醫(yī)療質(zhì)量管理重重點(diǎn)制度培訓(xùn)

1、醫(yī)療質(zhì)量管理重重點(diǎn)制度培訓(xùn)一、非計(jì)劃再次手術(shù)管理二、住院時(shí)間超過30天病人管理三、縮短平均住院日管理四、病人隨訪管理創(chuàng)甲標(biāo)準(zhǔn)要求：創(chuàng)甲標(biāo)準(zhǔn)要求：4.6.8.34.6.8.3有有“非計(jì)劃再次手術(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。因分析、反饋、整改和控制體系。 （）（）【C C】1.1.有有“非計(jì)劃再次手術(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理相關(guān)管理制度與流程。制度與流程。2.2.將控制將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)”作為作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。3.3.把把“非計(jì)劃再次手術(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的

2、重對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。要依據(jù)。4.4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！続】符合“B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е路怯?jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝枰M(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)患者需要進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)。 原因分為：原因分為： 1 1、醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必、醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；須施行再次手術(shù)； 2 2、非醫(yī)源性因素，即由

3、于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥、非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥需要進(jìn)行再次手術(shù)。需要進(jìn)行再次手術(shù)。 非計(jì)劃再次手術(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)是是院科兩級(jí)質(zhì)控院科兩級(jí)質(zhì)控重點(diǎn)重點(diǎn)。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病人的監(jiān)控，組織非計(jì)劃再次手術(shù)的情況調(diào)查、評(píng)估、干術(shù)病人的監(jiān)控，組織非計(jì)劃再次手術(shù)的情況調(diào)查、評(píng)估、干預(yù)等工作。手術(shù)室負(fù)責(zé)非計(jì)劃再次手術(shù)登記管理工作。各手預(yù)等工作。手術(shù)室負(fù)責(zé)非計(jì)劃再次手術(shù)登記管理工作。各手術(shù)科室負(fù)責(zé)各自的非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)、質(zhì)控評(píng)估干預(yù)工作。術(shù)科室負(fù)責(zé)各自的非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)、質(zhì)控評(píng)估干預(yù)工作。1 1、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度及手術(shù)分級(jí)、

4、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度及手術(shù)分級(jí)管理制度，非計(jì)劃再次手術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指證及手術(shù)管理制度，非計(jì)劃再次手術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指證及手術(shù)分級(jí)的全面評(píng)估，保證各手術(shù)科室實(shí)行非計(jì)劃再次手術(shù)由高級(jí)職稱分級(jí)的全面評(píng)估，保證各手術(shù)科室實(shí)行非計(jì)劃再次手術(shù)由高級(jí)職稱醫(yī)師主刀。醫(yī)師主刀。2 2、非計(jì)劃再次手術(shù)由手術(shù)科室主任或副主任組織全科討論，必要時(shí)、非計(jì)劃再次手術(shù)由手術(shù)科室主任或副主任組織全科討論，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行全院會(huì)診，討論的內(nèi)容包括再次手術(shù)原因、病請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行全院會(huì)診，討論的內(nèi)容包括再次手術(shù)原因、病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)方案、術(shù)后處置方案、記錄內(nèi)容暫放在情

5、評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)方案、術(shù)后處置方案、記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。疑難病例討論本中。 2 2、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。 3 3、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室必須主動(dòng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室必須主動(dòng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)數(shù)前擇期手術(shù)數(shù)前2424小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，報(bào)告的內(nèi)容包括病情摘要、小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，報(bào)告的內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等

6、），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括術(shù)前等），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括術(shù)前準(zhǔn)備采取的措施，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處理預(yù)案等）準(zhǔn)備采取的措施，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處理預(yù)案等），由科室主任簽字確認(rèn)；急診手術(shù)術(shù)前，由科室主任簽字確認(rèn)；急診手術(shù)術(shù)前 報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院值班報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院值班，術(shù)后，術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)以書面形式再次報(bào)告醫(yī)務(wù)科。小時(shí)內(nèi)以書面形式再次報(bào)告醫(yī)務(wù)科。 4 4、手術(shù)科室在發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾、手術(shù)科室在發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評(píng)估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控病的評(píng)估、術(shù)式的選擇、

