重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程

1、朱昌中心衛(wèi)生院重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程為促進(jìn)急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，密切科間寫作，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)，依據(jù)“一級(jí)甲等衛(wèi)生院審定標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)合我 院實(shí)際情況制定重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程圖。 重點(diǎn)病中包括：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼 吸衰竭等。重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程圖急診患者（自行來院或120急救送來的患者）門診門診導(dǎo)診員立即主動(dòng)提供平車或輪椅等護(hù)送工具急診科急診護(hù)士立即測(cè)T、P、R、BP,觀察神志，通知急診醫(yī)生醫(yī)生立即接診查看患者，處臵、評(píng)估、下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士核對(duì)執(zhí)行。（以上流程要求在10分鐘內(nèi)完成）經(jīng)評(píng)估生命體征平穩(wěn)患者經(jīng)評(píng)估患者危重急診綠色通道人員

2、護(hù)送至急診搶救室或相關(guān)?？葡嚓P(guān)醫(yī)技科室優(yōu)先檢查,搶救室搶救，護(hù)士電話后補(bǔ)交費(fèi)。通知相關(guān)科室急診會(huì)診。J檢查結(jié)果送至J視病情送入急診首診醫(yī)生手術(shù)室或ICU病房醫(yī)生給予必要的處臵后，根據(jù)醫(yī)院和患者具體情況決定患者去向，做好記錄、簽字等。相關(guān)專科急診留離院觀察住院治療院觀察隨時(shí)復(fù)診急性創(chuàng)傷的救治流程與規(guī)范初步判斷病情：確定給予何種程度的搶救支持。呼吸通路的階梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，確保動(dòng)以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路建立：建立至少一條中心靜脈單腔或雙腔導(dǎo)管） ，必要時(shí)建立兩條中心靜脈導(dǎo)管通路，并備用另外一條或二條靜脈（套管針）通路。休克患者先快速補(bǔ)液， 輸血，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。（4）系統(tǒng)

3、查體和檢查：按CRASH PLAN行系統(tǒng)查體，評(píng)估患者的危重程度。對(duì)相應(yīng)的部位進(jìn)行X線、CT B超等檢查，以得到影像學(xué)證據(jù)并完善診斷。5）以改良氧利用率監(jiān)測(cè)指導(dǎo)全身管理。液體的復(fù)蘇目標(biāo)從整體看主要以盡可能提供足夠的血液攜氧， 以滿足全身氧代謝的要求。 當(dāng)機(jī) 體的氧載不能滿足機(jī)體的氧耗時(shí)， 機(jī)體將通過提高氧利用率來代償對(duì) 氧的利用，可以從正常的0.22-0.32上升到0.7-0.8。一旦氧載情況 改善，氧利用率可以在2-4小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常?？梢赃@樣認(rèn)為，只要機(jī) 體的代償功能存在， 當(dāng)出現(xiàn)氧利用率提高， 即可認(rèn)為此時(shí)氧載不足或 相對(duì)不足，在一定限度內(nèi)，氧利用率的上升就意味著組織缺氧在惡化。當(dāng)其超過0

4、.4時(shí)，說明缺氧超過危險(xiǎn)限，要加強(qiáng)干預(yù)。如果其持續(xù)在0.40-0.50達(dá)3-4天，在0.50-0.60持續(xù)24小時(shí)以上，0.60的時(shí)間超出8-12小時(shí)，提示患者缺氧嚴(yán)重且時(shí)間過長，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)增多。 因此，復(fù)蘇的氧代謝目標(biāo)在氧利用率指標(biāo)即不應(yīng)超過0.40。6）確定性救治手術(shù)：對(duì)于內(nèi)臟損傷患者進(jìn)行修復(fù)和止血以確保救脈血SaO2 90%繼以命的目標(biāo)手術(shù)。創(chuàng)傷嚴(yán)重度分類方法：輕度：患者為單部位受傷，僅需簡(jiǎn)單處臵，一般不需住院治療。2中度：主要受傷部位損害嚴(yán)重，有功能損害，生命體征基本平穩(wěn),般沒有生命危險(xiǎn)；ISS（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分）13,治愈后可能留有功 能障礙。3重度： 單個(gè)或多個(gè)部位損害，生命體

