電磁影像導(dǎo)航在內(nèi)鏡鼻竇、顱底手術(shù)中的應(yīng)用(1)

1、    電磁影像導(dǎo)航在內(nèi)鏡鼻竇、顱底手術(shù)中的應(yīng)用(1)    】 探討電磁影像導(dǎo)航系統(tǒng)在內(nèi)鏡鼻竇、顱底手術(shù)中的優(yōu)缺點(diǎn)。方法：12例患者，其中慢性鼻竇炎、鼻息肉5例，腦脊液鼻漏2例，慢性鼻竇炎合并腦脊液鼻漏1例，篩竇異物1例，垂體瘤1例，額、篩侵襲性叢狀神經(jīng)纖維瘤病1例，鼻咽、斜坡韋格納肉芽腫1例，均應(yīng)用Insta Trak電磁導(dǎo)航系統(tǒng)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。結(jié)果：術(shù)前準(zhǔn)備平均15?min，手術(shù)均順利完成，術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論：電磁導(dǎo)航系統(tǒng)能幫助術(shù)者確定術(shù)區(qū)周圍重解剖結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥。尤其是在既往手術(shù)或病變破壞了鼻腔、

2、鼻竇解剖標(biāo)志的情況下,導(dǎo)航系統(tǒng)對(duì)術(shù)者的幫助更大。 【關(guān)鍵詞】 體層攝影術(shù) X線計(jì)算機(jī) 內(nèi)窺鏡檢查 鼻疾病 影像導(dǎo)航系統(tǒng)    To evaluate the advantages and disadvantages of the electromagnetic imageguidance system in endoscopic sinus and skull base surgery. Methods: Of twelve patients, five had chronic sinusitis with or without na

3、sal polyps, two cerebrospinal fluid rhinorrhea, one chronic sinusitis with cerebrospinal fluid rhinorrhea, one foreign body in the ethmoid sinus, one pituitary tumor, one invasive plexiform neurofibromatosis in frontal and ethmoid sinus and one Wegener granulomatosis in nasopharynx and clivus. All o

4、f them received endoscopic surgery with the Insta Trak imageguidance system. Result： All the patients were successfully operated on and no complications occurred. The preoperative preparation needed fifteen minutes on average. Conclusion： The electromagnetic imageguidance system could help surgeons

5、identify critical anatomical structures and reduce surgical complications, especially in patients whose normal anatomic landmarks have been distorted by a prior surgery or disease process.    KEY WORDS Tomography； Xray, computed; Endoscopy； Nose diseases； Imageguidance

6、system 自20世紀(jì)70年代奧地利Messerkinger教授建立內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)（endoscopic sinus surgery，ESS）治療慢性鼻竇炎、鼻息肉以來，其應(yīng)用范圍逐漸向鄰近區(qū)域如鼻咽、顱底等相鄰結(jié)構(gòu)和器官擴(kuò)展，形成了內(nèi)涵更為豐富的鼻內(nèi)鏡手術(shù)（nasal endoscopic surgery，NES）。鼻內(nèi)鏡手術(shù)因其部位深在，管腔狹窄，解剖精細(xì)，構(gòu)造復(fù)雜，毗鄰著眾多生命攸關(guān)的神經(jīng)、血管，故手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大。尤其是既往手術(shù)及（或）廣泛性病變破壞了術(shù)區(qū)解剖標(biāo)志，進(jìn)一步增加了手術(shù)的難度和危險(xiǎn)性。影像導(dǎo)航系統(tǒng)的出現(xiàn)使我們有了一種新的術(shù)中定位手段，起到了減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生、縮短手術(shù)

7、時(shí)間、提高手術(shù)療效的效果,某種程度上改變了手術(shù)徑路,擴(kuò)大了微侵襲手術(shù)的范圍,使一些大的手術(shù)改在腔內(nèi)進(jìn)行1。2001年11 12月,我科在電磁影像導(dǎo)航系統(tǒng)下完成12例鼻內(nèi)鏡手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。    1 資料與方法    1.1 一般資料 12例中男6例，女6例，14 45歲，平均32歲。除1例慢性鼻竇炎患者在局麻下手術(shù)外，其余均在全麻下手術(shù)。    1.2 疾病類型 慢性鼻竇炎、鼻息肉5例，腦脊液鼻漏2例，慢性鼻竇炎合并腦脊液漏1例，篩竇異物1例，垂體瘤1例，額、篩侵襲性叢狀神

