運用ISO9001標準規(guī)范護理病歷書寫全過程質(zhì)量管理

1、運用ISO9001標準，規(guī)范護理病歷書寫全過程質(zhì)量管理        【摘要】     目的 運用ISO9001標準,規(guī)范護理病歷書寫的全過程質(zhì)量管理，提高書寫質(zhì)量。方法 對護理病歷書寫的基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量進行監(jiān)控,堅持持續(xù)質(zhì)量改進原則。結(jié)果 護理病歷書寫質(zhì)量明顯提高。結(jié)論 運用ISO9001標準實施對護理病歷書寫的管理，對提高護理病歷書寫質(zhì)量具有積極意義。     【關鍵詞】  ISO9001標準；護理病歷書

2、寫；質(zhì)量管理        我院于2004年引入了ISO90012000質(zhì)量管理體系，并于2005年初通過了質(zhì)量認證，護理部建立了一整套護理質(zhì)量管理體系文件。護理病歷記錄是住院病人醫(yī)療文件記錄中的一個重要組成部分，它不僅記載著醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員醫(yī)療活動的實踐，而且也是綜合評價病人從入院到出院的全過程護理工作質(zhì)量的一個重要方面1，因此，護理病歷書寫質(zhì)量管理作為醫(yī)院護理管理的重要組成部分也納入護理質(zhì)量管理體系文件之中，通過培訓、貫徹、實施和持續(xù)改進，促進了我院護理病歷書寫科學化、規(guī)范化、標準化管理。  &#

3、160; 1  護理病歷書寫質(zhì)量全過程管理方法    按照“以顧客關注為焦點，預防為主，注重過程方法，體系管理，持續(xù)改進2的ISO9000質(zhì)量管理模式，將標準與原有護理文件書寫管理辦法融會貫通，納入護理文件書寫管理工作程序。    1.1  要素質(zhì)量管理    1.1.1  建立護理文件書寫質(zhì)量管理文件，制定切實可行的質(zhì)量管理目標  建立了護士本人-護士長及科室質(zhì)控成員-護理部質(zhì)控三級護理文件書寫質(zhì)量管理組織網(wǎng)絡，人人參與管理，層層把關，并明確相應職責、獎懲制度，制

4、定文書書寫標準和控制標準、方法、流程，使護理文件書寫及管理活動有章可循。    1.1.2  全員培訓  醫(yī)療事故處理條理規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄等護理文件均屬患者有權(quán)復印的客觀性資料范圍，涉及訴頌時護理記錄將成為訴頌的重要依據(jù)3,因此護理部組織了對全體護理人員進行醫(yī)療事故處理條理及病歷書寫基本規(guī)范、護士管理辦法等相關衛(wèi)生法律法規(guī)的學習，增強法律意識，理解護理文件在訴頌舉證中的重要作用，用法律來規(guī)范自己的行為，在日常護理工作中處處注意護理行為的合理性、安全性、降低職業(yè)風險4。并組織對護理文件書寫質(zhì)量作業(yè)指導文件的學習，使每個護士明確自己的

5、職責、文件書寫標準、規(guī)范及控制方法、標準，人人做質(zhì)量把關人，樹立質(zhì)量第一的意識。同時護士的專業(yè)素質(zhì)也影響護理質(zhì)量的提高，規(guī)定護理人員必須定期參加業(yè)務培訓和考核，不斷提高專業(yè)水平，培養(yǎng)護士在病情觀察中嚴謹、細致、認真的工作作風和實事求是的工作態(tài)度，樹立護理記錄書寫的責任意識。    1.1.3  護理人員數(shù)量不足的管理  人力不足、缺乏時間是影響護理文件書寫質(zhì)量的原因之一，在引入ISO9001標準以前，科室為了節(jié)約成本，限制護士數(shù)量，使其難于滿足臨床需求，通過貫標學習，使大家轉(zhuǎn)變了觀念，提高了質(zhì)量意識，認識到了護士數(shù)量不足所帶來的質(zhì)量隱患，通過護

6、理部申請，醫(yī)院為各科增加了護士，護士不足得到明顯緩解。并且在危重病人多，工作繁忙的午間和夜間，通過實行彈性排班，適當增加護士，以利護士有充分的時間觀察病情和書寫護理記錄，保證護理文件書寫質(zhì)量。    1.1.4  護理人員資質(zhì)管理  護理部對護士管理作出了明確的規(guī)定，按照護士管理辦法的要求，執(zhí)行了護理人員資格準入管理，未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者，不得單獨從事護理文件書寫。    1.2  過程質(zhì)量的管理  ISO9001標準認為，任何工作都是通過過程來完成的，控制過程便能得到預期的結(jié)果。護理管理者要把質(zhì)

