案例分析護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)

1、婦產(chǎn)科護(hù)理篇：案例一：疾病：重度妊高癥-子癇前期（重度）、妊娠合并早期心力衰竭實(shí)訓(xùn)任務(wù)：案例分析；密閉式周圍靜脈輸液留置導(dǎo)尿案例描述：8 床，王萍，女，32歲，因“停經(jīng)38+4周，血壓升高1個(gè)月，胸悶1周”入院。平素月經(jīng)規(guī) 律，5/30天，量中等，無痛經(jīng)。停經(jīng) 35天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，停經(jīng) 40天出現(xiàn)惡心嘔吐等早孕 反應(yīng)，停經(jīng)4個(gè)月自覺胎動(dòng)至今。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期產(chǎn)檢，1個(gè)月前出現(xiàn)下肢水腫，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓130/90mmHg無頭昏眼花等不適，未予治療。近 2周下肢水腫漸加重，1周前開始從事一般家務(wù)勞 動(dòng)即出現(xiàn)胸悶、氣促，休息后略好轉(zhuǎn)，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診測(cè)血壓140/100mmHg尿蛋白（+），建議收入院

2、治療，但患者拒絕。近2天輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶憋氣，夜間不能平臥，不能勝任家務(wù)勞動(dòng)， 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血壓160/100mmHg尿蛋白（+），立即轉(zhuǎn)入我院。既往否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“先 天性心臟病”等病史；否認(rèn)藥物過敏史。生育史：1-0-2-1，8年前順娩一男嬰，重 3500g，體健。入院查體：T 36.5 C，P 120次/分，R 27次/分，BP 180/120mmHg急性病容，端坐呼吸， 平車推入病房。查體尚合作，口唇無發(fā)紺，無頸靜脈怒張，叩診心界擴(kuò)大；聽診心率120次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺底可聽到細(xì)小濕啰音。腹膨隆，腹壁水腫，無壓痛及反跳 痛，肝脾未及，移動(dòng)性濁音（

3、+）。雙下肢可凹性水腫（+）。產(chǎn)科情況：宮高35cm腹圍112cm先露頭，胎位LOA胎頭已銜接，胎心128次/分。無宮縮。 骨盆外測(cè)量正常，宮頸管長(zhǎng)lcm，宮口未開，胎頭S-2。試問：1、 該患者的護(hù)理問題有哪些？請(qǐng)列出至少三條。（請(qǐng)補(bǔ)充參考答案）2、 針對(duì)首優(yōu)護(hù)理問題，應(yīng)采取哪些相應(yīng)的護(hù)理措施？（請(qǐng)補(bǔ)充參考答案）3、 請(qǐng)正確給此患者進(jìn)行產(chǎn)科檢查，如宮高、腹圍的測(cè)量，胎心聽診，骨盆外測(cè)量，胎心監(jiān)護(hù)；（請(qǐng) 補(bǔ)充參考答案、操作要點(diǎn)或評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）4、管床醫(yī)生針對(duì)該病人病情，需要立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，開立醫(yī)囑：即刻在連硬麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)苯巴比妥鈉0.1g阿托品 0.5 mg im st留置導(dǎo)尿（等）（1

4、）執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑:術(shù)前肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉與阿托品的目的是什么？（請(qǐng)補(bǔ)充參考答案）請(qǐng)正確為該患者進(jìn)行肌內(nèi)注射；臀大肌肌內(nèi)注射時(shí)，如何正確定位？在注射時(shí)，如何減少注射的疼痛感？（2）執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑留置導(dǎo)尿：留置導(dǎo)尿的目的有哪些？請(qǐng)為該患者進(jìn)行留置導(dǎo)尿；為女病人導(dǎo)尿，初步消毒與再次消毒的順序分別是什么？對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，防止泌尿系統(tǒng)感染的措施有哪些？案例二：疾病：藥物流產(chǎn)后致失血性休克實(shí)訓(xùn)任務(wù)：案例分析標(biāo)本采集靜脈輸血法案例描述：12 床，李芳，女，25歲，因“藥物流產(chǎn)術(shù)后兩周，陰道大量出血 2小時(shí)”急診就診?；颊咂?素月經(jīng)規(guī)律，4/28天，量中等，無痛經(jīng)。兩周前因“停經(jīng) 40天，確診為宮內(nèi)早孕”在本

