慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)中醫(yī)辨治思維和要點(diǎn)

1、AECOPD的中醫(yī)辨治的中醫(yī)辨治思維和要點(diǎn)思維和要點(diǎn)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 吳銀根 COPD與中醫(yī)病證如咳嗽、瘀證、肺脹、喘促、哮喘、痰飲、水腫、咯血等相關(guān)。 應(yīng)結(jié)合本病不同階段的主要特點(diǎn)、主要癥狀按中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治原理，抓住不同階段的重點(diǎn)施治，以及中西醫(yī)結(jié)合研究本病所取得的辨病與辯證相結(jié)合的臨床思維和施治經(jīng)驗(yàn)。 1. COPD的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)1.1. 定義 具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎或肺氣腫。這種阻塞因小氣道炎癥引起，通常呈進(jìn)行性發(fā)展。一部分可能有可逆性，可伴有氣道高反應(yīng)性。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）定義： CO

2、PD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但可以引起全身（或稱肺外）的不良反應(yīng)。新定義強(qiáng)調(diào)：（1）本病可防可治；（2）異常炎癥反應(yīng)；（3）肺外不良反應(yīng)，改善全身癥狀意義重要；（4）對(duì)煙草的評(píng)價(jià)。 臨床上慢性支氣管炎，尤其是喘息型慢性支氣管炎、肺氣腫反復(fù)發(fā)作，癥情不斷發(fā)展形成COPD。 慢支的診斷依據(jù)是咳嗽、咯痰伴或不伴喘息，每年發(fā)病維持3個(gè)月，連續(xù)2年以上（排除其他心肺疾?。?。 1.2. 病因病理 病因不明確。相關(guān)因素：吸煙、反復(fù)感染、空氣污染、粉塵、化學(xué)物質(zhì)吸入有關(guān)。 病理

3、生理特征為：支氣管分泌粘液增多，纖毛功能失調(diào)，外周氣道阻塞，呼氣流速受限，肺實(shí)質(zhì)破壞，肺血管異常，肺氣體交換容量減少，產(chǎn)生低氧血癥，長(zhǎng)期缺氧導(dǎo)致肺血管廣泛收縮，肺動(dòng)脈高壓，病久出現(xiàn)氣道重塑，小氣道狹窄，引發(fā)肺心病 1.3. 臨床表現(xiàn)及診斷 1.3.1. 癥狀 咳嗽、咯痰、喘息（氣短、呼吸困難）、胸悶。容易感冒且反復(fù)發(fā)作，經(jīng)常支氣管感染或肺炎。反復(fù)發(fā)作，體質(zhì)下降，體重下降，食欲減退。本病可伴有精神抑郁或焦慮。病延日久則心悸、氣促、肝區(qū)疼痛或痰血咯血。 1.3.2. 體征 面色晦黯或蒼白無華。桶狀胸，呼吸變淺、變快，或縮唇呼吸或前傾坐位呼吸。粘膜、唇、皮膚發(fā)紺，舌質(zhì)紫黯。肝大，下肢水腫。呼吸音低、

4、呼氣延長(zhǎng)，心音遙遠(yuǎn)或干濕性啰音。胸片、CT檢查以慢支、肺氣腫為特點(diǎn)。 1.3.3. 診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版） 級(jí)（輕度） FEV1.0/FVC70%，F(xiàn)EV1.0%80%級(jí)（中度） FEV1.0/FVC70%，50%FEV1.0%80%級(jí)（重度） FEV1.0/FVC70%，30%FEV1.0%50%級(jí)（極重度） FEV1.0/FVC70%，F(xiàn)EV1.0%30%或 FEV1.0%50%合并慢性呼吸衰竭COPD急性發(fā)作 慢性支氣管炎急性加重或已診斷為COPD急性加重，常見2種情況： 咳嗽加重，痰量增多，膿性痰增多以及呼吸