7、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施。并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)措施。并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室在術(shù)后生。實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室在術(shù)后五五個(gè)工作日內(nèi)，必須非計(jì)劃個(gè)工作日內(nèi)，必須非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改方案，并認(rèn)真記錄在再次手術(shù)進(jìn)行討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改方案，并認(rèn)真記錄在非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表上，一周內(nèi)上交醫(yī)務(wù)科備案。非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表上，一周內(nèi)上交醫(yī)務(wù)科備案。 5 5

8、、科室設(shè)置非計(jì)劃再次手術(shù)專項(xiàng)管理登記本，記錄內(nèi)容包括、科室設(shè)置非計(jì)劃再次手術(shù)專項(xiàng)管理登記本，記錄內(nèi)容包括下列項(xiàng)目：患者姓名、住院號(hào)、入院診斷、首次手術(shù)情況、首下列項(xiàng)目：患者姓名、住院號(hào)、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手術(shù)后情況次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手術(shù)后情況。6 6、醫(yī)務(wù)科每半年一次對(duì)全院出現(xiàn)的非計(jì)劃再次手術(shù)情況進(jìn)行分析、醫(yī)務(wù)科每半年一次對(duì)全院出現(xiàn)的非計(jì)劃再次手術(shù)情況進(jìn)行分析、匯總、反饋，結(jié)果將列為對(duì)科室進(jìn)行年度考核的考核指標(biāo)。匯總、反饋，結(jié)果將列為對(duì)科室進(jìn)行年度考核的考核指標(biāo)。1 1、各手術(shù)科室的非計(jì)劃再次手術(shù)不得瞞報(bào)和漏報(bào)，如發(fā)

9、生瞞報(bào)、各手術(shù)科室的非計(jì)劃再次手術(shù)不得瞞報(bào)和漏報(bào)，如發(fā)生瞞報(bào)和漏報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，將對(duì)科主任和當(dāng)事人進(jìn)行相應(yīng)處罰。對(duì)發(fā)和漏報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，將對(duì)科主任和當(dāng)事人進(jìn)行相應(yīng)處罰。對(duì)發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，拒不上報(bào)，不認(rèn)真按時(shí)組織討論、填表生非計(jì)劃再次手術(shù)后，拒不上報(bào)，不認(rèn)真按時(shí)組織討論、填表者，將給予相關(guān)科室全院通報(bào)批評(píng)，相關(guān)責(zé)任人罰款處分。者，將給予相關(guān)科室全院通報(bào)批評(píng)，相關(guān)責(zé)任人罰款處分。2 2、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位手術(shù)醫(yī)師，把一位手術(shù)醫(yī)師，把“非計(jì)劃再次手術(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為定期能力評(píng)價(jià)指標(biāo)作為定期能力評(píng)價(jià)與

10、再授權(quán)的條件之一。如果發(fā)生醫(yī)源性與再授權(quán)的條件之一。如果發(fā)生醫(yī)源性“非計(jì)劃再次手術(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)”，月內(nèi)發(fā)生月內(nèi)發(fā)生3 3例以上者，停止手術(shù)授權(quán)或延遲半年授權(quán)；發(fā)生技術(shù)事例以上者，停止手術(shù)授權(quán)或延遲半年授權(quán)；發(fā)生技術(shù)事故，則對(duì)手術(shù)資格降級(jí)處理。故，則對(duì)手術(shù)資格降級(jí)處理。20152015年我院非計(jì)劃再次手術(shù)病人共年我院非計(jì)劃再次手術(shù)病人共4 4例：例：其中：其中：準(zhǔn)分子準(zhǔn)分子1 1例例：因制瓣不全需行二次手術(shù)。白內(nèi)障白內(nèi)障2 2例例：1例因角膜主切口隧道太短，閉合不良，需行二次手術(shù)；1例因前房晶狀體皮質(zhì)殘留，難自行吸收，需行二次手術(shù)。眼底病眼底病1 1例例：因患者血糖血壓不穩(wěn)定，導(dǎo)致視網(wǎng)膜滲血需

11、行二次手術(shù)。創(chuàng)甲標(biāo)準(zhǔn)要求：創(chuàng)甲標(biāo)準(zhǔn)要求：4.5.7.54.5.7.5對(duì)住院時(shí)間超過對(duì)住院時(shí)間超過3030天的患者進(jìn)行天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。管理與評(píng)價(jià)?！綜 C】1.1.對(duì)住院時(shí)間超過對(duì)住院時(shí)間超過3030天的患者進(jìn)天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。2.2.科室將住院時(shí)間超過科室將住院時(shí)間超過3030天的患天的患者，作者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析有評(píng)價(jià)分析記錄。記錄?！綛】符合“C”，并:職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并根據(jù)對(duì)超過 30 天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。 1 1、對(duì)各種原因造成患者住院時(shí)間

