關(guān)于該方面的研究起步較晚，且內(nèi)容多為界定風(fēng)險管理范圍與前人研究成果的梳理，關(guān)于理賠風(fēng)險管理以及理賠調(diào)查期間問題與對策的實證研究較少，特別是關(guān)于可以決定是否理賠的壽險理賠調(diào)查方面的研究更是稀少。且就研究方式而言，大局部研究文獻(xiàn)均采用定性分析p ，而定量研究以及分析p 相對較少，實際調(diào)研數(shù)量也不多，證明該領(lǐng)域尚且有較多的研究空間，本文研究具有一定理論價值。4 研究思路與方法 4.1 研究思路 首先，本文首先對相

15、關(guān)理論內(nèi)容進(jìn)展了簡要的介紹，為之后論文寫作奠定根底。其次，本文選擇某企業(yè)作為案例，就該案例理賠調(diào)查工作開展深化研究，進(jìn)而分析p 該企業(yè)在理賠工作中存在的問題，并映射整體壽險行業(yè)。最后，本文根據(jù)分析p 所得出的問題，分別提出具有針對新地解決方案，一方面，幫助案例企業(yè)健全理賠調(diào)查工作制度；另一方面，也為其他壽險公司完善理賠工作制度提供參考，以促進(jìn)我國壽險行業(yè)的整體開展。4.2 研究方法 本次研究主要采用如下兩種研究方法：第一，文獻(xiàn)研究法。本人在開展課題研究之前，搜集了大量關(guān)于壽險公司理賠工作研究的國內(nèi)外文獻(xiàn)。本人在對前人研究成果進(jìn)展閱讀、匯總以及分析p 之后，得出本文寫作必要的理論根底，為后續(xù)論文

16、的寫作提供了理論指導(dǎo)。第二，案例研究法。本文以某壽險公司為案例，深化研究該案例企業(yè)在理賠調(diào)查工作 方面存在的問題，并提出相應(yīng)的措施予以解決。同時，案例研究結(jié)果也為本文寫作的內(nèi)容提供事實根據(jù)與數(shù)據(jù)支持，以此確保文章的可行性，也證明了本文提出方式的正確性。5 本論文提綱：【摘要】：p 】： ：【關(guān)鍵詞】：p 】： ：一、緒論 1.1 研究背景 1.2 研究目的與意義 1.2.1 研究目的 1.2.2 研究意義 1.3 國內(nèi)外文獻(xiàn)綜述 1.3.1 國內(nèi)文獻(xiàn)綜述 1.3.2 國外文獻(xiàn)綜述 1.3 研究思路與方法 二、人壽保險理賠調(diào)查相關(guān)概念 2.1 理賠調(diào)查的含義與類別 2.1.1 理賠調(diào)查的含義 2

17、.1.2 理賠調(diào)查的類別 2.2 理賠調(diào)查形成原因 2.2.1 主觀原因 2.2.2 客觀原因 三、某人壽保險公司理賠調(diào)查工作問題分析p 3.1 某人壽保險公司理賠調(diào)查管理工作 3.1.1 某人壽保險公司理賠調(diào)查管理工作存在的問題 3.1.2 某人壽保險下發(fā)公司理賠案件調(diào)查原那么 3.1.3 某人壽保險公司理賠調(diào)查構(gòu)造編寫 3.2 某人壽保險公司理賠調(diào)查崗位管理工作 3.2.1 某人壽保險公司崗位設(shè)立現(xiàn)狀 3.2.2 二級構(gòu)造理賠調(diào)查崗位設(shè)立現(xiàn)狀 3.2.3 三級構(gòu)造理賠調(diào)查崗位設(shè)立現(xiàn)狀 3.3 某人壽保險公司理賠調(diào)查外部環(huán)境 3.3.1 司法方面 3.3.2 醫(yī)療保險機構(gòu)與社會保險機構(gòu) 3.

18、3.3 行業(yè)協(xié)作方面 四、某人壽保險公司理賠調(diào)查問題解決措施 4.1 健全企業(yè)自身構(gòu)造與管理制度4.1.1 優(yōu)化組織構(gòu)造 4.1.2 健全員工培訓(xùn)與管理制度4.1.3 軟件設(shè)施的建立與完善 4.2 加快行業(yè)全面協(xié)作運營形式的落實 4.2.1 合理運用行業(yè)現(xiàn)有資 4.2.2 靈敏運用保險行業(yè)協(xié)會協(xié)調(diào)機制 4.3 尋求外部有利條件 4.3.1 政府有利政策 4.3.2 尋求與其他企業(yè)的合作 4.3.3 借鑒與學(xué)習(xí)同行業(yè)企業(yè) 4.3.4 加強媒體宣傳 五、某人壽保險公司理賠調(diào)查對策保障措施 5.1 建立健全企業(yè)規(guī)章制度5.1.1 優(yōu)化企業(yè)規(guī)章制度5.1.2 確保制度落實 5.2 優(yōu)化企業(yè)硬件設(shè)施 5

19、.3 合理運用現(xiàn)行法律法規(guī) 5.3.1 深化解讀保險法并靈敏運用 5.3.2 深化解讀刑法并靈敏運用 5.3.3 積極尋求監(jiān)管部門的支持 六、結(jié)論與展望 6.1 結(jié)論 6.2 展望 【參考文獻(xiàn)】：p 】： 致謝 6 【參考文獻(xiàn)】：p 】： 1Rothschild M, Stiglitz J.Equilibrium in Competitive Insurance Markets: An Essay on the Economics of Imperfect InformationM/ Foundations of Insurance Economics.Springer Netherlands

20、, 1976:629-649.2張晶.論我國商業(yè)醫(yī)療保險的風(fēng)險及風(fēng)險控制D.上海交通大學(xué), 20_2.3聶文亮.保險業(yè)經(jīng)營風(fēng)險控制D.華中師范大學(xué), 20_4.4李琳, 游桂云.論保險業(yè)中的道德風(fēng)險與逆向選擇J.保險研究, 20_3(9):6-8.5龔永兵.TA 保險股份廣西分公司風(fēng)險管理研究D.廣西大學(xué), 20_6.6方興.休閑旅游型美麗鄉(xiāng)村開發(fā)研究D.福建農(nóng)林大學(xué), 20_.7袁香香.上海鄉(xiāng)村休閑旅游開展創(chuàng)新研究D.上海交通大學(xué), 2022.8王春娟.淺談壽險理賠效勞滿意度提升J.社會科學(xué):引文版, 20_(8):00125-00125.9郭強.北京車險理賠業(yè)務(wù)的影響因素分析p D.對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué), 20_.10秦真響.蘇州市商業(yè)醫(yī)療保險參與社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀、賠付狀況及對策研究D.蘇州大學(xué), 20_.11劉斯雨.壽險公司理賠風(fēng)險管理研究D.貴州財經(jīng)大學(xué), 20_.12王益華.壽險公司理賠爭議案件簡析J.科技經(jīng)濟市場, 20_(11):106-107.13唐文芳.湖南省人壽保險公司理賠回訪與質(zhì)檢管理系統(tǒng)設(shè)計與實現(xiàn)D.湖南大學(xué), 20_.14王倩文._ 人壽保險公司人身保險理賠效勞管理形式優(yōu)化研究D.西北大學(xué), 20_.15張懿.壽險公司短期安康險理賠