5、困難加重。 出現(xiàn)以超出平時(shí)穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)的呼吸困難程度為特征的綜合征，規(guī)則用藥或常規(guī)用藥治療無效。1.4. 治療 1.4.1. 2受體激動(dòng)劑，如萬托林、沙美特羅。 1.4.2. 抗膽堿能劑，如愛全樂（異丙托溴胺）、噻托溴銨。 1.4.3. 茶堿類：舒氟美、喘定、阿斯美等。 1.4.4. 糖皮質(zhì)激素： 吸入：普米可都保、必可酮； 口服：強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松龍； 靜注：地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍、氫化考的松。 舒利迭為氟替卡松沙美特洛的聯(lián)合吸入劑 1.4.5. 抗感染：抗菌素為主2. 中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí) 2.1. 病名 與感冒、咳嗽、上氣、肺脹、喘促、哮喘、痰飲、咯血、瘀證、心悸、水腫等病名有關(guān)。 2.2.

6、病因病機(jī) COPD急性發(fā)作期咳、痰、喘、炎明顯?？人灾肿C i 張景岳說：“咳嗽之要一曰外感，一曰內(nèi)傷”。 ii內(nèi)經(jīng)咳論“聚于胃，關(guān)于肺”、示從容論“咳嗽者是水氣并陽明也，肺胃之氣上逆而致喘咳”。 iii咳論指出“五臟六腑皆令人咳” ，肝失調(diào)達(dá)、肝郁化火所致木火刑金所致干咳、血絲痰。脾虛濕困、水液代謝紊亂而痰濁內(nèi)生，上干于肺致咳痰。 咯痰 i 痰由水濕所生，煉灼為痰。 ii 肺為貯痰之器，脾為生痰之源，而腎 為成痰之根。 iii 咳與痰同時(shí)存在，中醫(yī)以治痰為先 咳喘 i 喘以虛實(shí)分證。虛喘如COPD中、重 度之緩解期，而實(shí)喘如COPD中、重 度之發(fā)作期。 ii 實(shí)喘以風(fēng)寒襲肺、痰濕壅肺為常見。

7、 iii 痰濕壅肺常以脾虛不運(yùn)為內(nèi)因，處于 虛實(shí)之間。 iv 虛喘以肺虛、腎虛為主。 久病 i 久病屬腎，久病入絡(luò) ii 肺絡(luò)痰瘀相挾，是本病后期之病機(jī) iii 瘀血常與陽虛、寒邪為伍 與水液代謝紊亂攸關(guān) i 肺主氣，上焦開發(fā)，宣五谷味，熏 膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂 氣。 ii 肺主一身之表，肺虛而受邪。 iii 肺主肅降，通調(diào)水道。 iv 脾主運(yùn)化，脾虛水濕泛為痰，溢為腫。 v 腎主水，主納氣，腎氣不足，腎陽虛衰則腎 不納氣，腎不制水，為短氣，為水腫。2.3. 臨床辨證論治思維及體會(huì) 2.3.1. 急性發(fā)作 2.3.1.1. 急性發(fā)作定義和治則 急性發(fā)作的特點(diǎn)是：咳嗽加重，痰量增加，

8、喘促加重。呼吸困難或不明原因的呼吸困難突然加重。 中醫(yī)臨床思維： i “皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪 氣從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上 至于肺。則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因 而客之，則為肺咳”。 ii 表：三方異同方名方名組成組成方義方義原文原文小青龍湯小青龍湯麻黃麻黃半夏半夏五味子五味子細(xì)辛細(xì)辛干姜干姜加：加：桂枝、白芍、甘草桂枝、白芍、甘草溫化寒飲溫化寒飲（偏重溫）（偏重溫）咳逆倚息不咳逆倚息不得臥得臥射干麻黃射干麻黃湯湯加：加：射干、紫菀、射干、紫菀、冬花、大棗冬花、大棗止咳化痰降止咳化痰降逆逆（偏重痰）（偏重痰）咳而上氣，咳而上氣，喉中水雞聲喉中水雞聲厚樸麻黃厚樸麻黃湯湯加：加：厚