12、超過、對(duì)各種原因造成患者住院時(shí)間超過3030天的由科主任負(fù)責(zé)，組織天的由科主任負(fù)責(zé)，組織全科進(jìn)行討論，分析患者病情和長時(shí)間住院的原因并做好討論記錄。全科進(jìn)行討論，分析患者病情和長時(shí)間住院的原因并做好討論記錄。2 2、對(duì)住院時(shí)間超過、對(duì)住院時(shí)間超過3030天的患者（包括轉(zhuǎn)科患者），由診治科室負(fù)天的患者（包括轉(zhuǎn)科患者），由診治科室負(fù)責(zé)，在第責(zé)，在第3030天當(dāng)天填寫特殊患者上報(bào)表，報(bào)告醫(yī)務(wù)科。天當(dāng)天填寫特殊患者上報(bào)表，報(bào)告醫(yī)務(wù)科。3 3、醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，定期會(huì)同相關(guān)職能科室、職能部門及、醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，定期會(huì)同相關(guān)職能科室、職能部門及科室進(jìn)行討論、評(píng)估?？剖疫M(jìn)行討論、評(píng)估。4 4、對(duì)住院時(shí)間超

13、過、對(duì)住院時(shí)間超過3030天的患者，醫(yī)院每季度通報(bào)一次，天的患者，醫(yī)院每季度通報(bào)一次，并納入績效考核。并納入績效考核。20152015年我院住院超過年我院住院超過3030天病人共天病人共3 3例例患者朱忠軍因復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離入院，患者意愿在院治療等患者朱忠軍因復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離入院，患者意愿在院治療等待擇期手術(shù)；待擇期手術(shù)；患者趙希賢因右眼前部缺血性視神經(jīng)病變，玻璃體渾濁，年齡相關(guān)患者趙希賢因右眼前部缺血性視神經(jīng)病變，玻璃體渾濁，年齡相關(guān)性白內(nèi)障等疾病入院，治療效果不佳，經(jīng)專家會(huì)診建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院性白內(nèi)障等疾病入院，治療效果不佳，經(jīng)專家會(huì)診建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診；就診；患者徐輝因雙眼玻璃體切除后、硅油

14、眼、玻璃體積血、糖尿病視網(wǎng)患者徐輝因雙眼玻璃體切除后、硅油眼、玻璃體積血、糖尿病視網(wǎng)膜病變、膜病變、2 2型糖尿病，給予藥物降眼壓、營養(yǎng)角膜治療。型糖尿病，給予藥物降眼壓、營養(yǎng)角膜治療。4.5.7.44.5.7.4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。有明確的要求?！綜 C】1.1.對(duì)各臨床科室出院患者平均住院對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。日有明確的要求。2.2.有縮短平均住院日的具體措施。有縮短平均住院日的具體措施。3.3.應(yīng)用應(yīng)用“臨床路徑臨床路徑”控制患者平均控制患者平均住院日。住院日?！綛】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均

15、住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施?！続】符合“B”，并平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。為加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理，合理利用醫(yī)療資源，為患者減輕負(fù)擔(dān)，為加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理，合理利用醫(yī)療資源，為患者減輕負(fù)擔(dān)，特制定本制度。特制定本制度。1 1、將平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、治愈好轉(zhuǎn)率、開展新技術(shù)、將平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、治愈好轉(zhuǎn)率、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目、藥品占業(yè)務(wù)收入的控制比例等指標(biāo)納入綜合目標(biāo)管理。新項(xiàng)目、藥品占業(yè)務(wù)收入的控制比例等指標(biāo)納入綜合目標(biāo)管理。 2 2、完善入院前檢查，認(rèn)真執(zhí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)制、完善入院前檢查，認(rèn)真執(zhí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)制度。度。 3 3、提高門診醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)層次，加強(qiáng)門

