椎基底動(dòng)脈供血不足的超聲影像學(xué)診斷進(jìn)展

1、椎基底動(dòng)脈供血不足的超聲影像學(xué)診斷進(jìn)展    【關(guān)鍵詞】  椎基底動(dòng)脈供血不足；超聲；診斷；文獻(xiàn)綜述椎基底動(dòng)脈供血不足（vertebrobasilar insufficiency,VBI）是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)循環(huán)不全引起腦干、小腦、大腦半球后部等灌流區(qū)機(jī)能障礙所致的癥狀，是中老年人最常見的缺血性腦血管病之一。VBI的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查方法，自20世紀(jì)80年代以來，超聲、CT、磁共振血管造影術(shù)（MRA）及數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）等新技術(shù)的臨床應(yīng)用，擴(kuò)大和豐富了VBI的診斷手段。超聲檢查由于其非創(chuàng)傷性、可靠性強(qiáng)、適用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)成為VBI的首

2、選及常規(guī)檢查方法，特別是近年來超聲新技術(shù)的臨床應(yīng)用，對(duì)VBI的早期診斷、積極治療、降低死亡率有著重要的意義。1  椎基底動(dòng)脈的解剖椎動(dòng)脈是鎖骨下動(dòng)脈的最大分支，是頸部脊髓、顱內(nèi)血供的來源之一。國內(nèi)外資料顯示，椎動(dòng)脈內(nèi)徑存在差異性，一般男性比女性大，左側(cè)比右側(cè)大1，左側(cè)椎動(dòng)脈橫徑為3.14.2mm，右側(cè)為2.53.8mm2。椎動(dòng)脈全程可分為起始段、頸椎段、枕段、顱內(nèi)段4個(gè)部分，從鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出進(jìn)入C6橫突孔，在C6C2橫突孔內(nèi)縱向上行穿越硬腦膜，自枕骨大孔向前上繞至延髓前方，在橋腦下緣與對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈匯合成基底動(dòng)脈?；讋?dòng)脈終末為大腦后動(dòng)脈，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)通過Willis環(huán)與大腦前動(dòng)脈、大

3、腦中動(dòng)脈交通。鑒于上述解剖學(xué)特征，VBI的原因可歸納為：（1）椎動(dòng)脈自身病變包括椎動(dòng)脈局部病變?nèi)鐡p傷、發(fā)育不良或急性阻塞等，以及全身性病變?cè)谧祫?dòng)脈的局部表現(xiàn)，如動(dòng)脈粥樣硬化形成斑塊所致的椎動(dòng)脈狹窄；（2）椎動(dòng)脈周圍組織病變，以頸椎段常見，如頸椎退行性變、椎間盤突出所致椎間孔變小、椎間隙變窄等，壓迫椎動(dòng)脈，使之變窄扭曲；（3）椎動(dòng)脈周圍血管病變對(duì)其產(chǎn)生的影響，如鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征等。2  VBI的超聲檢查2.1  二維超聲（B超）顯像二維超聲可顯示椎動(dòng)脈顱外段的走行、內(nèi)膜結(jié)構(gòu)、管壁有無斑塊形成、管腔有無狹窄。正常人椎動(dòng)脈管壁長軸在聲像圖上為兩條平行的細(xì)線狀回聲，管壁光滑為較

4、強(qiáng)回聲，腔內(nèi)為無回聲暗區(qū)，由于橫突孔前方骨組織聲影遮蓋了穿行于橫突孔內(nèi)的椎動(dòng)脈，所以顱外段椎動(dòng)脈呈節(jié)段性顯示。動(dòng)脈粥樣硬化所致的VBI患者，二維超聲可顯示椎動(dòng)脈管壁毛糙，內(nèi)膜增厚，局部有斑塊形成，管腔變窄;由周圍組織病變所致的VBI患者，二維超聲顯示椎動(dòng)脈局部管腔變窄，血管走形迂曲。正常顱外段椎動(dòng)脈內(nèi)徑的超聲測(cè)值（）29mm，椎動(dòng)脈狹窄可分為輕度狹窄（2mm<28mm）、中度狹窄（10mm<20mm）及重度狹窄（10mm）3度3。超聲對(duì)斑塊的顯示有較高的敏感性和特異性，能直接觀察斑塊的部位、數(shù)量、大小、是否為均質(zhì)性，計(jì)算斑塊部位血管狹窄程度。二維圖像上可清晰顯示98%的椎動(dòng)脈斑塊，