5、院行“米 非司酮+米索前列醇”口服藥物流產(chǎn)術(shù)，當(dāng)時(shí)見絨毛樣組織排出，經(jīng)醫(yī)生檢查后證實(shí)為孕囊排出， 予抗生素及益母草沖劑回家口服隨診。 術(shù)后一直有不規(guī)則陰道流血，量不多，無明顯腹痛，未就診; 2小時(shí)前突然出現(xiàn)大量陰道出血，色鮮紅，有血塊，伴頭暈乏力，無暈厥，下腹痛不明顯，無嘔吐 腹瀉等。既往體健，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史及血液系統(tǒng)疾病等；23歲結(jié)婚，0-0-2-0， 分別于5個(gè)月前、一年前行藥物流產(chǎn)各1次，平素工具避孕。否認(rèn)藥物過敏史。查體：T 36.8 C, P 110次/分，R 18次/分，BP60/40mmHg貧血貌，神志清楚，雙肺呼吸音清， 未聞及干濕性羅音，心率110次/分，律

6、齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，正中下腹輕 壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及腫大，移動(dòng)性濁音（-）。婦科查體：外陰：已婚型；陰道：暢，置窺器時(shí)可見大量鮮紅色血塊涌出； 宮頸：宮頸口松，可見有組織物堵塞于宮口；子宮: 前位，稍飽滿，質(zhì)軟，輕壓痛，活動(dòng)良好；附件：雙側(cè)未捫及明顯包塊，無壓痛。試問：1、該患者的護(hù)理問題有哪些？請(qǐng)列出至少三條。2、針對(duì)首優(yōu)護(hù)理問題，應(yīng)采取哪些相應(yīng)的護(hù)理措施？3、請(qǐng)給此患者進(jìn)行婦科檢查，如陰道窺器的使用、雙合診；4、針對(duì)此病人情況是，管床醫(yī)生開立醫(yī)囑：ABO血型測(cè)定及交叉配血備全血800ml(1) 執(zhí)行醫(yī)囑：血標(biāo)本采集請(qǐng)正確給此患者米集血標(biāo)本；米集血標(biāo)本

7、的注意事項(xiàng)有哪些？(2) 執(zhí)行醫(yī)囑：靜脈輸血根據(jù)此患者的情況，要立即建立靜脈通道以補(bǔ)充血容量，建立靜脈通道宜選取在哪些部 位？請(qǐng)給此病人輸血；靜脈輸血的注意事項(xiàng)有哪些？?jī)嚎谱o(hù)理篇：案例一疾?。壕S生素D缺乏性手足搐搦癥實(shí)訓(xùn)任務(wù)：案例分析；案例描述：32床患兒張欣桐，男，1歲7個(gè)月。主訴：突發(fā)驚厥2次。患兒于2小時(shí)前突發(fā)驚厥、四肢 抽動(dòng)、兩眼上竄、面色略發(fā)鉗，約半分鐘后抽搐停止，意識(shí)恢復(fù)。半小時(shí)前又有類似發(fā)作一次，發(fā) 作時(shí)四肢呈弓狀痙攣，手腕下垂屈曲，約 510秒，抽后入睡，醒后活潑如常，病程中無發(fā)熱?；?兒平素出汗多，睡眠不安，生后系人工喂養(yǎng)，戶外活動(dòng)較少。無外傷史，其母孕期曾有小腿“抽筋” 史

8、。體格檢查：神清，方顱，前囟平，約 0.5cmX 0.5cm淺表淋巴結(jié)不大，出牙6枚，輕度雞胸， 胸部可見肋串珠及肋緣外翻。心、肺聽診(-)。腹軟，肝肋下0.5cm,脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)、 外生殖器檢查無異常。體格檢查：血常規(guī)正常。血生化：ALT 30U/L, ALP 310U/L,總膽固醇 4.0mmol/L，血清鈣1.68mmol/L，血清磷2.1mmol/L。腕部X線片：干骺段臨時(shí)鈣化帶稍模糊，骨質(zhì)密度減低。試問：1、該患者的護(hù)理問題有哪些？請(qǐng)列出至少三條。2、針對(duì)患兒的情況，應(yīng)采取哪些有效的護(hù)理措施？ 案例二：疾?。悍窝缀喜⑿乃?實(shí)訓(xùn)任務(wù)：案例分析;頭皮靜脈輸液法,案例描述：25床，

