短暫性腦缺血發(fā)作診療(一)

1、短暫性腦缺血發(fā)作診療(一)【摘要】短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是一種急性局灶性腦或單眼功能的喪失，癥狀持續(xù)不超過24小時(shí)，經(jīng)過適當(dāng)調(diào)查后可發(fā)現(xiàn)為栓子或血栓性血管病所致。 【關(guān)鍵詞】腦缺血發(fā)作短暫性診斷病例報(bào)告 【診斷精要】 1臨床癥狀短暫性腦缺血發(fā)作起病突然，所有的癥狀差不多一起開始，可在幾秒鐘達(dá)到高峰，多數(shù)患者的發(fā)作在幾分鐘或一小時(shí)內(nèi)逐漸緩解，按定義，有些癥狀可持續(xù)到24小時(shí)，患者在一天內(nèi)可有一次或反復(fù)多次的發(fā)作。在大多數(shù)病例找不到明顯確定的促發(fā)因素。緩解后不遺留神經(jīng)功能缺損體征。短暫性腦缺血發(fā)作的癥狀，依據(jù)缺血累及腦和眼的哪部分，并依據(jù)哪個(gè)動(dòng)脈閉塞而定。 2顱彩色多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱

2、內(nèi)血管狹窄、判斷側(cè)支循環(huán)情況，在血管造影前初步了解顱內(nèi)血液循環(huán)狀況。是TIA患者的基本檢查手段。 3頸動(dòng)脈超聲與經(jīng)顱彩色多普勒超聲同為TIA患者基本檢查手段的頸動(dòng)脈超聲，可顯示頸動(dòng)脈內(nèi)的動(dòng)脈硬化斑塊，與頸部動(dòng)脈的狹窄與閉塞，對(duì)考慮有血管病變的患者進(jìn)行篩查。 4頭顱CT有助于排除與TIA癥狀類似的顱內(nèi)病變，在臨床廣泛應(yīng)用。 5頭顱MRI與MRA比頭顱CT的陽性率更高，能更好地排除顱內(nèi)病變。MRA作為一種無創(chuàng)性檢查與超聲相結(jié)合能夠更完善地對(duì)顱內(nèi)外血管進(jìn)行評(píng)價(jià)。 6選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影(數(shù)字減影血管造影，DSA)是評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)。但其作為一種有創(chuàng)性檢查具有風(fēng)險(xiǎn)性，且價(jià)格昂貴不易被

3、患者接受。 7實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血凝指標(biāo)的檢查為TIA患者的基本檢查。 【鑒別診斷】 1鎖骨下動(dòng)脈倒流鎖骨下動(dòng)脈倒流是鎖骨下動(dòng)脈近端到椎動(dòng)脈起始部出現(xiàn)閉塞或嚴(yán)重狹窄，以致椎動(dòng)脈血流背離腦組織逆流向上肢，特別是同側(cè)臂鍛煉需增加血流期間。雖然這種血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是相當(dāng)常見的，但很少引起短暫性椎基底動(dòng)脈缺血癥狀(如眩暈、復(fù)視、雙側(cè)視力模糊)，而且可能從不會(huì)引起腦干卒中。患者的橈動(dòng)脈搏動(dòng)和雙臂血壓可有明顯的差別，并且?？稍阪i骨上窩聽到狹窄的鎖骨下動(dòng)脈雜音。由大腦缺血而引起的短暫性全部記憶缺失、精神錯(cuò)亂性發(fā)作和跌落發(fā)作均罕見。 2短暫性局灶神經(jīng)發(fā)作短暫性局灶神經(jīng)發(fā)作也可以由 以下原因引起： (1)偏頭痛。

4、 (2)部分性癲癇發(fā)作。 (3)多發(fā)性硬化，但通常不是在血管病的年齡組。 (4)顱內(nèi)占位性損害較少見，如腫瘤、慢性硬膜下血腫、巨大動(dòng)脈瘤。在這些情況通常是由于部分性癲癇引起的癥狀。 (5)腦血管畸形可以引起短暫性腦缺血發(fā)作樣表現(xiàn)，這或許由于血管盜流或有小的出血。另一方面，許多這樣的發(fā)作事實(shí)上可能是癲癇而不是缺血。 (6)代謝障礙(如低血糖癥，低鈉血癥)很少引起局灶癥狀。不過在糖尿病治療的患者出現(xiàn)局灶性神經(jīng)發(fā)作要特別引起注意，尤其在清醒時(shí)、飯前或鍛煉后出現(xiàn)癥狀者更應(yīng)懷疑有否低血糖癥。 (7)高血壓性腦病。 (8)嚴(yán)重貧血。 (9)周圍神經(jīng)壓迫或缺血。 (10)精神源性。 功能性過度呼吸通常引起雙