16、診力量，提高門、提高門診醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)層次，加強(qiáng)門診力量，提高門診診斷符合率。診診斷符合率。 4 4、強(qiáng)化院內(nèi)急會(huì)診制度的落實(shí)，使急診患者直接得到?？圃\治有、強(qiáng)化院內(nèi)急會(huì)診制度的落實(shí)，使急診患者直接得到專科診治有利于提高搶救效率和縮短住院時(shí)間。利于提高搶救效率和縮短住院時(shí)間。 5 5、加強(qiáng)住院流程各環(huán)節(jié)管理，確保各接點(diǎn)順暢有序，盡量避免、加強(qiáng)住院流程各環(huán)節(jié)管理，確保各接點(diǎn)順暢有序，盡量避免或減少因退藥及醫(yī)療費(fèi)用的操作等而拖延出院時(shí)間、延長住院或減少因退藥及醫(yī)療費(fèi)用的操作等而拖延出院時(shí)間、延長住院天數(shù)。天數(shù)。 6 6、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實(shí)核心制度，積極推行臨床路徑和、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，嚴(yán)

17、格落實(shí)核心制度，積極推行臨床路徑和單病種質(zhì)量控制，明確規(guī)定住院患者入院標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、確診時(shí)單病種質(zhì)量控制，明確規(guī)定住院患者入院標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、確診時(shí)間、治療方案、治愈標(biāo)準(zhǔn)和出院標(biāo)準(zhǔn)，以縮短患者術(shù)前和術(shù)后平均間、治療方案、治愈標(biāo)準(zhǔn)和出院標(biāo)準(zhǔn)，以縮短患者術(shù)前和術(shù)后平均住院日，降低住院費(fèi)用。對(duì)發(fā)生變異病例，要定期分析，查找原因住院日，降低住院費(fèi)用。對(duì)發(fā)生變異病例，要定期分析，查找原因采取有效改進(jìn)措施。采取有效改進(jìn)措施。 7 7、及時(shí)檢查與治療，醫(yī)技科室改進(jìn)排班模式，彈性上班，、及時(shí)檢查與治療，醫(yī)技科室改進(jìn)排班模式，彈性上班，增加檢查單元，及時(shí)報(bào)送檢查結(jié)果為臨床醫(yī)師診治贏得時(shí)間。增加檢查單元，及時(shí)報(bào)

18、送檢查結(jié)果為臨床醫(yī)師診治贏得時(shí)間。8 8、合理調(diào)配使用醫(yī)療、護(hù)理人員和手術(shù)間、手術(shù)設(shè)備等資源，優(yōu)化、合理調(diào)配使用醫(yī)療、護(hù)理人員和手術(shù)間、手術(shù)設(shè)備等資源，優(yōu)化操作和治療流程，原則上擇期手術(shù)的患者術(shù)前住院日一般不超過操作和治療流程，原則上擇期手術(shù)的患者術(shù)前住院日一般不超過 3 3 天，急癥手術(shù)確保隨時(shí)都能進(jìn)行，減少患者術(shù)前的等待時(shí)間。天，急癥手術(shù)確保隨時(shí)都能進(jìn)行，減少患者術(shù)前的等待時(shí)間。 9 9、加強(qiáng)慢性病患者和康復(fù)患者管理，加強(qiáng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的、加強(qiáng)慢性病患者和康復(fù)患者管理，加強(qiáng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作，對(duì)慢性患者或術(shù)后患者待情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)合作，對(duì)慢性患者或術(shù)后患者待情況穩(wěn)定

19、后轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。1010、加強(qiáng)圍手術(shù)期患者管理，積極推廣微創(chuàng)手術(shù)等醫(yī)療技術(shù)，、加強(qiáng)圍手術(shù)期患者管理，積極推廣微創(chuàng)手術(shù)等醫(yī)療技術(shù)，制定安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、用藥合理的醫(yī)療方案。制定安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、用藥合理的醫(yī)療方案。1111、加強(qiáng)院內(nèi)感染控制，防止和減少院內(nèi)感染的發(fā)生率。、加強(qiáng)院內(nèi)感染控制，防止和減少院內(nèi)感染的發(fā)生率。1212、對(duì)住院超過、對(duì)住院超過 30 30 天的患者及時(shí)分析、評(píng)價(jià)，減少長期住院患天的患者及時(shí)分析、評(píng)價(jià)，減少長期住院患者比例。者比例。平均住院日是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和綜合管理水平的重要指標(biāo)之一平均住院日是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量