9、患兒，王某，男，9個(gè)月，因發(fā)熱、咳嗽5天，加重半天入院。患兒5天前出現(xiàn)咳嗽， 痰多，不易咳出，伴有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在 39C左右。昨晚突然出現(xiàn)煩躁不安，喘憋加重。入院查體：T39.3 C HR175次/分R80次/分，煩躁不安，口周發(fā)紺，鼻翼煽動(dòng)及三凹征明顯， 聽診心音低鈍，兩肺內(nèi)散在中細(xì)濕羅音，叩診正常，肝肋下3.5cm。血常規(guī)：白細(xì)胞17.8 X 109/L 中 性粒細(xì)胞85%。試問：1. 該患者的護(hù)理問題有哪些？請(qǐng)列出至少三條。,1.氣體交換受損，與肺炎有關(guān)2. 清理呼吸道無效，與痰多不易咳出有關(guān)3. 體溫過咼，與肺炎有關(guān)4. 潛在并發(fā)癥，中毒性腦病、中毒性腸麻痹2、針對(duì)患兒的情況，應(yīng)采取

10、哪些有效的護(hù)理措施？1，改善呼吸功能保持室內(nèi)空氣新鮮，盡量使患兒安靜。給氧一般采用鼻導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5L-1L/min，-缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量2L-4L/min（重癥肺炎）、氧濃度50%-60%出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)使用人工呼吸器。遵醫(yī)囑給藥2,保持呼吸道通暢調(diào)節(jié)室內(nèi)空氣濕度，囑患兒多飲水協(xié)助患兒更換體位并拍背，指導(dǎo)有效咳嗽超聲霧化吸入或蒸氣吸入必要時(shí)給予吸痰，但不能過頻按醫(yī)囑給解痙、去痰等藥3，維持體溫的穩(wěn)定給予物理降溫，可以用溫水浴或局部擦浴，頭部貼降溫貼等。若肛溫38.5 C,可以遵醫(yī)囑給予退燒藥觀察體溫，預(yù)防熱性驚厥的發(fā)生4,密切觀察病情，防治并發(fā)癥1. 密切觀察意識(shí)、瞳孔等

11、變化，如患兒出現(xiàn)煩躁或嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等，提示顱內(nèi) 壓增高。2. 密切觀察有無腹脹、腸鳴音減弱或消失，以及嘔吐的性質(zhì)、有無便血等。3. 若患兒病情突然加重，出現(xiàn)煩躁不安、劇烈咳嗽、呼吸困難、胸痛、發(fā)紺、患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受 限，提示并發(fā)了膿胸或膿氣胸。兒科護(hù)理操作步驟及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)頭皮靜脈穿刺法項(xiàng)目要求分值扣分目的1. 補(bǔ)充液體、營(yíng)養(yǎng)，維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡。2. 使藥物快速進(jìn)入體內(nèi)。5實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備1. 護(hù)士準(zhǔn)備：（1）了解患兒病情、年齡、意識(shí)狀態(tài)、對(duì)輸液的認(rèn)識(shí)程度、心理狀態(tài)，觀察穿刺部位的皮膚及血管狀況；（2）根據(jù)患兒的年齡做好解釋工作；（3）操作前洗手、戴口罩。2. 用物準(zhǔn)備：一次性輸液器、液體

12、、藥物、治療車、治療盤（內(nèi) 鋪清潔治療巾）、75%乙醇、手消毒液、無菌棉簽、 彎盤、膠布、輸液敷貼、頭皮針 4 1/2號(hào)、輸液卡、 筆、手表、剃刀、污物杯、紗布、小枕或消毒墊巾、 輸液架。3. 患兒準(zhǔn)備：為小嬰兒更換尿布，協(xié)助幼兒排尿。4. 環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、寬敞、操作前半小時(shí)停止掃地 及更換床單。10操作1 .核對(duì)、查液、倒貼卡5步驟2 消毒、核對(duì)加藥、核對(duì)簽名53.檢查 次性輸液器，打幵輸液器，將輸液器針頭 插入瓶塞至針頭根部。54.備齊用物至床旁，核對(duì)解釋。45.關(guān)閉調(diào)節(jié)器，固定頭皮針連接處和護(hù)針帽，將輸 液袋掛于輸液架上。36.排氣（倒置茂菲滴管法）107.備膠布或輸液貼38選靜脈，必要時(shí)剔去局部頭發(fā)，用75%乙醇消毒局部皮膚、待干59.進(jìn)針前查對(duì)510.用抽取5ml生理鹽水的注射器接頭皮針， 驅(qū)除氣 體后，一手繃緊血管兩端皮膚，另手持針在距靜脈最 清晰點(diǎn)向后移 0.3cm處將針頭沿靜脈向心方向平行 刺入皮膚，然后將針頭稍挑起，沿靜脈走向徐徐刺入