城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補助辦法-陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院

1、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補助辦法征求意見稿）第一條 為了進一步完善我市醫(yī)療保險體系，根據(jù)國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定 和陜西省城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補助暫行辦法 的 規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。第二條大額醫(yī)療補助繳費標準為8元/人月。大額醫(yī)療補助繳費原則上由參保職工個人負擔， 單位代收代繳。 參保職工個人負擔確有困難的， 單位 可酌情補助。第三條 大額醫(yī)療補助保險費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責征收， 繳財政專戶統(tǒng)一管理。參加基本醫(yī)療保險的單位應同時參加大額醫(yī)療補助保險。第四條 參保單位必須在年檢時一次性足額繳納本單位參保職工一個參保年度的大額醫(yī)療補助費用， 新參保單位必須在參保時一次性足額繳

2、納本單位 參保職工參保當月至 12 月的大額醫(yī)療補助費用，未按時足額繳納的，不得享受 當年度大額醫(yī)療補助待遇。第五條 大額醫(yī)療補助年最高支付限額： 患白血病、惡性腫瘤、 接受器官或組織移植術、 需長期進行血液透析或腹膜透析的患者為 31.5 萬元/ 年，剩余 病種為 26.5 萬元/ 年。主要用于解決：參保職工一個參保年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保 險統(tǒng)籌基金最高支付限額 （所有病種均為 3.5 萬元）以上大額醫(yī)療補助年最高支 付限額以下的醫(yī)療費用；第六條 城鎮(zhèn)職工患病種支付疾病、 精神疾病、 結核病、艾滋病機會性感染、終末期腎病器官移植住院可納入醫(yī)療保險支付范圍費用進入大額醫(yī)療補助 后大額醫(yī)療補助支付

3、標準同基本醫(yī)療保險支付標準。第七條城鎮(zhèn)職工在市級統(tǒng)籌地區(qū)因患普通疾病、單病種疾病在定點醫(yī)療機構發(fā)生的可納入醫(yī)療保險支付范圍費用進入大額醫(yī)療補助后按下表規(guī)定實行三方分擔。定點醫(yī)療機構等級大額醫(yī)療補助支付個人自付醫(yī)療機構承擔三級84%8%8%二級88%6%6%一級、社區(qū)衛(wèi)生服務中心94%3%3%第八條參保職工中的轉(zhuǎn)院人員在指定醫(yī)療機構、異地人員在異地定點醫(yī)療機構發(fā)生的可納入醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用（除病種支付疾病、精神疾病、結核病、艾滋病機會性感染、終末期腎病器官移植外）進入大額醫(yī)療補助部分，大額醫(yī)療補助支付90%參保職工負擔10%異地人員住院可納入醫(yī)療保險支付范圍費用進入大額醫(yī)療補助時，所

4、需費用先由個人全額墊付，治療結束后，持正式有效票據(jù)、住院證明、住院病歷復印件（加蓋騎縫公章）、住院費用明細單、診斷證明、單位證明等必要資料在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核后按相關政策規(guī)定報銷。第九條參保職工（異地人員僅限慢性腎功能衰竭患者門診透析）因患門診大額慢性病行門診治療其進入大額醫(yī)療補助費用除門診血液透析及濾過外大額醫(yī)療補助支付92%參保職工個人承擔8%（二）市級統(tǒng)籌地區(qū)慢性腎功能衰竭患者門診透析濾過及在透析濾過期間所使用的藥品及材料費用可納入醫(yī)療保險支付范圍費用，由大額醫(yī)療補助及參保職工按下表分擔:醫(yī)院 等級感染性患者非感染性患者次均費 用（元）大額醫(yī)療補 助支付（元）個人自 付（元）次均費 用

5、（元）大額醫(yī)療補 助支付（元）個人自付（元）三級5905504046044020二級5505104042040020轉(zhuǎn)院、異地安置人員每月血液透析（含濾過）次數(shù)W 14次以內(nèi)（血液濾過次數(shù)不超過2次）醫(yī)療保險基金按上表的次均支付標準執(zhí) 行（門診血液透析人員發(fā)生的可納入醫(yī)療保險基金支付范圍的總費用 低于次均支付標準X次數(shù)時按可納入醫(yī)療保險范圍的總費用據(jù)實支付），每月血液透析（含濾過）次數(shù)14次時，醫(yī)療保險基金最多按14次支付。第十條參保職工因患門診特殊病門診治療及門診 急診、搶救 可納入醫(yī) 療保險支付范圍費用進入大額醫(yī)療補助后其支付范圍、標準同基本醫(yī)療保險支付 范圍、標準。第一條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

6、政策范圍內(nèi)門診、住院中草藥湯劑和針灸治療項目費用進入大額醫(yī)療補助部分在現(xiàn)有報銷比例基礎上提高10%（病種結算疾病除外，起付標準金不在中草藥湯劑和針灸治療項目費用中扣除），醫(yī)保基金支 付金額不高于符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用總額。第十二條參保職工因病住院（病種支付疾病除外），經(jīng)治療無效死亡的， 最后一次住院可納入醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金支付比例提高10%但醫(yī)療保險基金支付金額不高于可納入醫(yī)療保險基金支付范圍費用總 額。第十三條參保職工在市級統(tǒng)籌地區(qū)住院未持醫(yī)療保險卡就診所發(fā)生的醫(yī) 療費用，大額醫(yī)療補助基金不予支付。第十四條 大額醫(yī)療補助基金和基本醫(yī)療保險基金分開運行，分別核算，不相互擠占和挪用。第十五條 大額醫(yī)療補助適用的用藥范圍、診療規(guī)范等醫(yī)療服務管理要求 按咸