先兆子癇-子癇極其嚴重并發(fā)癥防范監(jiān)控和處理

1、先兆子癇/-子癇極其嚴重并發(fā)癥防范監(jiān)控和處理北京大學第三醫(yī)院楊 孜一、疾病分類和診斷標準國際上將妊娠期存在的高血壓狀況分為5類妊娠期高血壓疾患（Hypertensive disorders in pregnancy）包括：l 妊娠期高血壓（Gestational hypertension，含以往的pregnancy-induced hypertension or transient hypertension）l 先兆子癇（Preeclampsia）l 子癇（Eclampsia）l 慢性高血壓并先兆子癇（Preeclampsia superimposed on chronic hypertens

2、ion）l 慢性高血壓并妊娠（chronic hypertension）目前我國在各類婦產(chǎn)科教科書、教程和專業(yè)期刊雜志上采用此分類方法具體診斷標準：妊娠期高血壓：血壓140/90 mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)并于產(chǎn)后12周恢復正常；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診先兆子癇：輕度 血壓140/90 mmHg，孕周以后出現(xiàn)，尿蛋白300mg/24h或（+），可伴有上腹不適頭痛等癥狀。重度 血壓160/110 mmHg；尿蛋白2.0g/24h或(+ +)；血肌酐1.2mg/dl；血小板100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT/AST升高；持續(xù)性頭痛

3、或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。子癇 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300 mg/24h；高血壓孕婦妊娠20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板100×109/L慢性高血壓： 血壓140/90 mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后 當孕婦出現(xiàn)少尿、肺水腫、FGR(胎兒生長受限)時亦視為重癥關(guān)于早發(fā)型重度先兆子癇l 妊娠期高血壓/先兆子癇/子癇為妊娠期特發(fā)疾病，尤其重度先兆子癇嚴重威脅著孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的健康，伴有很高的孕婦嚴重并發(fā)癥發(fā)生率以及慘烈的圍產(chǎn)結(jié)局。l 其

4、中早發(fā)型重度先兆子癇是各級助產(chǎn)機構(gòu)面臨的醫(yī)療難點。l 有學者將起病在32孕周前的重度先兆子癇計為早發(fā)之列，更多的學者將起病于34孕周前的重度先兆子癇稱為早發(fā)型，在此后發(fā)病者稱為晚發(fā)。l 已經(jīng)有學者開始注意到早發(fā)重度先兆子癇可能與晚發(fā)型存在不同的病因或發(fā)病機制。早發(fā)重度先兆子癇的初產(chǎn)婦當再次妊娠時40%有復發(fā)的危險。l 2002年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會將尿蛋白5.0g/24h視為重型。有研究顯示大量蛋白尿可能與早發(fā)型重度先兆子癇發(fā)病有關(guān)，但并不影響其圍產(chǎn)結(jié)局。二 影響母兒預后的重度先兆子癇嚴重并發(fā)癥 孕婦主要嚴重并發(fā)癥包括子癇凝血功能障礙腎損害高血壓腦病，顱內(nèi)出血肝損害或伴發(fā)HELLP或部分HELL

5、P(partial HELLP)綜合征胎盤早剝和胎死宮內(nèi)影響圍產(chǎn)結(jié)局的主要因素孕齡新生兒窒息創(chuàng)傷性分娩由此可見:監(jiān)控和預防這些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生是處理之關(guān)鍵 三臨床防范和監(jiān)控要點 l 重視尤其是妊娠中晚期孕婦體重的異常增加，必要時3-4天內(nèi)進行隨診;l 重視孕婦血壓的變化，當舒張壓81-89mmHg時進行必要隨診；l 注意血壓的變異性，必要時進行24小時血壓的多點監(jiān)測（臨床檢測或動態(tài)血壓儀監(jiān)測），及早發(fā)現(xiàn)先兆子癇于前期的亞臨床變化階段；l 注意先兆子癇亞臨床階段前的潛在尿蛋白、水腫變化情況；l 注意妊娠期低蛋白血癥的潛在臨床階段早警覺 早識別 早阻斷 避免和延緩重度發(fā)生時間 四認識先兆子癇臨床表