9、樸、石膏、杏仁厚樸、石膏、杏仁清化痰飲清化痰飲（偏重清）（偏重清）咳而脈浮者咳而脈浮者iii 控制發(fā)作期癥狀歷代名方 麻黃湯 金沸草湯 清金化痰方桑白皮湯 三子養(yǎng)親湯 蘇子降氣湯 iv 筆者常用處方 處方1： 麻黃、細(xì)辛、附片、 桃仁、黃芩、虎耳草 處方2： 蒲公英、紫地丁、 胡頹葉、野蕎麥根、黃荊子、 法半夏、制南星 2.3.1.2.急性發(fā)作期的不同特點(diǎn)證急性發(fā)作常見的不同特點(diǎn)的證型分述如下：* 以咳嗽為主的證型i “有聲無痰，病由精血不足，水火不濟(jì)，火氣上炎，真陰燔灼，肺臟燥澀而咳也”。其中肺陰虧虛者南北沙參、麥冬、阿膠；ii 腎陰不足者桑椹、女貞；iii 肝火加龍膽草、茅根、菊花。iv

10、肺臟燥澀由氣乖而生風(fēng)，竄走肺絡(luò)，選蜈蚣、全蝎v 止咳藥可選用前胡、白前、天竺黃、木蝴蝶vi 盡量少用斂肺止咳藥。 * 以痰多為主的證型i 有痰必有濕。燥濕化痰是主要法則，半夏、南 星為首選之品。 生半夏、生南星 ii 痰多者為熱，而痰色黃者為火。屬熱者，蒲公英、紫地丁、半枝蓮、蛇舌草；屬火者紫草、紫地丁、炒山梔 iii 遇頑痰則加用皂莢、桔梗 v 川貝、天竺黃、竹瀝、海浮石作為清熱痰之品 vi “治痰先治氣” * 咳痰兼胸悶胸痛證型i 按氣血論治，氣滯是COPD的主要病機(jī)。劉河間、朱丹溪均主張“治痰先治氣”、“治痰先順氣” 瓜蔞、杏仁部位偏上， 枳實(shí)、川樸部位偏中， 柴胡、郁金部位偏脅， 陳皮

11、、半夏、蒼白術(shù)、香櫞皮不分部位 ii 肺與大腸相表里 葶藶子、大紅棗、熟軍、 白芥子、萊菔子、蘇子 iii 胸悶兼痛為氣滯重癥，或氣滯痰凝（瘀） 血府逐瘀湯 痰熱內(nèi)陷，小陷胸湯 氣滯痰瘀為主生炒蒲黃、桃仁、杏仁 胸痛明顯，痰熱壅盛，發(fā)熱、胸痛、胸悶、 痰多、色黃，可選用大陷胸湯、丸加減 iv 氣虛亦可胸悶，氣短、疲乏、四肢困 倦， 用黨參、黃芪、淮山藥。v 見胸痛不宜補(bǔ)氣，見上腹脹滿不宜黃芪 * 氣短及突發(fā)呼吸困難i 突然呼吸困難明顯加重，是COPD急性發(fā)作的重要指征，必須引起高度重視。ii 以平喘為主 小青龍湯， 筆者常用處方1處方2合方iii 呼吸困難伴痰多，面色紫黯，大便干或正常 涼膈散加益氣和營(yíng)之品攻補(bǔ)兼施以攻為主。iv 嚴(yán)重的呼吸困難病人 * 發(fā)熱痰熱多于風(fēng)熱，風(fēng)熱多于風(fēng)寒，存在郁熱及陰虛內(nèi)熱 i 痰熱壅肺 ii 外感風(fēng)熱誘發(fā)“痰飲”宿痰 iii 外感風(fēng)寒發(fā)熱 郁熱則“火郁發(fā)之” 加用柴胡15、青蒿1530達(dá)邪外出 iv COPD少數(shù)患者已成陰虛之象 v 現(xiàn)代臨床見發(fā)熱 * 浮腫i COPD出現(xiàn)浮腫是一種嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。ii 水腫、水氣凌心 “飲家”，當(dāng)以溫藥和之 膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧 黑，木防己湯主之 支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之 腸間有水氣，己椒藶黃丸主之 假