急性肺栓塞診治指南

1、急性肺栓塞診治指南基本概念 肺栓塞(pulmonary embolism，PE是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 肺梗死（pulmonary infarction,PI: 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死 靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE: PTE 和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段， 統(tǒng)稱為VTE. 肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和

2、病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類型。 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT: 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞易患因素易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān) 易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR10） 中等易患因素（OR 29）骨折（髖部或腿） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 髖或膝關(guān)節(jié)置換 中心靜脈置管 普外科大手術(shù) 化療 大創(chuàng)傷 慢性心衰或呼衰 脊髓損傷 激素替代治療 弱易患因素（OR2） 惡性腫瘤 臥床3天 中風(fēng)發(fā)作 久坐不動(dòng) 口服避孕藥治療 （如長(zhǎng)途車或空中旅行） 懷孕/產(chǎn)后 年齡增長(zhǎng) 既往下肢靜脈血栓 腹腔鏡手術(shù) 血栓形成傾

3、向 （如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲張 肺栓塞的自然病程PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后37天；10患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。510PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50患者沒(méi)有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90死亡病例是未治療過(guò)的，只有10死亡病例是被治療的，0.55的被治療過(guò)的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓，未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。臨床表現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、煩躁不安、暈厥、咳嗽、心悸體征：呼吸加快 、心動(dòng)過(guò)速、DVT體征、發(fā)熱 、面色蒼白 急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)p 臨床特征 休克低血壓ap 右心室功能不全 超聲心動(dòng)圖示右

4、心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴(kuò)大BNP或NT-proBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性a：低血壓定義：收縮壓40mmHg持續(xù)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。急性肺栓塞危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)分層指標(biāo) 推薦治療臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷（休克或低血壓）高危 + a a 溶栓或栓子切除術(shù)(15% 非 中危 + + 高 (3-15 + 住院治療危 +低危(100bpm 1.5 DVT臨床癥狀 (下肢周長(zhǎng)測(cè)量 3診斷其他疾病的可能性小于PE 3臨床可能性：低度6.0 肺栓塞診斷方法1、D-二聚體：敏感

5、性95，特異性40。腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高。對(duì)于臨床低中可能性的PE患者，D二聚體陰性（180 mm Hg，舒張壓 110 mm Hg； (7近期曾行心肺復(fù)蘇；(8血小板計(jì)數(shù)低于100 109/L；(9妊娠；(10細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11嚴(yán)重肝腎功能不全；(12糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13出血性疾??；(14動(dòng)脈瘤；(15左心房血栓；(16年齡75歲。四、抗凝治療 初始抗凝治療 急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。 長(zhǎng)期抗凝治療 急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。 懷疑急性肺栓塞的患

6、者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。(1C 高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。（1A） 中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。（1A）常用的抗凝藥物 常用的抗凝藥物 非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素 口服抗凝藥：華法林注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。普通肝素抗凝治療 普通肝素應(yīng)用指征 腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。 高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。普通肝素抗凝治療方法 常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般30005000U，繼之7001

7、000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對(duì)照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。低分子肝素抗凝治療與普通肝素比，磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT。低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案藥物 劑量 間隔時(shí)間Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（依諾肝素） or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次 （亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (體重50 kg 每天一次 （磺達(dá)肝素） 7.5 mg (體重50100 kg10 mg (體

8、重100 kg口服抗凝藥抗凝治療 最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.03.0）2天后再停用肝素。 對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為5mg；而對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為2.5-3mg，以后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長(zhǎng)期服用者INR宜維持在2.03.0之間抗凝治療時(shí)程 急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月。 如果急性肺栓塞（0.55患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。 如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無(wú)右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決

9、定抗凝時(shí)程。 由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。（1A） 對(duì)于無(wú)明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療。（1A） 對(duì)于再次發(fā)生的無(wú)誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝。（1A） 對(duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。（1C）下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證 肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者 充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者 高?；颊叩念A(yù)防：廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺心病者。因?yàn)V器只