5、征不穩(wěn)定， 不救治患者會(huì)死 亡。通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后， 按如下四個(gè)步驟完成救治流程：（I3分鐘內(nèi)完成）一般傷勢(shì)嚴(yán)重，危及生命，多發(fā)生 嚴(yán)重并發(fā)癥，治愈后可能遺留殘疾。4極重度：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征極不穩(wěn)定，不迅速處臵4小時(shí)內(nèi)即死亡，或?yàn)l死狀。創(chuàng)傷急救流程圖嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救流程圖院前急救立即排除威脅生命因素廠般處理平臥位，休克者抬高雙下肢保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，給 氧嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征建立靜脈通道并適當(dāng)輸入晶體液止血、止痛、鎮(zhèn)靜（休克者注意保溫轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)救治、院內(nèi)處理令部傷胸部 X X 線或 CTCT 檢查內(nèi)固定浮動(dòng)胸 壁胸部開放傷、活 動(dòng)性出血、心包 填塞應(yīng)開胸

6、探 查支持呼吸功能預(yù)防感染營養(yǎng)支持B部傷B超、X X 線、CTCT檢查腹腔灌洗確診腹腔臟器 損傷者應(yīng)開腹 探查，胃腸減 壓維持水電解質(zhì) 酸堿平衡 預(yù)防感染 營養(yǎng)支持f f 泌尿系損傷、B超、CTCT 檢 腎挫傷者絕對(duì) 臥床休息、止 血、堿化尿液腎，膀胱挫裂傷 應(yīng)行手術(shù)修復(fù) 維持水電解質(zhì) 酸堿平衡 保護(hù)腎功能 預(yù)防感染脊柱骨盆四肢、傷X X 線、CTCT 檢脊髓受壓者急 診手術(shù)減壓 骨盆骨折大出 血即血管內(nèi)止 血直腸膀胱損傷盡早手術(shù)骨折整復(fù)手術(shù)2020 度。f顱腦傷CSFCSF 漏時(shí)勿填塞 沖洗滴藥咼顱壓者 20%20%甘露醇 125125 mlml 快速靜滴或速尿 20mg20mg靜注 腦疝者

7、就近處理或快速送院1I-1金部傷、怎部傷、廣泌尿系損傷 閉式引流處理張力反復(fù)審定腹部情留置尿管觀察性氣胸、液氣胸況，確診腹腔出尿的顏色和量固定浮動(dòng)的胸壁血，可反復(fù)穿刺全血尿提示尿肺挫傷必要時(shí)行機(jī)腹腔穿刺陽性路損傷嚴(yán)重，防械通氣率 90%90%止尿管堵塞心包填塞者行緊急對(duì)腹腔出血者盡臥床休息，堿化穿刺減壓早開腹探查尿液脊柱骨盆四肢傷 上頸托、頭部固定 器并臥硬質(zhì)擔(dān)架 固定骨折嚴(yán)重骨盆骨折者應(yīng) 常規(guī)肛門指診以排 除膀胱、直腸損傷 并嚴(yán)密觀察顱腦傷 頭顱 CTCT 檢查 顱內(nèi)血腫、腦挫傷嚴(yán)重水腫、 手術(shù)清除血腫 或減壓 非手術(shù)治療：脫水、利尿、 顱壓 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 預(yù)防感染急性缺血性腦卒

8、中急診診治流程到達(dá)急診前后：遵守院內(nèi)急救與院前急救流程參照預(yù)檢分診流程及急診分診指南；按神經(jīng)系統(tǒng)患者預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診。LBBB :左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：爐受體阻滯劑：普奈洛爾 1030mg/次，34 次/日或 13mg 緩慢靜脈注射；美托洛爾 6.2525mg Tid氯吡格雷：首劑 300mg，此后 75mg/d，連續(xù) 8 天普通肝素 60U/kg 靜脈注射，后繼 12U/ (kg h)靜脈滴注；低分子肝素 30005000U 皮下注射，BidGPnb/ma 拮抗劑：阿昔單抗 0.25mg/kg 靜脈推注，繼以 10/(kg h)靜脈滴注 12 小時(shí)；替羅非班 10 舊他靜脈推注

9、，繼以 0.15 g/ (kg min)維持 48 小時(shí)ACEI/ARB :卡托普利 6.2550mg Tid，氯沙坦 50100mg Qd，厄貝沙坦 150300mg Qd他汀類：洛伐他汀 2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn,辛伐他汀 2040mg Qn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀急性心梗急診救治流程5呼吸衰竭急診救治流程與規(guī)范一、 通道的建立 呼吸衰竭可直接危及生命。必須采取及時(shí)而有效的搶救措施。其 原則是在保持氣道通暢的條件下改善或糾正缺氧， 二氧化碳潴留。 以 及代謝功能紊亂從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造 條件 ，但具體措施應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況而定。（一