5、但當(dāng)?shù)突芈暤能洶咝纬苫蜍洶吲c硬斑共存時(shí)，由于超聲對(duì)強(qiáng)回聲的硬斑顯示清晰，而容易導(dǎo)致低回聲的軟斑漏診。低回聲斑塊不僅會(huì)造成椎動(dòng)脈局部狹窄，而且還易脫落引起栓塞，因而具有更大的臨床意義，此時(shí)提高增益或通過彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀察管腔有無充盈缺損，可提高低回聲斑塊的顯示率4。此外，動(dòng)脈粥樣硬化是全身性病變，對(duì)椎動(dòng)脈有斑塊的病人應(yīng)當(dāng)同時(shí)檢查頸動(dòng)脈。2.2  CDFI和能量多普勒顯像(PDI)多普勒效應(yīng)是提取血液有形成分散射回探頭的多普勒頻移信號(hào)（頻譜或彩色多普勒），顯示有關(guān)血流方向、速度及血流狀態(tài)的信息。CDFI是在二維聲像圖上，對(duì)血流區(qū)域進(jìn)行采樣、信號(hào)處理、彩色編碼來顯示血流方向

6、和狀態(tài)的技術(shù)。該技術(shù)有明確的角度依賴性，一般認(rèn)為當(dāng)超聲束與血流夾角（）60°并加以校準(zhǔn)后測(cè)得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)才可信。顯示頸椎段的椎動(dòng)脈時(shí)，超聲束與血流夾角常大于60°，此時(shí)需要在皮膚表面傾斜探頭，調(diào)整彩色取樣框，或者直接將探頭方向反轉(zhuǎn)180°。PDI是利用血流中紅細(xì)胞反射回聲信號(hào)所具有的能量信息進(jìn)行成像的。它顯示血流不受血管走行及探測(cè)角度影響，對(duì)走行彎曲和位置較深的血管也能顯示清晰5，這對(duì)椎動(dòng)脈的顯示有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。此外，PDI檢測(cè)血流時(shí)不受流速影響，對(duì)低速血流信號(hào)相對(duì)敏感，顯示高速血流時(shí)不會(huì)出現(xiàn)彩色混迭現(xiàn)象。它的缺點(diǎn)是不能反映血流方向，易受機(jī)體其它低頻運(yùn)動(dòng)影響而較

7、CDFI更易產(chǎn)生偽像。CDFI可顯示椎動(dòng)脈內(nèi)彩色血流的方向、充盈程度以及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如收縮期峰值流速（Vs）、舒張末期流速（Vd）、峰值平均流速（Vm）、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）等。正常人椎動(dòng)脈與同側(cè)頸總動(dòng)脈血流方向一致，管腔內(nèi)充滿彩色血流，彩色血流呈單一色，血流頻譜為單向、低阻血流。正常椎動(dòng)脈的RI為0.560.72，PI為0.871.466。斑塊、栓子、外壓等原因所致椎動(dòng)脈狹窄引起VBI的患者，可有以下3種表現(xiàn)：（1）當(dāng)狹窄范圍較局限時(shí)，CDFI顯示狹窄處彩色血流束變細(xì)，管腔內(nèi)可見明亮或五彩鑲嵌樣血流信號(hào)。頻譜多普勒主要用于評(píng)價(jià)50%的動(dòng)脈狹窄。當(dāng)狹窄<50%時(shí)，狹窄處