6、現(xiàn)的復雜性l 伴和不伴有臨床上血壓升高表現(xiàn)的子癇l 伴和不伴有蛋白尿存在的子癇l 伴和不伴有先兆子癇的HELLPl 伴和不伴有臨床上血壓升及高蛋白尿存在的子癇重視眼底變化、異常體重過增、動態(tài)血壓變化 五. 關(guān)于保守治療的臨床處理要點 監(jiān)控和防范嚴重并發(fā)癥發(fā)生臨床處理關(guān)鍵l 宮內(nèi)轉(zhuǎn)診l 病例選擇l 醫(yī)患溝通l 病程監(jiān)測和處理l 病情評估l 及時干預和阻斷l(xiāng) 母兒最佳終止時機 六 臨床監(jiān)測要點 孕婦應住在高危產(chǎn)科病房進行嚴密依據(jù)病情變化增減： 每日系列的血壓監(jiān)測和尿蛋白定性 24小時尿蛋白總量測定，依據(jù)病情變化增減 包括肝腎功能和LDH在內(nèi)的的生物化學檢測 血象檢查， 凝血功能檢測 眼底、ECG、

7、UCG，必要時CT MRI對胎兒的監(jiān)測包括依據(jù)病情變化增減： 每日的胎心率和胎動， 無負荷試驗（NST），依據(jù)病情變化增減 超聲檢查胎兒發(fā)育、臍帶胎盤血流、胎盤回聲大小等情況， 七處理l 處理主要包括臥床休息硫酸鎂抗痙抗高血壓藥物治療監(jiān)控并發(fā)癥腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟l 早發(fā)型患者在期待治療期間，如發(fā)現(xiàn)難以控制的高血壓或有發(fā)生嚴重并發(fā)癥的傾向時則考慮終止妊娠。l 早發(fā)型S-PE的保守治療原則是在孕婦不出現(xiàn)危險的狀況下維持妊娠，以爭取獲得胎兒更好的成熟度。l 如果胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)危險，繼續(xù)保守治療將失去意義。l 終止妊娠是治愈的最根本方法l 依據(jù)妊娠周數(shù)、母體重度先兆子癇嚴重并發(fā)癥發(fā)生情況、家庭狀

8、況和醫(yī)療條件綜合決定終止時機和方法 八治療中注意要點 1硫酸鎂應用關(guān)鍵點l 硫酸鎂治療目的抗驚厥，不適用于降壓l 硫酸鎂應用時機重度先兆子癇抗驚厥臨產(chǎn)后產(chǎn)后24小時內(nèi)預防驚厥復發(fā)依據(jù)病情變化應用是根本l 硫酸鎂治療方法 負荷量 4-6g iv 2g/h 維持 每日總量25g 左右l 硫酸鎂副反應監(jiān)測 呼吸 尿量 腱反射 當患者出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀和疲乏無力時要警惕過量，但注意與HELLP區(qū)別 2抗高血壓藥物關(guān)鍵點l 抗高血壓藥物應用目的 慢高合并妊娠 控制收縮壓 控制舒張壓l 抗高血壓藥物應用時機 收縮壓>160mmHg 或 >170mmHg 舒張壓>110mmHgl 抗高血壓藥

9、物選擇 口服降壓藥不能控制到目標血壓時改用靜脈給藥 不影響胎盤血流 對胎兒無毒性和影響l 抗高血壓藥物應用注意點 及時進行藥物、劑量等調(diào)整穩(wěn)步和有效降壓l 常用血管活性藥物及其量表酚妥拉明用法作用機制：受體阻滯劑 適應癥： 重度高血壓禁忌癥： 血容量不足；低血壓休克；對酚妥拉明過敏注意事項： 低血壓用量用法： （一） 液體 250ml 酚妥拉明 20mgml/h1624324048ug/min 2131425364ml/h5664728088ug/min 7285.396106.7117.3ml/h96104112120128ug/min 128138.7298.7320341.3 0.9%