8、經(jīng)纖維瘤病1例，鼻咽、斜坡韋格納肉芽腫1例。    1.3 導(dǎo)航設(shè)備 美國Visualization Technology有限公司的Insta Trak耳鼻咽喉影像導(dǎo)航系統(tǒng)。    1.4 操作方法    1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 Insta Trak導(dǎo)航系統(tǒng)由計(jì)算機(jī)工作站、吸引器探頭和塑料定標(biāo)頭架構(gòu)成。術(shù)前1?d患者佩戴塑料定標(biāo)頭架行術(shù)區(qū)螺旋掃描。掃描間隔1.5?mm，圖像經(jīng)電纜傳入工作站。    1.4.2 術(shù)中導(dǎo)航 佩戴術(shù)前掃描時(shí)所用

9、塑料定標(biāo)頭架，啟動(dòng)導(dǎo)航軟件，自動(dòng)配準(zhǔn)，注冊(cè)吸引器探頭作為術(shù)中定位裝置，直和彎探頭均可經(jīng)鼻置于鼻腔、鼻竇內(nèi)各個(gè)位置，并同時(shí)顯示于熒光屏上水平位、冠狀位和矢狀位圖像中，以判斷毗鄰的解剖關(guān)系、病灶切除范圍及手術(shù)進(jìn)展情況。    1.5 隨訪 術(shù)后隨訪5年以上。    2 結(jié) 果    術(shù)前設(shè)備連接、定標(biāo)、頭架安裝等需10 25?min，平均15?min。熟練后可明顯縮短所用時(shí)間。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下將吸引器探頭置于鼻腔內(nèi)，導(dǎo)航儀屏幕上即可實(shí)時(shí)顯示探頭尖端在冠狀位、水平位和矢狀位上的位置。術(shù)

10、中對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈管、視神經(jīng)管、額竇開口、蝶竇開口等重解剖標(biāo)志均能精確定位。對(duì)于有手術(shù)史的慢性鼻竇炎、鼻息肉患者，可幫助分辨未開放的氣房、眶紙板的位置及增生的骨質(zhì)。對(duì)腫瘤患者，可幫助定位顱底及腫瘤的邊界，有利于腫瘤的徹底切除。手術(shù)過程均順利，未出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。    典型病例：    例1， 男，30歲，鼻部槍擊傷后2個(gè)月。CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)后篩近顱底處異物（鉛彈），術(shù)中切除左側(cè)中鼻甲后1/3，開放后篩，在導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下很快定位，取出異物。手術(shù)用時(shí)僅30?min。導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下鼻竇、顱底異物取出可以快速定位，縮短手術(shù)

11、時(shí)間并避免了術(shù)中X線照射（封三彩圖1）。    例2， 女，21歲，左鼻根部隆起、左眼溢淚1年余。已在外院行2次手術(shù)治療。CT檢查見左側(cè)額竇、前篩部腫物并穿破中隔侵及右額竇。術(shù)中見左眶紙板前部已缺如，眶筋膜尚完整，左前篩頂有一1?cm×1?cm骨質(zhì)缺損，硬腦膜裸露，腫物與硬腦膜粘連，切除腫物時(shí)有腦脊液流出。在額竇底、篩頂結(jié)構(gòu)標(biāo)志破壞等情況下，應(yīng)用導(dǎo)航系統(tǒng)提示解剖位置，幫助確定手術(shù)進(jìn)程，最終完整切除腫瘤，并同期修補(bǔ)腦脊液漏。術(shù)后病理為侵襲性叢狀神經(jīng)纖維瘤病。術(shù)后隨訪5年余，腫瘤無復(fù)發(fā)。對(duì)于范圍廣泛的病變，尤其是解剖標(biāo)志已破壞時(shí)，在導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下手

12、術(shù)可以幫助確定術(shù)區(qū)及臨近解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)進(jìn)程，有利于徹底切除病變和保護(hù)正常結(jié)構(gòu)（封三彩圖2）。    例3，女，14歲，鼻塞1年余。CT檢查見雙側(cè)蝶竇密度增高?；颊?月前曾因發(fā)胖3年伴閉經(jīng)、頭痛行經(jīng)鼻蝶入路垂體囊腫切除術(shù)。術(shù)中見右側(cè)蝶竇內(nèi)充滿肉芽、息肉。蝶鞍結(jié)構(gòu)破壞，垂體窩等結(jié)構(gòu)不清。手術(shù)在導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下探及顱底界限，切除蝶竇息肉。對(duì)于因既往手術(shù)破壞正常解剖標(biāo)志的病變，導(dǎo)航系統(tǒng)可以幫助術(shù)中定位，防止損傷鄰近結(jié)構(gòu)（封三彩圖3）。    3 討 論    影像導(dǎo)航系統(tǒng)起源于神經(jīng)外科

