我國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識

1、1 / 17中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識2009急性肺血栓栓塞癥 (acute pulmonary thromboembolism ， APTE) 已成為我國常見心血管疾病1，在美國也是公認(rèn)三大致死性心血管疾病之一 2, 主要是因?yàn)樯铎o脈血栓形成( Deep venous thrombosis, DVT )的高發(fā)病率。美國參議院已把每年 3 月作為 DVT 的警示月。但鑒于臨床 實(shí)踐中仍存在誤診、 漏診或者診斷不及時， 以及治療， 特別是溶栓和抗凝治療不規(guī)范等問題， 尤其對于我國心血管內(nèi)科醫(yī)師更缺乏有指導(dǎo)意義的臨床規(guī)范性文件， 中華內(nèi)科雜志邀請國內(nèi) 本領(lǐng)域?qū)＜腋鶕?jù)國際最新急性肺血栓栓塞

2、癥診斷和治療指南， 結(jié)合我國專家臨床經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi) 部分文獻(xiàn)， 起草我國急性肺栓塞臨床診治專家共識。 該共識旨在規(guī)范我國急性肺血栓栓塞癥的診斷流程和治療策略，提高我國急性肺血栓栓塞癥的診治水平，改善患者預(yù)后。專用術(shù)語與定義肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床 和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞 等。肺血栓栓塞癥(pulm on ary thromboembolism， PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動 脈或其分支所致疾病， 以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征

3、， 占肺栓塞 的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE 即指 PTE。肺梗死(pulmonary infarction ，PI)定義為肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中 斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞 (massive pulmonary embolism) 是指肺栓塞 2 個肺葉或以上,或小于 2 個肺葉伴血 壓下降(體循環(huán)收縮壓v90 mm Hg，或下降超過 40 mm Hg/5 分鐘)。次大塊肺栓塞 (submassive pulmonary embolism) 是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。深靜脈血栓形成 (deep venousthrombosis，DVT) 是引起 PT

4、E 的主要血栓來源， DVT 多發(fā)于下 肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支，PTE 常為 DVT 的合并癥。靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism ，VTE) 由于 PTE 與 DVT2 / 17在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān) 聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為 VTE 。經(jīng)濟(jì)艙綜合征(economy class syndrome, ECS)是指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動 受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT 和(或)PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長時間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起 DVT

5、和(或)PTE，所以廣義的 ECS 又稱為旅行者血栓形成 (travelersthrombosis) 。流行病學(xué)普通人群中靜脈血栓發(fā)病率是 1-3/1000,主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞, 有少數(shù) 患者可發(fā)生于上肢深靜脈,視網(wǎng)膜,腦竇,肝靜脈或者腸系膜靜脈。下肢深靜脈血栓首次發(fā) 生后, 除了有很高的病死率之外, 也可以導(dǎo)致存活患者持續(xù)存在嚴(yán)重慢性并發(fā)癥： 靜脈瓣功 能不全和慢性肺動脈高壓,發(fā)生率可以高達(dá) 20%。最新研究表明, 全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬人。美國致死性和非致死癥狀性 VTE 發(fā)生例數(shù)每年超過 90 萬,其中約 29.64 萬例死亡,其余非致死性 V

6、TE 包 括 37.64 萬例 DVT 和23.71 萬例 PTE ;在致死性病例中，約 60%的患者被漏診，只有 7%的 患者得到及時與正確的診斷和治療 3。我國目前缺乏肺栓塞準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料,但隨著臨 床醫(yī)師診斷意識的不斷提高,肺栓塞已成為一種公認(rèn)的常見心血管疾病。危險因素VTE 危險因素包括易栓傾向和獲得性危險因素。易栓傾向除 factor V leiden 等導(dǎo)致易栓癥外 (見表 1 ),還發(fā)現(xiàn)ADRB2 和 LPL 基因多態(tài)性與 VTE 獨(dú)立相關(guān) 4,非裔美國人 VTE 死亡率 高于白人也提示遺傳因素是重要的危險因素。研究還發(fā)現(xiàn)肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增 加；肺栓塞發(fā)病率無明顯性

7、別差異5;另外肥胖患者 VTE 發(fā)病率為正常人群的 23 倍；腫瘤患者 VTE 發(fā)病率為非腫瘤人群的 5 倍等,提示獲得性危險因素在 VTE 發(fā)病機(jī)制中起重要 作用(見表 2)。表 1. VTE 相關(guān)的遺傳性易栓傾向factor V leiden 導(dǎo)致蛋白 C 活化抵抗凝血酶原 20210A 基因突變抗凝血酶 III 缺乏蛋白 C 缺乏蛋白 S 缺乏表 2. VTE 常見獲得性危險因素高齡動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變 肥胖真性紅細(xì)胞增多癥管狀石膏固定患肢VTE 病史 近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動受限如中風(fēng) 急性感染 抗磷脂抗體綜合癥 長時間旅行 腫瘤 妊娠、口服避孕藥或激素替代治療 起搏器植入、

8、 ICD 植入和中心靜脈置管3 / 17病理生理學(xué)肺血栓栓塞癥一旦發(fā)生， 肺動脈管腔阻塞， 血流減少或中斷， 可導(dǎo)致不同程度的血流動力學(xué) 和呼吸功能改變。輕者幾無任何癥狀，重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，心 輸出量下降，嚴(yán)重時因冠狀動脈和腦動脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚至死亡。1.血流動力學(xué)改變：肺血栓栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高。肺血管床面積減少 25%30%時肺動脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少 30%40%時肺動脈平均壓可達(dá)30 mm Hg 以上，右室平均壓可升高；肺血管床面積減少40%50%時肺動脈平均壓可達(dá) 40mm Hg ，右室充盈壓升高， 心指數(shù)下降； 肺血管床