20、和綜合管理水平的重要指標(biāo)之一, ,是反映醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和工作效率的重要指標(biāo)。同時(shí)縮短醫(yī)院是反映醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和工作效率的重要指標(biāo)。同時(shí)縮短醫(yī)院平均住院日也是今年等級(jí)醫(yī)院平均住院日也是今年等級(jí)醫(yī)院評(píng)評(píng)審的一項(xiàng)重要內(nèi)容。現(xiàn)結(jié)合我審的一項(xiàng)重要內(nèi)容?，F(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際情況，制定縮短平均住院日具體措施如下：院實(shí)際情況，制定縮短平均住院日具體措施如下：1.1.入院前能做的或能夠預(yù)約的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目全部在門診完成，入院前能做的或能夠預(yù)約的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目全部在門診完成，提高門診診斷的確診符合率。提高門診診斷的確診符合率。2.2.規(guī)范診療行為，積極開展臨床路徑診療模式。規(guī)范診療行為，積極開展臨床路徑診療模式。3.3.嚴(yán)

21、格無菌操作，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。嚴(yán)格無菌操作，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。4.4.在住院診療過程中，實(shí)施不同階段的病情評(píng)估制，落實(shí)三級(jí)在住院診療過程中，實(shí)施不同階段的病情評(píng)估制，落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，保證診療的及時(shí)性。醫(yī)師負(fù)責(zé)制，保證診療的及時(shí)性。5.5.提高科間會(huì)診質(zhì)量及效率，嚴(yán)禁出現(xiàn)推諉、推責(zé)和以大量輔提高科間會(huì)診質(zhì)量及效率，嚴(yán)禁出現(xiàn)推諉、推責(zé)和以大量輔助檢查代替會(huì)診意見的現(xiàn)象。助檢查代替會(huì)診意見的現(xiàn)象。6.6.提高床位有效使用率。出院前復(fù)查有計(jì)劃進(jìn)行，避免盲目性。提高床位有效使用率。出院前復(fù)查有計(jì)劃進(jìn)行，避免盲目性。 7. 7.醫(yī)院要進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)功能，提高信息處理

22、技術(shù)水平，在醫(yī)院要進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)功能，提高信息處理技術(shù)水平，在診療過程中盡量通過網(wǎng)絡(luò)傳遞信息，確保臨床工作更加科學(xué)、高效、診療過程中盡量通過網(wǎng)絡(luò)傳遞信息，確保臨床工作更加科學(xué)、高效、準(zhǔn)確。職能、后勤管理部門要進(jìn)一步優(yōu)化管理模式與工作流程，確準(zhǔn)確。職能、后勤管理部門要進(jìn)一步優(yōu)化管理模式與工作流程，確保保臨床日常診療工作高效運(yùn)轉(zhuǎn)，出現(xiàn)突發(fā)事件能反應(yīng)敏捷、處理臨床日常診療工作高效運(yùn)轉(zhuǎn)，出現(xiàn)突發(fā)事件能反應(yīng)敏捷、處理到位。到位。8.8.醫(yī)院制定相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度，組織學(xué)習(xí)考核，醫(yī)院制定相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度，組織學(xué)習(xí)考核，在工作中監(jiān)督管理落實(shí)，根據(jù)落實(shí)情況，實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制在工作中監(jiān)

23、督管理落實(shí)，根據(jù)落實(shí)情況，實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。度。9.9.開展日間手術(shù)及擇期手術(shù)預(yù)約管理等，可以通過醫(yī)療流程優(yōu)化、開展日間手術(shù)及擇期手術(shù)預(yù)約管理等，可以通過醫(yī)療流程優(yōu)化、合理配備人員及手術(shù)設(shè)備，充分發(fā)揮麻醉復(fù)蘇室的作用，延長手術(shù)合理配備人員及手術(shù)設(shè)備，充分發(fā)揮麻醉復(fù)蘇室的作用，延長手術(shù)室的開放時(shí)間，縮短連臺(tái)手術(shù)銜接時(shí)間和休息日開展擇期手室的開放時(shí)間，縮短連臺(tái)手術(shù)銜接時(shí)間和休息日開展擇期手術(shù)。術(shù)。10.10.護(hù)理人員要轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，提高主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，確保護(hù)理人員要轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，提高主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，確?！耙圆∪藶橐圆∪藶橹行闹行摹钡拇胧┞涞綄?shí)處。醫(yī)院要加強(qiáng)護(hù)士的措施落到實(shí)處。醫(yī)院要加強(qiáng)護(hù)士“三基三基

