低血容量休克

1、低血容量休克1簡介低血容量休克就是指各種原因引起得循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致得有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂與功能受損得病理生理過程。近三十年來，低血容量休克得治療已取得較大進(jìn)展，然而，其臨床病死率仍然較高1-3。低血容量休克得主要死因就是低灌注以及大出血、感染與再灌注損傷等原因?qū)е碌肕ODS （多器官功能障礙綜合征）2-40目前，低血容量休克缺乏較全面得流行病學(xué)資料。創(chuàng)傷失血就是低血容量休克最常見得原因。據(jù)國外資料統(tǒng)計，創(chuàng)傷導(dǎo)致得失血性休克死亡者占創(chuàng)傷總死亡例數(shù)得10%40% 5-70低血容量休克得主要病理生理改變就是有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注，無氧代謝增加、乳酸性酸中毒，

2、再灌注損傷5,6，以及內(nèi)毒素易位，細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致mods6,7。低血容量休克得最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)，因此，提高其救治成功率得關(guān)鍵在于盡早去除休克病因得同時，盡快恢復(fù)有效得組織灌注，以改善組織細(xì)胞得氧供，重建氧得供需平衡與恢復(fù)正常得細(xì)胞功能。本指南旨在根據(jù)低血容量休克得最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，推薦臨床診斷、監(jiān)測以及治療得共識性意見,以利于低血容量休克得臨床規(guī)范化管理。推薦級別依據(jù)Delphi分級法問（見表1）。表1推薦級別與研究文獻(xiàn)得Delphi分級推薦級別ABCDE至少有2項I級研究結(jié)果支持 僅有1項I級研究結(jié)果支持 僅有n級研究結(jié)果支持至少有1項III級研究結(jié)果支持 僅有w級或V級研

3、究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)得分InIIIwV大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤得風(fēng)險較低小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定，假陽性與/或假陰性錯誤得風(fēng)險較低非隨機(jī)，同期對照研究非隨機(jī)，歷史對照研究與專家意見系列病例報道，非對照研究與專家意見推薦意見1應(yīng)重視低血容量休克得組織低灌注（E級）。2病因與早期診斷低血容量休克得循環(huán)容量丟失包括顯性丟失與非顯性丟失。顯性丟失就是指循環(huán)容量丟失至體外, 失血就是典型得顯性丟失，如創(chuàng)傷、外科大手術(shù)得失血、消化道潰瘍、食道靜脈曲張破裂及產(chǎn)后大出血 等疾病引起得急性大失血等。顯性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。非顯性容量丟失 就是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)

4、系統(tǒng)之外， 主要為循環(huán)容量得血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)以及其它方 式得不顯性體外丟失9低血容量休克得早期診斷，對預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)得診斷主要依據(jù)病史、癥狀、體征，包括精神狀 態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降（v90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg）或脈壓差減少（v20mmHg ）、 尿量V 0、5mL/ （h kg）、心率 100次/分、中心靜脈壓（CVP）v 5mmHg或肺動脈楔壓（P AWP） 8mmHg等指標(biāo)10 。然而，人們已經(jīng)充分認(rèn)識到傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)得局限性。近年來，人們認(rèn)識到氧代謝與組織灌注指標(biāo)對低血容量休克早期診斷得重要參考價值。有研究11-15證實(shí)血乳酸與堿缺失在低血容量休克

5、得監(jiān)測與預(yù)后判斷中具有重要意義。此外，人們也認(rèn)識到在休克復(fù)蘇中每搏量（SV）、心排量（CO）、氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）、胃黏膜CO2張力（P gCO2）、混合靜脈血氧分壓（SVO2）等指標(biāo)也具有一定程度得臨床意義，但尚需要進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。3、監(jiān)測有效得監(jiān)測可以對低血容量休克得病情與治療反應(yīng)做出正確、及時得評估與判斷，以利于指導(dǎo)與調(diào) 整治療計劃，改善病人得預(yù)后。3、1 一般臨床監(jiān)測 包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量與精神狀態(tài)等監(jiān)測指標(biāo)。然而，這些指標(biāo)在休 克早期階段往往難以發(fā)現(xiàn)明顯得變化。皮溫下降、皮膚蒼白、皮下靜脈塌陷得嚴(yán)重程度取決于休克得嚴(yán) 重程度。但就是，這些癥狀并不就是

