貧困生認(rèn)定表格

1、高等學(xué)校學(xué)生及家庭情況調(diào)查表學(xué)校： 院（系）： 專(zhuān)業(yè)： 年級(jí)： 學(xué)生本人基本情況姓 名性 別出生年月民 族身份證號(hào) 碼政治面貌入學(xué)前戶(hù) 口城鎮(zhèn) 農(nóng)村家庭人口 數(shù)畢業(yè)學(xué)校個(gè) 人特 長(zhǎng)孤 殘是否單 親是否烈士子女是否家庭通訊信息詳細(xì)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話(huà) （區(qū)號(hào)）家庭成員情況姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭人均年收入 （元）。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況 。家庭遭受自然災(zāi)害情況： 。家庭遭受突發(fā)意外事件： 。家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況： 。家庭成員失業(yè)情況： 。家庭欠債情況： 。其他情況： 。簽章學(xué)生本人學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人學(xué)生家庭所在村或街

2、道民政部門(mén)經(jīng)辦人簽字：?jiǎn)挝幻Q(chēng)：（加蓋公章） 年 月 日學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或區(qū)民政部門(mén)經(jīng)辦人簽字：?jiǎn)挝幻Q(chēng)：（加蓋公章） 年 月 日學(xué)生家庭所在市（縣）民政部門(mén)經(jīng)辦人簽字：?jiǎn)挝幻Q(chēng)：（加蓋公章） 年 月 日民政部門(mén)信息詳細(xì)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話(huà) （區(qū)號(hào)）附件2：高等學(xué)校家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表學(xué)校： 學(xué)生本人基本情況姓 名性 別出生年月民 族身份證號(hào)碼政治面貌家庭人均年 收 入元學(xué)院（系）專(zhuān) 業(yè)年 級(jí)班在校聯(lián)系電話(huà)學(xué)生陳述申請(qǐng)認(rèn)定理由 學(xué)生簽字： 年 月 日注：可另附詳細(xì)情況說(shuō)明。民主評(píng)議推薦檔次A.家庭經(jīng)濟(jì)困難 班級(jí)評(píng)議小組成員簽名 年 月 日B.家庭經(jīng)濟(jì)特別困難 C特殊原因困難 D.家庭經(jīng)濟(jì)不困難認(rèn)定決定院（系）意 見(jiàn)經(jīng)班級(jí)評(píng)議小組推薦、本院（系）認(rèn)真審核后， 同意評(píng)議小組意見(jiàn)。 不同意評(píng)議小組意見(jiàn)。調(diào)整為 。工作組組長(zhǎng)簽字：（加蓋部門(mén)公章） 年 月 日學(xué)校學(xué)生資助管理機(jī)構(gòu)意見(jiàn)經(jīng)學(xué)生所在院（系）提請(qǐng)，本機(jī)構(gòu)認(rèn)真核實(shí)， 同意工作組和評(píng)議小組意見(jiàn)。 不同意