7、量監(jiān)督的重點放在具體的護理工作環(huán)節(jié)上，要從護理記錄的形成過程抓起，所以護理部對文件書寫質(zhì)量的各個環(huán)節(jié)、過程的監(jiān)控都在文件內(nèi)作出了具體規(guī)定。    1.2.1  個人自查  要求每位護士掌握書寫規(guī)范，自覺執(zhí)行和對照標準檢查自己所寫護理文件，形成人人參與質(zhì)量管理，做到質(zhì)量從自我作起。    1.2.2  科室控制  科室質(zhì)控小組成員每周檢查在架護理病歷書寫情況，護士長每周抽查。    1.2.3  文件書寫控制  護理部文件書寫控制小組成員每月對各科

8、在架護理病歷進行檢查。    1.3  終末質(zhì)量管理  終末質(zhì)量管理是對出院病歷質(zhì)量的最終評價，文件中規(guī)定了所有出院的護理病歷必須經(jīng)過護士長審查、評價以后，方可出科，護理部病歷質(zhì)控成員每月抽查全院出院病歷?？剖液妥o理部質(zhì)控結(jié)果均及時反饋到科室及個人，并組織分析討論，盡可能地從管理上查找原因，進一步完善管理措施，同時加大獎懲力度，把護理文件書寫質(zhì)量與個人當月勞務津貼掛鉤，做到獎懲分明，以調(diào)動護理人員的積極性，確保護理文件書寫質(zhì)量。    1.4  堅持持續(xù)質(zhì)量改進  在實際質(zhì)量管理中，應用ISO9

9、001標準循環(huán)是持續(xù)質(zhì)量改進的基本方法，科室和護理部對護理文件書寫質(zhì)量目標及達標措施進行檢查并記錄，將質(zhì)控結(jié)果及時反饋到科室及個人，并組織分析討論，查找分析存在問題的原因，制定整改措施，并填寫糾正預防措施記錄表，限時整改，護理部驗收整改結(jié)果，直到合格為止。同時加大獎懲力度，把護理文件書寫質(zhì)量與個人當月勞務津貼掛鉤，做到獎懲分明，以調(diào)動護理人員的積極性，確保護理文件書寫質(zhì)量。作為護士長及護理部管理人員應盡可能地從管理上查找原因，進一步完善管理措施，例如對于我院使用呼吸機的危重患者護理記錄不合格的問題，經(jīng)過分析是由于護士對呼吸機相關參數(shù)意義不熟悉，沒有統(tǒng)一的書寫模式，針對這種情況，護理部除組織對呼

10、吸機相關知識的培訓外，還制定了使用呼吸機的危重患者護理記錄標準模式，下發(fā)給各科并要求護士照此執(zhí)行，然后檢查驗證執(zhí)行結(jié)果，保證了護理文件書寫質(zhì)量的持續(xù)改進。    2  運行效果    運行ISO9001標準前后護理病歷評價結(jié)果見表1。表1  20042007年出院護理病歷書寫質(zhì)量評價結(jié)果（略）    3  小結(jié)    我院通過運用ISO9001標準實施對護理文件書寫的管理，將基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理的全過程納入質(zhì)量管理文件，形成護理服務活

11、動的管理準則、工作規(guī)程、質(zhì)量標準等5，規(guī)范了文件書寫管理的每一個環(huán)節(jié)，使全體護理人員工作有章可循、有具可查，保證了質(zhì)控管理工作持續(xù)有效地進行，實施ISO9001標準以來，我院護理文件書寫質(zhì)量其質(zhì)量穩(wěn)步提高。ISO9001標準對我院護理文件書寫管理步入科學化、規(guī)范化和標準化的軌道起到了積極的作用。    【參考文獻】  1 解穎，沙儒.護理記錄缺陷分析與干預對策.中華護理雜志,2003,38（5）:362-364.    2 蔣鴻章.質(zhì)量管理體系國際標準應用指南.北京：國防工業(yè)出版社，2001.32-98.    3 閆桂環(huán).護理記錄的缺陷看舉證倒置存在的隱患.護理研究,2003,17（7）