8、Vs無明顯變化或輕度升高，Vd可保持正常；當(dāng)狹窄50%時(shí)，Vs、Vd輕度增高；當(dāng)狹窄70%時(shí)，Vs迅速上升，Vd也明顯增高；嚴(yán)重狹窄時(shí)，CDFI檢測(cè)不到明顯的血流信號(hào)，采用PDI可于狹窄探及極細(xì)窄、低速的血流束。（2）當(dāng)狹窄段較長時(shí)，CDFI顯示狹窄處細(xì)小血流束；狹窄區(qū)Vs減低，狹窄段越長，狹窄區(qū)血流速度越低。（3）動(dòng)脈閉塞時(shí)，則無血流信號(hào)顯示。狹窄遠(yuǎn)端的椎動(dòng)脈內(nèi)Vs、Vd、Vm減小。VBI的超聲診斷國際目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)有文獻(xiàn)7將Vs<35cm·s-1、Vm<20cm·m-1、Vd<10cm·m-1、RI>0.72作為其診斷標(biāo)準(zhǔn)。 鎖

9、骨下動(dòng)脈盜血綜合征是VBI的原因之一，當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈或無名動(dòng)脈中度以上狹窄時(shí)，CDFI顯示患側(cè)椎動(dòng)脈彩色血流在心動(dòng)周期中會(huì)出現(xiàn)紅、藍(lán)交替現(xiàn)象，或與頸動(dòng)脈血流方向完全相反。頻譜表現(xiàn)為患側(cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)不同時(shí)相的與頸動(dòng)脈反向的血流頻譜，健側(cè)椎動(dòng)脈代償性的血流速度加快及血流量增加?？梢愿鶕?jù)盜血程度推測(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段或無名動(dòng)脈的狹窄程度6。當(dāng)一側(cè)椎動(dòng)脈供血不足時(shí)，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血流可代償性加快，兩側(cè)對(duì)比對(duì)VBI的診斷有一定幫助。轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)也有助于VBI的診斷。當(dāng)頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，由于局部壓迫或機(jī)械刺激作用，使得該側(cè)椎動(dòng)脈血流量下降，正常人在1015s內(nèi)由對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈代償恢復(fù)血流，而VBI患者由于病變的椎動(dòng)脈不能很好代

10、償而出現(xiàn)臨床癥狀。在轉(zhuǎn)頸狀態(tài)下測(cè)得的椎動(dòng)脈的平均流速較轉(zhuǎn)頸前減慢，說明椎動(dòng)脈代償能力下降。CDFI加做轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)可提高VBI的早期診斷率8。近幾年關(guān)于VBI患者椎動(dòng)脈血流量變化的研究日漸增多，而人們對(duì)于椎動(dòng)脈血流量的正常值與異常值的劃分還存在爭議。雙側(cè)椎動(dòng)脈的供血量占腦供血量的20%。椎動(dòng)脈的流速無性別差異，但隨著年齡增長，流速逐漸降低，RI升高；血流量無性別差異，且隨著年齡增長無明顯下降9。有文獻(xiàn)報(bào)道正常椎動(dòng)脈的血流量為102.4301ml·min-1,且左側(cè)明顯高于右側(cè)1011。Murat等認(rèn)為椎動(dòng)脈血流量大于200ml·min-1為正常，120240ml·mi

11、n-1為輕度降低，小于120ml·min-1為明顯降低；椎動(dòng)脈發(fā)育不良時(shí)，血流量小于3040ml·min-1，此時(shí)顱內(nèi)血管流量降低，而頸內(nèi)動(dòng)脈的血流量無明顯變化12。對(duì)于椎動(dòng)脈流速輕度減低的人群，進(jìn)行椎動(dòng)脈血流量的測(cè)量更有助于VBI的診斷13。血流量是根據(jù)平均流速和血管內(nèi)徑測(cè)得的，有些學(xué)者認(rèn)為某點(diǎn)或某幾點(diǎn)的流速及內(nèi)徑不能反映整條血管的信息，且流速和血管內(nèi)徑的測(cè)量有人為誤差，計(jì)算出的血流量的誤差就更大，因而以血流量作為評(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏客觀性。2.3   彩色速度成像（CVI）和B血流復(fù)合成像（BFlow）CVI與CDFI相似，但彩色編碼速度是從回聲信號(hào)的時(shí)間閾