10、NS 250ml酚妥拉明 20mg ivgtt 8drip/min開始泵入 即32ml/hr = 42.6ug/min 起始（二） 液體 50ml 酚妥拉明 50mgml/h0.61.21.82.43.03.64.2ug/min10203040506070ml/h4.85.46.06.67.27.88.4ug/min8090100110120130140ml/h9.09.610.210.811.412.012.6ug/min1501601701801902002105 GS 40ml 酚妥拉明 50mg 泵入 2.4ml/hr = 40ug/min 起始,每5分鐘測血壓，每次調(diào)0.6ml/hr

11、約合10ug/min, 直至目標血壓最大劑量200mg/24hr即139ug/min。壓寧定（烏拉地爾）作用機制：受體阻滯劑適應癥： 重度高血壓禁忌癥： 血容量不足；低血壓休克注意事項：體位性低血壓用量用法：0.9% NS 250ml壓寧定 50100mg 20滴/min泵入相當于20ug/min，起始或 0.9% NS 30ml壓寧定 100mg 泵入 0.3ml/hr 相當于 10ug/min，起始, ug/minml/hug/minml/hug/minml/h8.31116.7142252716.7212515233.328253133.316241.72933.34141.717250

12、3041.7515018258.331506158.319266.73258.37166.7202753366.7817521283.334759183.322291.73583.410191.7233003691.71120024316.73810012208.32532539108.313216.726333.340每5分鐘測血壓，每次調(diào)0.6ml/hr合20ug/min直至目標血壓最大劑量400ug/min。（一） 液體 250ml 壓寧定 125mg (二) 液體 30ml 壓寧定 100mgug/minml/hug/minml/hug/minml/h34120463741168223

13、87408121023272844213136430694761417053401051015硝酸甘油作用機制：擴張小靜脈及冠脈。適應癥： 心肌缺血，輕中度高血壓。禁忌癥： 低血壓，青光眼。注意事項：血壓，頭痛。用量用法： 5% GS 500ml (可用0.9% NS替代) 硝甘 10mg 20滴/min相當于20 ug/min起始或 5 GS 40ml硝甘50mg 泵入 0.6ml/hr = 10ug/min 起始, 5分鐘測血壓，每次調(diào)0.6ml/hr合10ug/min。直至目標血壓，最大劑量400ug/min。硝酸甘油用法（5mg/1ml/支） 硝酸甘油 50mg 液體 40mlug/m

14、inml/hug/minml/hug/minml/h100.61408.427016.2201.21509.028016.8301.81609.629017.4402.417010.230018.0503.018010.831018.6603.619011.432019.2704.220012.033019.8804.821012.634020.4905.422013.235021.01006.023013.836021.61106.624014.438022.81207.225015.039023.41307.826015.640024.0硝普納 作用機制：擴張全身小動脈及小靜脈，減輕前后負

15、荷。適應癥： 急性左心衰首選；高血壓危象。禁忌癥： 血容量不足；低血壓休克；嚴重肝腎功能不全。注意事項：避光；4小時更換；血壓；尿量；電解質(zhì)；終止妊娠前勿超過24小時重度妊高征伴肝功能損害明顯者應慎用。中毒表現(xiàn)：精神癥狀，胃腸道癥狀，低血壓。 用量用法：24小時內(nèi)最大劑量不超過100mg5 GS 50ml (可用0.9% NS 替代)硝普納 50m泵入0.6ml/hr = 10ug/min 起始每5分鐘測血壓，每次調(diào)0.30.6ml/hr合510ug/min直至目標血壓，最大劑量400ug/min。硝普鈉用法 （粉劑）液體50ml 硝普鈉 50mg（粉劑）藥物濃度1mg/ml ug/minml

16、/hug/minml/hug/minml/h50.3653.922013.2100.6704.224014.4150.9754.526015.6201.2804.828016.8251.5855.130018301.8905.432019.2352.11006.034020.4402.41207.236021.6452.71408.438022.8503.01609.640024553.318010.8603.6200123促胎肺成熟 指征：34周前終止妊娠者 方法：地塞米松 5mg im Bid 2天 援救劑量： 必要時給予單劑量 4及時終止妊娠 終止妊娠指征血壓控制不滿意 肌酐生高 持續(xù)重度頭痛 上腹痛