角膜塑形鏡檔案

1、 昆明阿瑪施眼科視光中心KUNMING AMASS DEPARTMENT OF OPHTHALMOLOGY OPTOMETRY CENTER 建檔編號(hào)： 建檔日期： 角膜塑形鏡 病 歷姓 名：性 別:出生年月: 電 話:_職 業(yè)：_家庭地址:_過(guò) 敏 史： 病歷首頁(yè)姓 名： 性 別： 出 生： 年 月 日 民 族：職 業(yè)： 學(xué) 校（工作單位）：Tell ： 家 庭 住 址：是否戴鏡： 是 否病 史：視力減退 年，現(xiàn)鏡度數(shù)為 OD: OS:全身病史：嚴(yán)重急慢性鼻竇炎、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、精神病、甲亢等眼病史:弱視、斜視、圓錐角膜、眼球震顫、眼見(jiàn)閉合不全、倒睫、干眼癥、角膜炎、慢性結(jié)膜炎、慢性

2、淚囊炎、慢性色素膜炎、青光眼、白內(nèi)障等眼病手術(shù)史： 手術(shù)時(shí)間： 眼別：家族近視史： 藥物過(guò)敏史：檢查項(xiàng)目 眼 別 右 眼 左 眼淚膜破裂時(shí)間 秒 秒 球結(jié)膜充血（ ） 瞼裂斑（ ）翼狀胬肉（ ）疤痕（ ）充血（ ） 瞼裂斑（ ）翼狀胬肉（ ）疤痕（ ）眼瞼及結(jié)膜充血（ ）濾泡（ ）乳頭增生（）疤痕（ ）結(jié)石（ ）肥厚（）倒睫（ ）充血（ ）濾泡（ ）乳頭增生（）疤痕（ ）結(jié)石（ ）肥厚（）倒睫（ ）眼瞼松緊松 中 緊松 中 緊 角 膜 晶 體 眼 底 眼 壓 MMHg MMHg 檢查醫(yī)師 ： 時(shí)間：屈光及輔助檢查項(xiàng)目眼 別 右 眼 左 眼遠(yuǎn)視力（VA）醫(yī)學(xué)驗(yàn)光度數(shù)： 散光： 軸位：VA(矯正視

3、力)：度數(shù)： 散光： 軸位：VA(矯正視力)：角膜直徑水平_MM垂直_MM水平_MM垂直_MM角膜曲率K1_mm-_D-K1_mm-_D-K2_mm-_D-K2_mm-_D-瞳孔直徑自然mm暗室mm自然mm暗室mm角膜厚度五個(gè)方位角膜E值衛(wèi)生評(píng)估狀況：依從性評(píng)估：醫(yī)師（驗(yàn)光師）建議：試戴評(píng)估記錄時(shí)間： 驗(yàn)配師：眼別右眼左眼試戴參數(shù)試戴居中性眨眼前居中上偏下偏內(nèi)偏外偏居中上偏下偏內(nèi)偏外偏眨眼后居中上偏下偏內(nèi)偏外偏居中上偏下偏內(nèi)偏外偏眨眼時(shí)移動(dòng)度1.5mm 1.5mm-2.5mm2.5mm1.5mm 1.5mm-2.5mm2.5mm 熒 光 染 色 評(píng) 估基弧顏色綠淡綠淡黑黑綠淡綠淡黑黑接觸面積

4、2mm 2-5mm5mm2mm 2-5mm5mm反轉(zhuǎn)弧弧寬： mm 弧度；360°其他弧寬： mm 弧度；360°其他顏色：濃度綠染色進(jìn)不去顏色：濃度綠染色進(jìn)不去與基弧界限：清晰模糊與基弧界限：清晰模糊定位弧弧寬： mm 弧度；360°其他弧寬： mm 弧度；360°其他顏色：濃度綠染色進(jìn)不去顏色：濃度綠染色進(jìn)不去與基弧界限：清晰模糊與基弧界限：清晰模糊周弧弧寬： mm 弧度；360°其他弧寬： mm 弧度；360°其他顏色：濃度綠染色進(jìn)不去顏色：濃度綠染色進(jìn)不去與基弧界限：清晰模糊與基弧界限：清晰模糊時(shí)間： 驗(yàn)配師：眼別右眼左眼試戴