6、低血容量休克得特異性癥狀。心率加快通常就是休克得早期診斷指 標(biāo)之一，但就是心率不就是判斷失血量多少得可靠指標(biāo)。比如較年輕病人可以很容易地通過血管收縮來 代償中等量得失血，僅表現(xiàn)為輕度心率增快。血壓得變化需要嚴(yán)密地動態(tài)監(jiān)測。休克初期由于代償性血管收縮，血壓可能保持或接近正常。有研究支持對未控制出血得失血性休克維持“可允許性低血壓”（Permissive hypotention）32。然而，對于可41 0堿缺失與血乳酸結(jié)合就是判斷休克組織灌注較好得方法11,420允許性低血壓究竟應(yīng)該維持在什么標(biāo)準(zhǔn)，由于缺乏血壓水平與機(jī)體可耐受時間得關(guān)系方面得深入研究,至今尚沒有明確得結(jié)論。目前一些研究認(rèn)為，維持平

7、均動脈壓（MAP）在6080mmHg比較恰當(dāng)33,34。尿量就是反映腎灌注較好得指標(biāo)，可以間接反映循環(huán)狀態(tài)。當(dāng)尿量<0、5mL/ （kgh）時，應(yīng)繼續(xù) 進(jìn)行液體復(fù)蘇。需注意臨床上病人出現(xiàn)休克而無少尿得情況，如高血糖與造影劑等有滲透活性得物質(zhì)造 成得滲透性利尿。體溫監(jiān)測亦十分重要，一些臨床研究認(rèn)為低體溫有害，可引起心肌功能障礙與心律失常，當(dāng)中心體 溫<34 r時，可導(dǎo)致嚴(yán)重得凝血功能障礙35,363、2有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測MAP監(jiān)測 有創(chuàng)動脈血壓（IBP）較無創(chuàng)動脈血壓（NIBP ）高5 20 mmHg o持續(xù)低血壓狀態(tài)時，NIBP測壓難以準(zhǔn)確反映實(shí)際大動脈壓力，而IBP測壓較為可靠，

8、可保證連續(xù)觀察血壓與即時變化。此外，IBP還可提供動脈采血通道。CVP與PAWP監(jiān)測 CVP就是最常用得、易于獲得得監(jiān)測指標(biāo)，與 PAWP意義相近，用于監(jiān)測前負(fù)荷容量狀態(tài)與指導(dǎo)補(bǔ)液，有助于了解機(jī)體對液體復(fù)蘇得反應(yīng)性， 及時調(diào)整治療方案。CVP與PAWP監(jiān)測有 助于對已知或懷疑存在心力衰竭得休克病人得液體治療，防止輸液過多導(dǎo)致得前負(fù)荷過度。近年來有較 多研究表明，受多種因素得影響，CVP與PAWP與心臟前負(fù)荷得相關(guān)性不夠準(zhǔn)確。3、3脈搏氧飽合度（SPQ） SPQ主要反映氧合狀態(tài)，可在一定程度上表現(xiàn)組織灌注狀態(tài)。低血容量休克得病人常存在低血壓、四肢遠(yuǎn)端灌注不足、氧輸送能力下降或者給予血管活性藥物得

9、情況，影響SPQ 得精確性4003、4動脈血?dú)夥治?根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，可鑒別體液酸堿紊亂性質(zhì)，及時糾正酸堿平衡，調(diào)節(jié)呼吸 機(jī)參數(shù)。堿缺失可間接反映血乳酸得水平。當(dāng)休克導(dǎo)致組織供血不足時堿缺失下降提示乳酸血癥得存在4治療休克所導(dǎo)致得組織器官損害得程度與容量丟失量與休克持續(xù)時間直接相關(guān)。如果休克持續(xù)存在，組織缺 氧不能緩解，休克得病理生理狀態(tài)將進(jìn)一步加重。所以，盡快糾正引起容量丟失得病因就是治療低血容52-54。另有研究量休克得基本措施。創(chuàng)傷或失血性休克得相關(guān)研究較多，對于創(chuàng)傷后存在進(jìn)行性失血需要急診手術(shù)得病 人，多項研究表明盡可能縮短創(chuàng)傷至接受決定性手術(shù)得時間能夠改善預(yù)后，提高存活率 表明，對醫(yī)生進(jìn)行60分鐘初診急救時間限制得培訓(xùn)后， 可以明顯降低失血性休克病人得死亡率 竺 大樣271例得回本得回顧分析發(fā)現(xiàn)：在手術(shù)室死亡得創(chuàng)傷失血病人主要原因就是延遲入室，并且應(yīng)該能夠避免 步研究提示，對于出血部位明確得失血性休克病人，早期進(jìn)行手術(shù)止血非常必要，一個包括 顧對照研究提示，早期手術(shù)止血可以提高存活率 阿。對