10、）在氧療和改善通氣之前應(yīng)保持呼吸道通暢 ，將口腔鼻咽喉 部的分泌物吸出。 痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液霧化吸人或用支氣 管解痙劑及激素緩解支氣管痙攣；或應(yīng)用纖維支氣管鏡將分泌物吸 出 。如上述處理效果不佳 ，原則上作鼻氣管插管或氣管切開，以 建立人工氣道。（二）一旦建立人工氣道應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)則考慮通過臵入四腔漂浮 導(dǎo)管，而同時(shí)測(cè)定并計(jì)算肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓（PCWP、）肺循環(huán)阻力 、PV02、cvo2、OsQt及熱稀法測(cè)定心輸出 量（CO ）等血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)。不僅對(duì)診斷、鑒別診斷有價(jià)值，而且對(duì) 機(jī)械通氣治療特別是P EEP對(duì)循環(huán)功能影響亦為重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。（三）血管通道的建

11、立是保證胃腸外高營養(yǎng)的重要途徑，目前應(yīng)用 的鎖骨下靜脈留臵穿刺導(dǎo)管較為適宜， 它可臵留相當(dāng)長的一段時(shí)間，待病情緩解后仍可留用，減少反復(fù)穿刺帶來的工作麻煩。（四）鼻飼導(dǎo)管。 目前應(yīng)用鼻氣管插管病人雖然可以從口進(jìn)水， 但 科學(xué)應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)往往應(yīng)用鎮(zhèn)靜荊或冬眠藥、 肌松劑等， 一時(shí)可造 成急性胃擴(kuò)張， 這也是經(jīng)常臨床所見的腹部膨隆， 鼻飼導(dǎo)管不僅減輕 胃擴(kuò)張， 還可監(jiān)測(cè)有無消化道出血的傾向。 同時(shí)亦可通過鼻飼導(dǎo)管應(yīng) 用祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)方劑進(jìn)行治療，提高救治的成功率。（五）尿道 ：是監(jiān)測(cè)腎功能的排泄和機(jī)體水鹽代謝的重要手段， 通過每小時(shí)的尿量來預(yù)測(cè)腎功能在呼吸衰竭、 缺氧過程中的表現(xiàn)。 腎 功能衰竭給搶

12、救帶來一定的困難， 而在呼吸衰竭時(shí)如有腎功能衰竭死 亡率可高達(dá)70以上。二、救治措施及時(shí)進(jìn)行救治是改善預(yù)后的重要關(guān)鍵，處理的重點(diǎn)是保持呼吸道 通暢，改善肺泡通氣，以糾正缺氧(PaO2維持8 OKPa以上)和酸 堿平衡失調(diào)。同時(shí)控制感染。糾正電解質(zhì)紊亂 ，處理心力衰竭及其 它并發(fā)癥。(一)呼吸支持治療1氧療 ：氧療是治療缺氧癥的重要手段 ，正確使用氧療使許多病 人獲救或改善生活質(zhì)量 。但有三個(gè)基本概念須明確：(1)氧療與任何藥物治療一樣須有明確的指證，使用過量亦可引 起副作用；(2)氧療過程中應(yīng)作動(dòng)脈血?dú)夥治觯^察治療反應(yīng) ，以隨時(shí)調(diào)整 治療 ；(3)氧療僅為綜合治療措施的一部分， 病人的恢復(fù)最

13、終取決于病 因的治療。長期高濃度氧可造成對(duì)肺組織的損傷(氧中 毒)，因此 應(yīng)在保持適當(dāng)PaO2(8.OKPa)的前題下盡量降低Fi值，通常FiO2 0 6,PaO2仍90%以上。PEEP般用0.491.47KPa（5 -15cmH2O為宜，以達(dá)到即不減少心輸出量又可增PaO2和改善全身的運(yùn)輸量。（二）維持適宜的血容量： 在保證血容量穩(wěn)定血壓前提下要求出入液量 輕度負(fù)平衡（500至1000mld）。（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用： 保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞, 防止白細(xì)胞 、 血小板聚集和粘附形成微血栓 ；穩(wěn)定溶酶體膜,降低補(bǔ)體活性,抑 制細(xì)胞膜上磷脂代謝 ,減少花生四稀酸合成 。阻止前列腺素及血栓 素A

14、的生成；保護(hù)肺n型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)； 液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。（四）糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂： 根據(jù)臨床的化驗(yàn)指標(biāo)（五）抗感染治療：在保護(hù)呼吸道引流通暢的條件下 敏感試驗(yàn)選擇有效的藥物控制呼吸道感染。（六）防治消化道出血： 防治消化道出血的關(guān)鍵在于糾正缺氧和二氧化 碳潴留。嚴(yán)重出血可給予西米替丁、洛賽克靜脈注入。（七）抗休克治療：引起休克的原因繁多,酸堿平衡失調(diào) 、電解質(zhì)紊 亂 、血容量不足 、嚴(yán)重感染、 消化道出血,心力衰竭以及機(jī)械通氣 使用壓力過高等等,應(yīng)針對(duì)病因采取相應(yīng)措施, 經(jīng)治療不見好轉(zhuǎn)者給 予升壓藥維持血壓。（八）營養(yǎng)支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、發(fā)熱