5、參數(shù)試戴居中性眨眼前居中上偏下偏內(nèi)偏外偏居中上偏下偏內(nèi)偏外偏眨眼后居中上偏下偏內(nèi)偏外偏居中上偏下偏內(nèi)偏外偏眨眼時(shí)移動(dòng)度1.5mm 1.5mm-2.5mm2.5mm1.5mm 1.5mm-2.5mm2.5mm 熒 光 染 色 評(píng) 估基弧顏色綠淡綠淡黑黑綠淡綠淡黑黑接觸面積 2mm 2-5mm5mm2mm 2-5mm5mm反轉(zhuǎn)弧弧寬： mm 弧度；360°其他弧寬： mm 弧度；360°其他顏色：濃度綠染色進(jìn)不去顏色：濃度綠染色進(jìn)不去與基弧界限：清晰模糊與基弧界限：清晰模糊定位弧弧寬： mm 弧度；360°其他弧寬： mm 弧度；360°其他顏色：濃度綠染色

6、進(jìn)不去顏色：濃度綠染色進(jìn)不去與基弧界限：清晰模糊與基弧界限：清晰模糊周弧弧寬： mm 弧度；360°其他弧寬： mm 弧度；360°其他顏色：濃度綠染色進(jìn)不去顏色：濃度綠染色進(jìn)不去與基弧界限：清晰模糊與基弧界限：清晰模糊 試戴評(píng)估記錄時(shí)間： 驗(yàn)配師：眼別右眼左眼試戴參數(shù)試戴居中性眨眼前居中上偏下偏內(nèi)偏外偏居中上偏下偏內(nèi)偏外偏眨眼后居中上偏下偏內(nèi)偏外偏居中上偏下偏內(nèi)偏外偏眨眼時(shí)移動(dòng)度1.5mm 1.5mm-2.5mm2.5mm1.5mm 1.5mm-2.5mm2.5mm 熒 光 染 色 評(píng) 估基弧顏色綠淡綠淡黑黑綠淡綠淡黑黑接觸面積 2mm 2-5mm5mm2mm 2-5mm

7、5mm反轉(zhuǎn)弧弧寬： mm 弧度；360°其他弧寬： mm 弧度；360°其他顏色：濃度綠染色進(jìn)不去顏色：濃度綠染色進(jìn)不去與基弧界限：清晰模糊與基弧界限：清晰模糊定位弧弧寬： mm 弧度；360°其他弧寬： mm 弧度；360°其他顏色：濃度綠染色進(jìn)不去顏色：濃度綠染色進(jìn)不去與基弧界限：清晰模糊與基弧界限：清晰模糊周弧弧寬： mm 弧度；360°其他弧寬： mm 弧度；360°其他顏色：濃度綠染色進(jìn)不去顏色：濃度綠染色進(jìn)不去與基弧界限：清晰模糊與基弧界限：清晰模糊 睡 眠 測(cè) 試時(shí)間： 驗(yàn)配師：眼別右眼左眼試戴參數(shù)試戴居中性眨眼前居中上

8、偏下偏內(nèi)偏外偏居中上偏下偏內(nèi)偏外偏眨眼后居中上偏下偏內(nèi)偏外偏居中上偏下偏內(nèi)偏外偏眨眼時(shí)移動(dòng)度1.5mm 1.5mm-2.5mm2.5mm1.5mm 1.5mm-2.5mm2.5mm 熒 光 染 色 評(píng) 估基弧顏色綠淡綠淡黑黑綠淡綠淡黑黑接觸面積 2mm 2-5mm5mm2mm 2-5mm5mm反轉(zhuǎn)弧弧寬： mm 弧度；360°其他弧寬： mm 弧度；360°其他顏色：濃度綠染色進(jìn)不去顏色：濃度綠染色進(jìn)不去與基弧界限：清晰模糊與基弧界限：清晰模糊定位弧弧寬： mm 弧度；360°其他弧寬： mm 弧度；360°其他顏色：濃度綠染色進(jìn)不去顏色：濃度綠染色進(jìn)不