13、框架立體定向技術(shù)，它是由影像技術(shù)、立體定向技術(shù)與計(jì)算機(jī)工作站相結(jié)合產(chǎn)生的。主應(yīng)用于神經(jīng)外科、骨科、耳鼻咽喉科、口腔頜面外科等領(lǐng)域。按其主體定位方式分類已有4種類型的導(dǎo)航系統(tǒng)，即聲導(dǎo)型、機(jī)械臂型、電磁感應(yīng)型和光感應(yīng)型2。20世紀(jì)90年代中后期國外影像導(dǎo)航系統(tǒng)在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用逐漸增多，國內(nèi)在2001年開始有應(yīng)用影像導(dǎo)航系統(tǒng)手術(shù)的報(bào)道3。目前臨床常用的影像導(dǎo)航系統(tǒng)主是電磁感應(yīng)型和光感應(yīng)型導(dǎo)航系統(tǒng)。兩者均適用于耳鼻咽喉科，但相對(duì)于光感應(yīng)型導(dǎo)航系統(tǒng)，電磁感應(yīng)型導(dǎo)航系統(tǒng)操作更加簡(jiǎn)便4。Insta Trak導(dǎo)航系統(tǒng)是專為鼻內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)計(jì)的，F(xiàn)ried等5最早報(bào)道了應(yīng)用該導(dǎo)航系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)。Koele等6指出In

14、sta Trak導(dǎo)航系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)為：精確度高，平均誤差小于1?mm。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，平均僅需10?min。操作簡(jiǎn)單，計(jì)算機(jī)界面友好，可由醫(yī)生直接操作，不需額外配備人員。我們?cè)趹?yīng)用過程中也體會(huì)到該系統(tǒng)操作簡(jiǎn)便、系統(tǒng)穩(wěn)定、精確度高的特點(diǎn)。            【摘】探討電磁影像導(dǎo)航系統(tǒng)在內(nèi)鏡鼻竇、顱底手術(shù)中的優(yōu)缺點(diǎn)。方法：12例患者，其中慢性鼻竇炎、鼻息肉5例，腦脊         本篇論文是由3CO

15、ME文檔頻道的網(wǎng)友為您在網(wǎng)絡(luò)上收集整理餅投稿至本站的，論文版權(quán)屬原作者，請(qǐng)不用于商業(yè)用途或者抄襲，僅供參考學(xué)習(xí)之用，否者后果自負(fù)，如果此文侵犯您的合法權(quán)益，請(qǐng)聯(lián)系我們。    影像導(dǎo)航系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)在水平位、矢狀位、冠狀位上同時(shí)顯示定標(biāo)器械所達(dá)到的位置，因此可以使術(shù)者更準(zhǔn)確的判定手術(shù)局部的解剖關(guān)系，輔助定位。尤其是在判斷鼻竇顱底異物位置及因既往手術(shù)或病變破壞了術(shù)野解剖標(biāo)志的情況下，導(dǎo)航系統(tǒng)對(duì)術(shù)者的幫助更大。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，影像導(dǎo)航系統(tǒng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1) 減少手術(shù)并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。由于影像導(dǎo)航系統(tǒng)起到了術(shù)中輔助定位的作用，避免了盲目操作和主觀判斷的誤差

16、，從而可以減少手術(shù)并發(fā)癥。本組病例中未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，與國內(nèi)外多數(shù)研究結(jié)果相似69; (2) 最大限度地切除范圍廣泛的病變，手術(shù)更加徹底，擴(kuò)大了微侵襲手術(shù)的適應(yīng)證。由于影像導(dǎo)航系統(tǒng)不僅可以準(zhǔn)確顯示手術(shù)所處的三維空間位置，而且可同時(shí)顯示術(shù)野臨近的結(jié)構(gòu)，可以實(shí)時(shí)判斷手術(shù)進(jìn)程，手術(shù)更徹底，由此使一些需開顱的手術(shù)在內(nèi)鏡下即可完成；(3) 在異物取出術(shù)、顱底及復(fù)雜鼻竇手術(shù)中可節(jié)省手術(shù)時(shí)間。本研究中鼻竇異物患者手術(shù)時(shí)間僅30?min，額、篩侵襲性叢狀神經(jīng)纖維瘤病患者手術(shù)時(shí)間僅為2?h。Gunkel等10研究顯示，在鼻竇和前顱底手術(shù)中復(fù)發(fā)的病變或腫瘤手術(shù)中應(yīng)用導(dǎo)航系統(tǒng)可縮短手術(shù)時(shí)間。Lasio等11報(bào)道經(jīng)鼻

17、內(nèi)窺鏡下切除垂體腺瘤應(yīng)用導(dǎo)航系統(tǒng)平均準(zhǔn)備時(shí)間增加13?min，但手術(shù)時(shí)間減少36?min；(4) 增強(qiáng)術(shù)者的自信。由于影像導(dǎo)航系統(tǒng)可以幫助術(shù)者通過更好的術(shù)中解剖定位來避免并發(fā)癥及更徹底地完成手術(shù)，使術(shù)者除根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)判斷外增加了一個(gè)客觀的安全保障，極大地提高了術(shù)者的自信心；(5) 有利于術(shù)前手術(shù)方案設(shè)計(jì)及教學(xué)示教。        然而目前的影像導(dǎo)航系統(tǒng)仍有其不足之處。首先，目前導(dǎo)航系統(tǒng)所使用的為術(shù)前影像，不能反映術(shù)中變化。隨手術(shù)的進(jìn)行，鼻腔、顱底組織或腫瘤的切除，軟組織可發(fā)生移位，使鼻腔、顱底中的重結(jié)構(gòu)如腦組織、眼