5、側(cè)感覺癥狀，但偶爾可出現(xiàn)單側(cè)癥狀，這可能使診斷容易混淆。對(duì)發(fā)作的前后情況的詳細(xì)了解可以有助于診斷。其他要考慮除外的有癔癥和裝病。 3跌落發(fā)作表現(xiàn)為患者行走時(shí)或有時(shí)恰恰站立時(shí)發(fā)作，其前可無任何預(yù)兆，患者非常突然地癱倒在地，但意識(shí)清楚。除非在跌倒時(shí)有損傷外，患者在其他方面完好且能立即站立起來繼續(xù)行走。這種發(fā)作可能只有一次或反復(fù)多次，多發(fā)生在中老年婦女。4視網(wǎng)膜性偏頭痛視網(wǎng)膜性偏頭痛是一種不確定的疾患。年輕成人有短暫性單眼視力喪失發(fā)展數(shù)分鐘并持續(xù)達(dá)半個(gè)小時(shí)以上可考慮此病診斷?；颊呤鞒３Ｊ遣煌耆?，可以有“陽”性視覺癥狀如星星、閃光等。如果隨即發(fā)生頭痛，如常見的各種類型偏頭痛，則視網(wǎng)膜性偏頭痛的診斷

6、可以確定。藥物或手術(shù)治療是否能完全有效預(yù)防TIA發(fā)生中風(fēng)，還需進(jìn)一步研究，實(shí)質(zhì)上，TIA是病因、發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜的一組臨床綜合征。目前認(rèn)為TIA的轉(zhuǎn)歸有13患者自行緩解，13的患者繼續(xù)發(fā)病，13患者發(fā)展為腦卒中。 【治療精要】 1控制危險(xiǎn)因素積極消除高血壓、血流動(dòng)力學(xué)異常、吸煙、過量飲酒、高脂血癥以及動(dòng)脈狹窄等危險(xiǎn)因素，進(jìn)行個(gè)體化治療。 2抗血小板聚集治療對(duì)TIA尤其是反復(fù)發(fā)作的患者應(yīng)考慮應(yīng)用抗血小板藥物。 3抗凝治療抗凝治療多年來存在爭(zhēng)論，但對(duì)于房顫、TIA頻繁發(fā)作或椎-基底動(dòng)脈TIA患者可應(yīng)用抗凝治療。 4外科治療對(duì)于能明確診斷TIA發(fā)作是由于顱內(nèi)外動(dòng)脈所致，并已經(jīng)腦血管造影證實(shí)的反復(fù)發(fā)作性

7、TIA患者，可根據(jù)患者具體情況選擇行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)、動(dòng)脈血管成形術(shù)(PTA)及頸動(dòng)脈支架放置術(shù)。 【處方選擇】 處方1：頻發(fā)的TIA患者，肝素40170Ukg，加入5葡萄糖注射液500ml中緩慢靜滴，18Ukg維持或50U(kgh)，每4小時(shí)查一次KPTT、TTT，1d。同時(shí)可加用阿司匹林50150mg/d。處方2：發(fā)作時(shí)間短，發(fā)作次數(shù)不頻繁的TIA患者。 (1)阿司匹林：50150mgd，常規(guī)推薦100mg/d。 (2)雙嘧達(dá)莫，75100mg，3次d或雙嘧達(dá)莫200mg和阿司匹林25mg/d。 (3)氯吡格雷75mg/d。 (4)塞氯吡啶250mg，每日12次。每2周要查血小板

8、。 處方3：風(fēng)心病房顫的患者。華法林515mgd，25天后根據(jù)IRN在2030之間，改為5mg/d。 注意：雌激素，苯妥英鈉，奈非西林，利福平，VitK，螺旋內(nèi)酯等均降低藥物效用；保太松，水楊酸，磺胺藥，西咪替丁，皮質(zhì)固醇類激素。增加抗凝效果。 【經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)】 1多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量50150mgd。如對(duì)阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷。 2如果使用噻氯匹啶，因其可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)。 3頻繁發(fā)作TIA時(shí)，推薦靜脈滴注抗血小板聚集藥物。 4抗凝治療不作為常規(guī)治療，但對(duì)于房顫、TIA頻繁發(fā)作或椎-基底動(dòng)脈TIA患者可應(yīng)用抗凝治療。 參考文獻(xiàn) 1喻曉霞，李卓，王寧.低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療短暫性腦缺血發(fā)作的療效觀察J;實(shí)