9、去與基弧界限：清晰模糊與基弧界限：清晰模糊周弧弧寬： mm 弧度；360°其他弧寬： mm 弧度；360°其他顏色：濃度綠染色進(jìn)不去顏色：濃度綠染色進(jìn)不去與基弧界限：清晰模糊與基弧界限：清晰模糊裸眼視力降 幅結(jié) 論角膜塑形鏡配戴知情同意書(shū)本人因近視前往阿瑪施眼科視光中心就診，經(jīng)醫(yī)師/視光師細(xì)心解釋有關(guān)角膜塑形鏡矯治的原理和過(guò)程，已經(jīng)了解角膜塑形鏡是一種有效控制近視的方法，角膜塑形鏡采用高透氧有機(jī)材料，多弧設(shè)計(jì)，鏡片中央平坦，周邊陡峭，通過(guò)鏡片對(duì)角膜的塑形，從而降低近視度數(shù)，達(dá)到白天清晰用眼。但是角膜是具有彈性的，停戴一段時(shí)間后角膜可恢復(fù)至戴前的狀態(tài)，因此，需要長(zhǎng)期配戴才能保

10、持塑形效果。一，鏡片詳細(xì)使用方法及有關(guān)規(guī)定：1、戴鏡前確認(rèn)鏡片已浸泡消毒4小時(shí)以上，確認(rèn)鏡片干凈、無(wú)破損；2、手指甲不宜過(guò)長(zhǎng)，雙手用肥皂洗凈且自然晾干（用肥皂的原因是減少對(duì)眼刺激）3、區(qū)分好左右眼鏡片；4,、鏡片用指定護(hù)理液清洗干凈后用純凈水或涼開(kāi)水沖洗干凈，清洗鏡片時(shí)用力應(yīng)均勻，以免使鏡片變形、破裂等；5、 戴鏡前在鏡片內(nèi)滴入1-2滴舒潤(rùn)液；6、 身體不適時(shí)（如感冒發(fā)燒、嚴(yán)重腹瀉等）和眼部不適時(shí)暫停配戴；7、 不要長(zhǎng)時(shí)間停留在污濁空氣（風(fēng)沙、油煙、化學(xué)煙氣）等環(huán)境中；8、 戴鏡時(shí)勿使用眼藥水，以免發(fā)生化學(xué)反應(yīng)；9、 戴鏡時(shí)若出現(xiàn)眼紅、疼痛、異物感、畏光、流淚等不適癥狀時(shí)，應(yīng)立即摘下鏡片，洗凈

11、后重新配戴。如果癥狀依舊，應(yīng)停止戴鏡，并及時(shí)就診或與驗(yàn)配單位聯(lián)系。10、 如有灰塵異物調(diào)入眼內(nèi)，應(yīng)摘下鏡片，眨眼，讓灰塵排出，并清洗鏡片，重新戴鏡。11、 摘鏡前先點(diǎn)1-2滴舒潤(rùn)液，眨眼，確認(rèn)鏡片在角膜上滑動(dòng)方可摘鏡，不可強(qiáng)行用吸棒摘片；12、 摘鏡后清洗鏡片，放入鏡盒內(nèi)浸泡，切記不要混淆左右眼鏡片。13、 定期給鏡片除蛋白（通常用酵素一個(gè)周清洗一次）除蛋白后應(yīng)使用護(hù)理液徹底清洗鏡片。14、 鏡片護(hù)理用品用具禁止在衛(wèi)生間擺放。2、 護(hù)理產(chǎn)品使用規(guī)定及相關(guān)操作規(guī)范15、 護(hù)理產(chǎn)品應(yīng)該在有效期內(nèi)使用，護(hù)理液、舒潤(rùn)液、酵素、開(kāi)瓶后90天，即使未用完也必須倒掉（若超過(guò)有效期還在使用出現(xiàn)任何問(wèn)題自己承擔(dān)

12、）。16、 每天更換清洗浸泡鏡片的護(hù)理液；17、 戴鏡后倒掉老護(hù)理液后，用開(kāi)水燙洗鏡盒，每周最少一次，晾干后加入新護(hù)理液，吸棒不能用開(kāi)水燙，直接用護(hù)理液清洗消毒。18、 除蛋白功能護(hù)理液禁止滴入眼內(nèi)，使用除蛋白護(hù)理液后鏡片必須沖洗干凈方可配戴。19、 禁止用開(kāi)水和其他化學(xué)品沖洗鏡片，禁止加熱護(hù)理液。20、 嚴(yán)禁使用軟性鏡片類(lèi)護(hù)理液護(hù)理硬鏡鏡片。21、 搓洗鏡片時(shí)應(yīng)用力均勻，以免使鏡片變形、磨損、破裂等。22、 角膜塑形鏡一般為夜間配戴，若配戴時(shí)間不足可以提前戴鏡做作業(yè)（保證戴鏡8-10小時(shí)）建議平臥入睡，嚴(yán)禁俯臥趴睡，不要用力揉眼，以免導(dǎo)致鏡片移位或損傷角膜表皮。23、 鏡片為特殊醫(yī)療器械，如