24、”培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)和培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)和技術(shù)水平，確保護(hù)理安全。加強(qiáng)病情觀察和健康教育，保證病人得到技術(shù)水平，確保護(hù)理安全。加強(qiáng)病情觀察和健康教育，保證病人得到高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，減少醫(yī)院感染和并發(fā)癥發(fā)生。高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，減少醫(yī)院感染和并發(fā)癥發(fā)生。11.11.充分挖掘醫(yī)技科室內(nèi)部的潛力，提高輔助診斷的時(shí)效性。醫(yī)技充分挖掘醫(yī)技科室內(nèi)部的潛力，提高輔助診斷的時(shí)效性。醫(yī)技科室要重視人員配備與人才培養(yǎng)，改善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，合理排班，科室要重視人員配備與人才培養(yǎng)，改善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，合理排班，確保臨床科室能夠及時(shí)預(yù)約、檢查和領(lǐng)取報(bào)告單。確保臨床科室能夠及時(shí)預(yù)約、檢查和領(lǐng)取報(bào)告單。12.12.執(zhí)行院間檢驗(yàn)檢

25、查互認(rèn)制度，減少不必要的重復(fù)檢查。執(zhí)行院間檢驗(yàn)檢查互認(rèn)制度，減少不必要的重復(fù)檢查。創(chuàng)甲標(biāo)準(zhǔn)要求：4.5.6.14.5.6.1醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。的制度與要求?！綜 C】1.1.有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。制度和要求。2.2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供用藥指導(dǎo)等服務(wù)，包括在院患者提供用藥指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。生活或工作中的注意事項(xiàng)等。3.3.建立與完善住院患者出院后的隨訪建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。與指導(dǎo)流程

26、，并落實(shí)。【B】符合“C”，并1.對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2.職能部門對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。 【A】符合“B”，并對(duì)隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。20152015年全年出院病人年全年出院病人45554555人次，隨訪人次，隨訪41184118人次，網(wǎng)絡(luò)部隨機(jī)抽人次，網(wǎng)絡(luò)部隨機(jī)抽查查800800人，人，771771人滿意，滿意率達(dá)人滿意，滿意率達(dá)96.4%96.4%。未完成回訪原因總結(jié)如下：未完成回訪原因總結(jié)如下：1.1.無法聯(lián)系患者：病人信息錄入不完整，導(dǎo)致無法聯(lián)系到患者本人無法聯(lián)系患者：病人信息錄入不完整，導(dǎo)致無法聯(lián)系到患者本人、家屬，

27、無法完成回訪工作；、家屬，無法完成回訪工作；2.2.患者拒絕回訪患者拒絕回訪, ,部分患者認(rèn)為疾病康復(fù)，無需回訪部分患者認(rèn)為疾病康復(fù)，無需回訪；3.3.臨床科室工作繁忙，僅僅針對(duì)重點(diǎn)患者有選擇性的進(jìn)行回訪；臨床科室工作繁忙，僅僅針對(duì)重點(diǎn)患者有選擇性的進(jìn)行回訪；4.4.未及時(shí)回訪：部分科室觀察周期較長或臨床醫(yī)師對(duì)回訪工作不夠重未及時(shí)回訪：部分科室觀察周期較長或臨床醫(yī)師對(duì)回訪工作不夠重視，未及時(shí)回訪。視，未及時(shí)回訪。出院病人反饋問題：1 1、費(fèi)用高費(fèi)用高:檢查、用藥超出了醫(yī)保目錄范圍，致費(fèi)用不報(bào)銷或報(bào)銷比例低。社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等保險(xiǎn)制度尚不夠完善，許多費(fèi)用及貴重藥品需要個(gè)人自費(fèi)。2 2、服務(wù)態(tài)度差服務(wù)態(tài)度差：主要是在旺季時(shí)期，工作量增加了，而護(hù)理人員相對(duì)不足，護(hù)士盡最大努力完成患者日常的治療、護(hù)理工作，而忽視了與患者之間的感情交流，甚至個(gè)別護(hù)理人員對(duì)患者態(tài)度冷漠、說話生硬。3、診療效果不滿意：診療效果不滿意：晚期白內(nèi)障手術(shù)需消耗能量大，術(shù)中時(shí)間較長，導(dǎo)致角膜水腫，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較慢?；颊叩难鄣滓暽窠?jīng)功能不一樣，術(shù)后效果自然也不一樣。原因：原因：1 1、臨床科室工作任務(wù)重，出院病人回訪、臨床科室