15、等原因?qū)?致能量消耗上升,機(jī)體處于負(fù)代謝 ,時(shí)間長會(huì)降低機(jī)體免疫功能, 感染不易控制。呼吸肌易疲勞及致衰竭 ,導(dǎo)致病程延長。所以搶救 時(shí)常規(guī)給予鼻飼高蛋白、 高脂舫和低碳水化臺(tái)物, 以及各種維生素和 微量元素的飲食。三、護(hù)理與監(jiān)護(hù) 隨時(shí)觀察患者呼吸狀態(tài),變換體位,鼓勵(lì)及協(xié)助咳嗽排痰,注意患者的營養(yǎng)狀態(tài)。正確掌握補(bǔ)液量(20-40ml/kg/d)及單位時(shí)間內(nèi)的 人量及出量，盡量給予晶體液，希望保持 血容量于正常的低值。 須作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，包括通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓(維持 在0,667-1.33KPa即5lOmmHg)以抗炎和促使間質(zhì),隨時(shí)加以調(diào)整 。，可根據(jù)細(xì)菌及避免發(fā)生肺水腫 。血容

16、量不足影響呼 吸機(jī)的應(yīng)用和腎功能，應(yīng)加以重視。在機(jī)械通氣治療 中應(yīng)(1)嚴(yán)密觀察患者臨床變化，觀察患者胸廓活動(dòng)幅度，有無與 呼吸機(jī)發(fā)生對(duì)抗以及心率血壓神志和精神反射等改變。(2)檢查呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況：根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整呼吸工作參數(shù)及時(shí)糾正呼吸機(jī)故障。(3)加強(qiáng)呼吸道濕化和保持呼吸道通暢，這是控制呼吸道感染和預(yù)防 呼吸機(jī)治療中并發(fā)肺部感染最重要的措施之一。(4)加強(qiáng)和鼓勵(lì)患者的被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。積極開展康復(fù)鍛煉，注意營養(yǎng)并做好呼吸機(jī)的清潔，消毒和保養(yǎng)工作。綜上所述，呼吸衰竭病情比較危重，預(yù)后嚴(yán)重，病死率高的特點(diǎn)，及 時(shí)加緊救治，采取果斷措施， 不失時(shí)機(jī)的應(yīng)用機(jī)械通氣， 建立各種通 道， 綜臺(tái)性治療及護(hù)

17、理監(jiān)護(hù)，可使死亡率明顯降低。急性呼吸衰竭搶救程序建立通暢的氣道A:迅速氣管內(nèi)B:鼓勵(lì)咳嗽、體位插管引流、清除氣道吸痰、祛痰劑分泌物霧化吸入、糖皮氣道濕化質(zhì)激素A&B支氣管擴(kuò)張劑氧療A:短期內(nèi)較高濃B:持續(xù)低流量度FiO2=0.300.40FiO2=0.50增加通氣量改善CO潴留B:呼吸興奮劑A:急性呼吸衰竭B:慢性呼吸衰竭急性加重（無效時(shí)）支持通氣糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂控制感染A:有感染征象時(shí)B:強(qiáng)效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用A&B營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、避免及治療合并癥A&B機(jī)械通氣:容量控制、同步指令、壓力A:潮氣量不宜大B:潮氣量稍大頻率稍快頻率宜慢，1:E=1: 2以上并發(fā)癥的觀察與護(hù)理B:抗心衰：利尿、強(qiáng)心、降肺動(dòng)脈壓顱腦損傷急診診治程序生命體征: 顱內(nèi)壓升高時(shí)，生命體征變化是兩慢兩高一頭部體征:顱前窩骨折 一酷似“熊貓眼”或稱“眼睛征”顱急救措施傷腦損病情判斷一神經(jīng)體征腦脊液鼻漏；顱中窩骨折表現(xiàn)為耳后乳突區(qū)皮下瘀斑腦脊液耳漏:瞳孔變化，運(yùn)動(dòng)反射改變，腦膜刺激征頭痛與嘔吐：頻繁的嘔吐，頭痛性加重_輔助檢查：頭顱 X X 線攝片、CTCT 掃描、MRIMRI 檢查等I