13、因患者自身護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩貙?dǎo)致鏡片遺失或破損，應(yīng)自行承擔(dān)補(bǔ)片費(fèi)用；24、 未成年人應(yīng)在家長(zhǎng)監(jiān)護(hù)下使用鏡片。角膜塑形鏡使用壽命1.5-2年，建議1-1.5年更換最為合理，鏡片使用周期因人而異，若配戴期間屈光波動(dòng)過(guò)大或護(hù)理不當(dāng)，出現(xiàn)遺失、鏡片明顯沉淀、劃痕等變化需要及時(shí)更換。25、 患者戴鏡期間應(yīng)遵醫(yī)囑定期到驗(yàn)配醫(yī)院和視光中心檢查，如有任何不適癥狀應(yīng)及時(shí)到驗(yàn)配單位檢查。本人已詳細(xì)閱讀以上條例，并充分了解角膜塑形鏡的矯治原理及護(hù)理過(guò)程，并愿意遵守以上所有規(guī)定，同意接受角膜塑形鏡矯正治療。患者本人或其父母簽字： 日期： 年 月 日視光師簽名： 日期： 年 月 日 訂片記錄日期品牌訂片人下單方式電郵 傳真

14、訂片參數(shù)試戴片參數(shù)度數(shù)角膜直徑HKVKE值訂片處方右左備注：驗(yàn)片記錄品牌收片日期驗(yàn)片人驗(yàn)片日期鏡片參數(shù)核對(duì)姓名基弧/曲率顏色直徑其它右左加工質(zhì)量表面劃痕：有 無(wú) 表面光滑：是 否邊緣缺損：有 無(wú) 邊緣光滑：是 否驗(yàn)片試戴戴鏡視力居中性活動(dòng)度mm熒光染色評(píng)估右是否<1.5 1.5-2.5>2.5正常松緊偏位左是否<1.5 1.5-2.5>2.5正常松緊偏位結(jié)論可以交付 不可以交付交片記錄日期交片人取片人是否已向患者演示戴鏡摘鏡是是否已讓患者自行操作戴鏡取鏡是否是否已向患者示范鏡片護(hù)理是否是否已讓患者自行操作鏡片護(hù)理是否是否已告知患者鏡片易碎是否是否已告知患者鏡盒吸棒護(hù)理方

15、式是否是否已將鏡片完整交給患者患者是否是否已將鏡片浸泡是否是否已讓患者簽署取片確認(rèn)書(shū)是否是否已告知患者特別注意事項(xiàng)是否是否已將醫(yī)院電話告知患者是否是否已將三聯(lián)單交給患者是否是否已將說(shuō)明書(shū)交給患者是否是否告知患者購(gòu)買(mǎi)護(hù)理用品并告知用法是否特別注意事項(xiàng)包括：1、用涼開(kāi)水或者純凈水沖洗鏡片，勿用自來(lái)水;2、先點(diǎn)舒潤(rùn)液，確認(rèn)鏡片在角膜上滑動(dòng)后再摘鏡；3、身體不適時(shí)（eg:發(fā)燒、重感冒、鼻炎發(fā)作等）暫停戴鏡；4、戴鏡時(shí)若感不適，可取下沖洗后重新戴入，若仍感不適，應(yīng)立即停戴，并及時(shí)前往醫(yī)院就診。 初次復(fù)查記錄日期： 已戴鏡時(shí)間： 檢查人：用戶(hù)主訴：正常 重影 異物感 視力波動(dòng) 鏡片難摘 虛影 眼紅 眼痛 分泌物增多 視力不佳 其它（請(qǐng)注明）眼部復(fù)查右左裸眼視力居中性熒光染色評(píng)估活動(dòng)