醫(yī)院新進(jìn)藥品申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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醫(yī)醫(yī)院院新新進(jìn)進(jìn)藥藥品品申申請(qǐng)請(qǐng)表表 填表日期： 年 月 日藥品通用名稱： 藥品規(guī)格及劑型：中標(biāo)價(jià)生產(chǎn)廠家批準(zhǔn)文號(hào):生產(chǎn)許可證:是否單獨(dú)定價(jià)是否基本藥物甲類、乙類流水號(hào)：GMP證書(shū)：主要成分及含量：產(chǎn)品特點(diǎn)及功能主治：用法用量：日均藥費(fèi)：療程天數(shù)：主要使用科室：配送企業(yè)：本院是否有同類藥物：是 否同類藥品名稱規(guī)格價(jià)格藥品對(duì)比優(yōu)點(diǎn)用藥理由簡(jiǎn)述：承諾：我保證，本申請(qǐng)表及所附資料真實(shí)的，均有本人完成;我與申請(qǐng)產(chǎn)品的生產(chǎn)、經(jīng)銷企業(yè)沒(méi)有利益關(guān)系。我同意遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)章制度的要求，并承擔(dān)違規(guī)導(dǎo)致的相關(guān)責(zé)任。申請(qǐng)科室：申請(qǐng)人簽名：審批情況：藥劑科主任意見(jiàn)： 主任簽字：院領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)： 院領(lǐng)導(dǎo)簽字：注：請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě)本表所有空格，漏填者藥學(xué)部門(mén)有權(quán)拒絕采購(gòu)。

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