18、眶和大血管間的相對(duì)位置有所變化。再依據(jù)術(shù)前的影像顯示的空間位置切除和處理重結(jié)構(gòu)就有出現(xiàn)危險(xiǎn)的可能。盡管我們的病例未出現(xiàn)術(shù)中的影像漂移問題，但此點(diǎn)應(yīng)引起重視，對(duì)導(dǎo)航系統(tǒng)提供的信息應(yīng)綜合評(píng)估后使用。為解決該問題，國外已開發(fā)了用于神經(jīng)外科手術(shù)的術(shù)中影像導(dǎo)航系統(tǒng)，包括術(shù)中超聲、術(shù)中CT及術(shù)中MRI。術(shù)中超聲僅可用于開顱手術(shù)，術(shù)中CT可移動(dòng)，可在普通手術(shù)室進(jìn)行，但設(shè)備昂貴，體積大。術(shù)中MRI多需重新設(shè)計(jì)手術(shù)室及器械，且價(jià)格昂貴。目前國內(nèi)尚未見應(yīng)用報(bào)道。其次，部分采用自動(dòng)配準(zhǔn)的導(dǎo)航系統(tǒng)，術(shù)前需戴頭架再次行CT、 MRI掃描，程序煩瑣；如術(shù)中頭架松動(dòng)移位將產(chǎn)生配準(zhǔn)誤差而帶來嚴(yán)重后果。另外，Metson等12

19、的研究表明，在相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)中，應(yīng)用影像導(dǎo)航系統(tǒng)并不能明顯降低并發(fā)癥。而使用影像導(dǎo)航系統(tǒng)手術(shù)需一定術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間并增加了患者的費(fèi)用。最后，目前國內(nèi)所使用的影像導(dǎo)航系統(tǒng)多為國外進(jìn)口，價(jià)格昂貴，成為了制約其普及應(yīng)用的一個(gè)重因素。    盡管有上述不足，影像導(dǎo)航系統(tǒng)的出現(xiàn)還是給手術(shù)帶來了極大的便利。術(shù)中是否應(yīng)用影像導(dǎo)航系統(tǒng)，應(yīng)根據(jù)患者病情、經(jīng)濟(jì)狀況等實(shí)際情況綜合考慮。需強(qiáng)調(diào)的是它僅僅是一個(gè)工具，術(shù)者不能完全依賴導(dǎo)航系統(tǒng)，必須熟悉解剖、準(zhǔn)確判研CT片，術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)僅起輔助作用5。導(dǎo)航系統(tǒng)并不能替代手術(shù)技巧、解剖知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)13，根據(jù)術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)并綜合導(dǎo)航系統(tǒng)提供的

20、信息方能提高手術(shù)的精確性和安全性?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 邱建華.影像導(dǎo)航技術(shù)在內(nèi)鏡鼻竇外科手術(shù)中的應(yīng)用J.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2002，23(19):17311733.2 Anon JB, Klimek L, Mosges R, et al. Computerassisted endoscopic sinus surgery. An international reviewJ. Otolaryngol Clin North Am, 1997， 30:389401.3 韓德民,周兵,葛文彤,等.影像導(dǎo)航系統(tǒng)在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的應(yīng)用J.中華耳鼻咽喉科雜志,2001，36(4):126128.4 Khera

21、ni S, Javer AR, Woodham JD, et al. Choosing a computerassisted surgical system for sinus surgeryJ. J Otolaryngol, 2003， 32(3):190197.5 Fried MP, Kleefield J, Gopal H, et al. Imagingguided endoscopic surgery: results of accuracy and performance in a multicenter clinical study using an electromagnetic

22、 tracking systemJ. Laryngoscope, 1997， 107:594601.6 Koele W, Stammberger H, Lackner A, et al. Image guided surgery of paranasal sinuses and anterior skull baseFive years experience with the InstaTrakSystemJ. Rhinology, 2002， 40(1):19.7 Fried MP, Moharir VM, Shin J, et al. Comparison of endoscopic sinus surgery with and without image guidanceJ. Am J Rhinol, 2002， 16(4):193197.8 葛文彤,周兵, 韓德民,等.影像導(dǎo)航下的鼻內(nèi)鏡手術(shù)J.中華耳鼻咽喉科雜志,2004，39(3):135138.9 Solares CA, Fakhri S, Batra PS, et al. Transnasal