公路水運工程工地試驗室備案

1、備案審核意見母體檢測機構(gòu)意見（公章）年月日項目建設(shè)單位意見（公章）年月日備案審核質(zhì)監(jiān)機構(gòu)意見（公章）年月日備注公路水運工程工地試驗室備案登 記 表工地試驗室：（章）備案日期：年月日交通運輸部基本建設(shè)質(zhì)量監(jiān)督總站制一、綜合情況工地試驗室名稱工程投資項目聯(lián)系人電話項目業(yè)主單位情況工地試驗室設(shè)立單位母體檢測機構(gòu)及法人機構(gòu)名稱母體法人代表檢測行政負(fù)責(zé)人機構(gòu)情況技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人工地試驗室工地詳細(xì)地址試驗室情況持試驗檢測人員證書總?cè)藬?shù)相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)聯(lián)系人電話等級及編號計量認(rèn)證編號聯(lián)系方式聯(lián)系方式聯(lián)系方式聯(lián)系方式電話傳真郵編E-mail持試驗檢測工程師證書人數(shù)試驗檢測用房2總面積（ m）工地試驗室

2、授權(quán)業(yè)務(wù)范圍二、工地試驗室試驗檢測業(yè)務(wù)范圍表第頁共頁序號試驗檢測項目及參數(shù)采用的試驗檢測方法和設(shè)備編號主要操作人員備注所用主要儀器設(shè)備名稱標(biāo)準(zhǔn)（名稱 / 編號）注：按照委托合同約定及檢測機構(gòu)授權(quán)范圍填寫。三、工地試驗室授權(quán)負(fù)責(zé)人簡歷姓名性別出生日期學(xué)歷職稱從事試驗檢測工作年限照片試驗檢測師證書編號工作單位及職務(wù)本人主要試驗檢測工作經(jīng)歷和業(yè)績本人簽名：四、工地試驗室在崗人員一覽表序號姓名性別出生年月學(xué)歷和專業(yè)檢測人員證書從事試驗職稱檢測年限編號五、工地試驗室試驗檢測儀器設(shè)備一覽表設(shè)備型號規(guī)格購置單價量程或規(guī)格準(zhǔn)確度檢定 / 校準(zhǔn)周期檢定 / 校準(zhǔn)單位最近檢定 / 校備注設(shè)備名稱生產(chǎn)廠家（元）保管

3、人編號日期準(zhǔn)日期六、相關(guān)資料1、工地試驗室設(shè)立授權(quán)書；2、工地試驗室在崗人員學(xué)歷、職稱、檢測證書復(fù)印件；3、工地試驗室授權(quán)負(fù)責(zé)人的聘用證明；3、如委托第三方檢測機構(gòu)組建工地試驗室的，應(yīng)提供委托合同書復(fù)印件；4、母體檢測機構(gòu)等級證書及計量證書復(fù)印件（如有）。補充1、試驗檢測用房，配備人員、設(shè)備，試驗檢測環(huán)境滿足要求；2、按照要求填寫公路水運工程工地試驗室備案登記表 （見意見附件），并提供檢測人員檢測證書、檢測機構(gòu)等級證書、計量認(rèn)證證書（如有） ，正式聘用人員的三金繳納證明，其他人員的聘用合同，附件 1：公路水運工程工地試驗室設(shè)立授權(quán)書編號：因工程建設(shè)的需要， 決定設(shè)立工地試驗室，授權(quán)啟用試驗室公章：授權(quán)同志為試驗室負(fù)責(zé)人（檢測工程師證書編號：），負(fù)責(zé)工地試驗室的管理工作。授權(quán)開展的試驗檢測項目及參數(shù)為：授權(quán)有效期：年月日至 _。授權(quán)機構(gòu)等級專用標(biāo)識章：檢測機構(gòu)：（章）授權(quán)人單位負(fù)責(zé)人簽字：年月日附件 2：試驗室在崗人員學(xué)歷、職稱、檢測證書復(fù)