9、面積減少 50% 70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈 高壓；肺血管床面積減少 85%可導(dǎo)致猝死 6。2.右心功能不全： 肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素。肺血管床阻塞范圍越大則肺動脈壓升高越明顯。5-羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動脈收縮會導(dǎo)致肺血管阻力及肺動脈壓力進(jìn)一步升高，最終發(fā)生右心功能不全 7。右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、 N 末端腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患 者預(yù)后較差。3.心室間相互作用：肺動脈壓迅速升高會導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引起右室擴(kuò)張、室壁 張力增加和功能紊亂。 右室擴(kuò)張會引起室間隔左移， 導(dǎo)致左室舒張末期容積減少和充盈減少

10、， 進(jìn)而心排血量減少， 體循環(huán)血壓下降， 冠狀動脈供血減少及心肌缺血。 大塊肺栓塞引起右室 壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，心肌梗死，心 源性休克甚至死亡。4.呼吸功能：肺栓塞還可導(dǎo)致氣道阻力增加、相對性肺泡低通氣、肺泡無效腔增大以及肺 內(nèi)分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低 CO2 血癥等病理生理改變。臨床表現(xiàn)1.癥狀：80%以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀而易被臨床忽略。有癥狀的患者其癥狀也缺 乏特異性，主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ) 疾病 7,8。較小栓子可能無任何臨床癥狀。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等

11、。有時昏厥可能是 APTE 的唯一或首發(fā)癥狀。 當(dāng)肺栓塞引起肺梗死時， 臨床上可出現(xiàn)“肺梗死 三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；咯血；呼吸困難。合并 感染時伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩 躁不安、頭暈、胸悶、心悸等。因上述癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一定困難，應(yīng)與心 絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別。2.體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加（超過 20 次/分）、心率加快（超過 90 次/分）、血壓下降及發(fā)紺 &頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負(fù)荷增加；下肢靜 脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1cm，或下肢

12、靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞癥。其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽性等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第 2 心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。APTE 致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。14 / 173.肺栓塞臨床綜合征急性肺栓塞可分為三類綜合征，有助于估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)治療方案的制定（見表 3）。其中大塊肺栓塞易導(dǎo)致心源性休克和多器官功能衰竭。腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見臨床表現(xiàn)，是需要緊急處理的急癥。表 3.急性肺栓塞綜合征分類分類臨床表 現(xiàn)治療大塊肺栓塞收縮壓w90 mm Hg 或組織灌注差或多器官功能衰竭+左或右或雙側(cè)肺

13、動脈栓子溶栓治療或肺動脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入+抗凝治療次大塊肺栓塞血流動力學(xué)穩(wěn)疋但合并中-重度右至功能不全或擴(kuò)張抗凝治療+溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭議）輕一中度肺栓塞血流動力學(xué)穩(wěn)定右室大小和功能正常抗凝治療實(shí)驗(yàn)室檢查動脈血?dú)夥治觯菏窃\斷 APTE 的篩選性指標(biāo)。應(yīng)以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血?dú)?分析的測量值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差 P（A-a）O2 增大及 呼吸性堿中毒。 因?yàn)閯用}血氧分壓隨年齡的增長而下降， 所以血氧分壓的正常預(yù)計(jì)值應(yīng)按照 公式 PaO2（mm Hg）=106-0.14x年齡（歲）進(jìn)行計(jì)算。值得注意的是，血?dú)夥治龅臋z

14、測指標(biāo)不具有特異性，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約 20% 確診為 APTE 的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。2血漿 D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。在血栓栓塞時，因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。血漿D-二聚體對 APTE 診斷的敏感度達(dá) 92%100%，但其特異度較低，僅為40%43%，手術(shù)、外傷和急性心肌梗死時D-二聚體也可增高。血漿 D-二聚體測定的主要價值在于能排除APTE9。低度可疑的 APTE 患者首選用 ELISA法定量測定血漿 D-二聚體，若低于 500 卩 g/L 可排除 APTE ;高度可疑 APTE 的患者此檢查 意義不大，因?yàn)閷τ谠擃惢颊?，無論血漿D-二聚體檢測

15、結(jié)果如何，都不能排除APTE，均需進(jìn)行肺動脈造影等手段進(jìn)行評價。另外，D-二聚體也是幫助我們判斷是否發(fā)生DVT 復(fù)發(fā)，以及溶栓療效的生化標(biāo)記物。3.心電圖：對 APTE 的診斷無特異性。 心電圖早期常常表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1V4 及肢體導(dǎo)聯(lián)H、川、aVF 的 ST 段壓低和 T 波倒置，部分病例可出現(xiàn) SIQmT 川（即I導(dǎo)聯(lián) S 波加深，川導(dǎo) 聯(lián)出現(xiàn) Q/q5 / 17波及 T 波倒置），這是由于急性肺動脈堵塞、肺動脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心 擴(kuò)張引起。應(yīng)注意與非 ST段抬高的急性冠脈綜合征進(jìn)行鑒別，并觀察心電圖的動態(tài)改變。4.超聲心動圖：在提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值10。超聲心動圖可提供 APTE 的直接征象和間接征象。 直接征象能看到肺動脈近端或右心腔血栓， 但陽性 率低，如同時患者臨床表現(xiàn)符合 PTE ,可明確診斷。間接征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如 右心室壁局部運(yùn)動幅度下降，右心室和（或）右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動異常，肺動脈干增寬等。5.胸部 X 線平片：肺動脈栓塞如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X 線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大 征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影;尖端指向肺門的楔形陰影;