12、處理程序中得出的，代表沿血管走行的一段時(shí)間內(nèi)的紅細(xì)胞簇的運(yùn)動(dòng)。它更好地利用掃描線，在B超與彩色血流圖像間切換得更好，提高了圖像分辨率，并能更好地顯示血管腔內(nèi)血流功能狀態(tài)14。BFlow是利用數(shù)字編碼的超聲技術(shù)對(duì)血流、血管及周圍軟組織進(jìn)行直接實(shí)時(shí)觀察，并以灰階方式顯示的一種新型超聲影像技術(shù)。它能夠提供高清晰結(jié)構(gòu)掃描，并將灰階型的血流信號(hào)迭加在B超圖像上，避免了在B超圖像上迭加CDFI出現(xiàn)的混迭現(xiàn)象，提高了幀頻和分辨率。此外，它不依賴掃描角度，沒有復(fù)雜的用于優(yōu)化圖像的控制參數(shù)，可在視野范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)血流成像（全景顯示）。對(duì)于椎動(dòng)脈這樣需要逐段檢查的血管，無需調(diào)節(jié)取樣框即可全程觀察血管走行、血管壁及血流

13、情況15。椎動(dòng)脈狹窄的病人，BFlow顯示血流束變細(xì)，灰度增強(qiáng)；椎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或完全閉塞時(shí)，可見線狀血流或血流消失。該技術(shù)的缺點(diǎn)是有深度限制，一般限于3cm左右，對(duì)肥胖患者或頸部肌肉過厚者顯像不佳。2.4  經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)和經(jīng)顱彩色多普勒超聲(TCCS)    TCD是將低頻和脈沖超聲波技術(shù)結(jié)合起來檢測(cè)顱底主要?jiǎng)用}，如椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈等的血流動(dòng)力學(xué)改變的檢查方法。常用的觀察指標(biāo)有Vs、Vd、Vm、RI、PI。VBI的TCD主要表現(xiàn)是椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈出現(xiàn)收縮期流速降低，且阻力指數(shù)升高。有學(xué)者以磁共振血管成像為標(biāo)準(zhǔn)，比較TCD發(fā)現(xiàn)

14、血管病變數(shù)，得出其診斷異常血管的特異性為9422%,敏感性為7810%,假陽性率為2313%,假陰性率為2331%,符合率為8936%16。轉(zhuǎn)頸位TCD檢測(cè)可大大提高VBI的陽性檢出率。Olszewski等17認(rèn)為每個(gè)有頸性眩暈癥狀的患者都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行轉(zhuǎn)頸狀態(tài)下的TCD檢查。但TCD只能對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不能顯示顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)，近年來在其基礎(chǔ)上發(fā)展起來的TCCS則彌補(bǔ)了其不足。TCCS是在TCD的基礎(chǔ)上增加了二維灰階實(shí)時(shí)和彩色多普勒顯像，能穿透成人的完整顱骨，較清晰顯示顱內(nèi)血管的部位、形態(tài)、走行和血流方向，同時(shí)有彩色血流作為引導(dǎo)可提高取樣的準(zhǔn)確性，避免TCD取樣的盲目性18。TCCS可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)構(gòu)性和功能性評(píng)價(jià)，為成人腦血管監(jiān)測(cè)和腦血管病的診斷提供了一種有價(jià)值的檢查手段19。椎基底動(dòng)脈正常時(shí)管腔內(nèi)為走行平直均勻的藍(lán)色血流；狹窄時(shí)為多色鑲嵌血流，色彩明亮；而嚴(yán)重狹窄時(shí)為稀疏血流信號(hào)；閉塞時(shí)無血流信號(hào)20。根據(jù)血流信號(hào)的特點(diǎn)可以對(duì)狹窄處進(jìn)行定位，粗略估計(jì)斑快的位置21。Baumgartner18提出，診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄50%和<50%的